Trouble panique

Psy
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 64


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Sommaire

1) Généralité

Déf : le trouble panique (TP) est un trouble anxieux caractérisé par la répétition des attaques de panique (AP) et par la peur de leur survenue. On distingue les formes avec et sans agoraphobie.

Physiopathologie : le TP est d’origine multifactorielle avec des facteurs génétiques, neurobiologiques et environnementaux. Les mécanismes cognitifs impliquent des interprétations erronées des sensations internes (« phobie intéroceptive ») avec interprétation catastrophiste de sensations physiologiques, qui renforcerait l’anxiété et les signes physiques, générant d’autres mauvaises interprétations (cercle vicieux).

Epidémiologie :
– Prévalence vie entière de 1-3 %
– Prédominance féminine
– Début à tout âge, le plus souvent vers 20-30 ans

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Répétition d’attaques de panique, avec anxiété anticipatoire
Absence d’effets d’une substance ou d’une autre pathologie

A ) Clinique

On retrouve 2 symptômes :
– Répétition d’attaque de panique, initialement spontanées et imprévisible
Anxiété anticipatoire : anticipation permanente de la survenue d’une AP (« peur d’avoir peur »). Elle amène à des modifications du comportement et à des complications sociales. Au maximum, un conditionnement interne se met en place, et tous les symptômes d’une possible AP débutante (palpitation, vertige…) peuvent déclencher une crise complète.

  •  Critères DSM-5 d’un trouble panique

A. Attaques de panique récurrentes et inattendues.

B. Au moins une des attaques a été suivie par une période ≥ 1 mois de l’un ou des deux symptômes suivants :
– Crainte persistante ou inquiétude d’autres attaques de panique ou de leurs conséquences (perdre le contrôle, avoir une crise cardiaque, « devenir fou »)
– Changement de comportement significatif et inadapté en relation avec les attaques (comportements en lien avec l’évitement du déclenchement d’une attaque de panique : exercices ou situations non familières)

C. La perturbation n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance ou d’une autre affection médicale (hyperthyroïdie, affection cardiopulmonaire…)

D. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental 

B ) Paraclinique

Le diagnostic de TP est clinique.

C ) Diagnostic différentiel

Pathologies non-psychiatriques
– Cardiovasculaires : SCA, HTA, troubles du rythme…
– Respiratoires : asthme…
– Neurologiques : épilepsie, SEP, crise migraineuse, AIT…
– ORL : pathologies de l’oreille interne
– Endocriniennes : hypoglycémie, diabète, dysthyroïdie, phéochromocytome, hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, hypoparathyroïdie…

Prise de substance psychoactive
– Amphétamines, cocaïne, hallucinogènes, cannabis…
– Syndrome de sevrage (alcool, BZD, opiacés…)

Pathologies psychiatriques : autres troubles anxieux +++
– Stress post-traumatique, phobie sociale, phobie spécifique
– Hypochondrie (mais composante hypochondriaque fréquente dans le TP)
– Trouble dépressif caractérisé (peut être un différentiel, ou se surajouter à un TP constitué)

3) Evolution 1

A) Histoire naturelle

Les AP sont initialement spontanées et imprévisibles. Secondairement, elles sont de moins en moins spontanées, moins fréquentes et liées à une anxiété anticipatoire ± associées à des complications plus durables.
Le TP est souvent chronique, avec amélioration spontanée possible après plusieurs années.

Facteurs pronostics :
– durée d’évolution du trouble
– comorbidité psy associée
– importance du retentissement sur la vie du patient

B) Complications

Agoraphobie ++ : crainte de l’ensemble des situations où le sujet ne pourrait pas facilement s’échapper / être secouru en cas d’AP (espaces découverts, magasins, files d’attente, foules, lieux publics, endroits clos…)
Episode dépressif caractérisé (60-70%)
Trouble addictif (20-40%)
Répercussions socio-professionnelles : besoin d’être accompagné, limitation des déplacements, isolement social

4) PEC 1

A ) Bilan

Recherche de comordibités
– Autres troubles anxieux : phobie sociale, trouble anxieux généralisé
– Troubles de la personnalité anxieux : personnalité dépendante et évitante
– Troubles addictifs
– Episode dépressif caractérisé

Evaluation du risque suicidaire ++

B ) Traitement

Traitement ambulatoire sauf manifestations anxieuses envahissantes ou risque suicidaire important

  •  Mesures générales

Education thérapeutique
– Arrêt des excitants : café, tabac, alcool…
– Equilibre alimentaire, activité physique, règles de sommeil
– Techniques de relaxation
– Information sur les risques liés aux anxiolytiques

Psychothérapie : TCC +++ (exposition et désensibilisation aux sensations des AP, relaxation), parfois thérapie psychanalytique ou familiale selon la demande du patient et les facteurs psychologiques associés.

PEC des comorbidités et complications

  •  Traitement pharmacologique

Traitement de fond

Indication : formes sévères avec AP fréquente et retentissement important, indépendamment de l’existence ou non d’un trouble dépressif caractérisé.
Molécule : ISRS en 1ère intention, Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) en 2e intention
Posologie : idem trouble dépressif caractérisé, avec faible dose initiale. Durée 6-12mois

> Traitement ponctuel

Indication : manifestations anxieuses intenses et invalidantes et/ou en attendant l’efficacité du traitement de fond
Molécules : BZD ou hydroxyzine
Posologie : utilisation ponctuelle, maximum 12 semaines

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