Trouble stress post-traumatique

Psy
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 64


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Sommaire

1) Généralité 1

Déf : l’état de stress post-traumatique ou trouble stress post-traumatique (TSPT) est un trouble anxieux de la famille des syndromes de réponse au stress, suite à un évènement traumatisant.

Physiopathologie : chaque individu présente un niveau de vulnérabilité ou de résilience au TPST différent, selon des facteurs génétiques (encodage mnésique) et environnementaux (nature et durée de l’événement traumatique, histoire personnelle). Les mécanismes cognitifs impliquent un embrasement émotionnel dans le syndrome de répétition, les souvenirs sont vécus sous la forme de reviviscences chargées des émotions initiales.

Epidémiologie :
– Prévalence vie entière de 5-10 %
– Prédominance féminine (sex-ratio 2:1)

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Exposition directe ou indirecte à un événement traumatique
Carré symptomatique
Evolution sur ≥ 1 mois
Retentissement socio-professionnel

A ) Clinique

  • Terrain

Exposition à un évènement traumatisant +++ : On considère qu’un événement est traumatique si le sujet (victime) ou d’autres personnes (témoin direct, famille / proche) ont été menacées ou victimes de blessures graves, de violences sexuelles ou de mort. L’exposition par l’intermédiaire de médias électroniques, télévision, film ou autres images ne peut constituer un événement traumatique objectif.

FdR de développer un TSPT après exposition à un évènement traumatisant :
– type d’évènement : viol, guerre, détention militaire, attaque terroriste…
– caractéristique de l’évènement : sévérité, durée, proximité de l’exposition
– Terrain : ATCD psychiatriques ou d’autres évènements traumatiques, niveau socio-économique bas

  • Description clinique : carré symptomatique :

On retrouve suite à l’évènement traumatisant, pendant au moins 1 mois, avec retentissement socio-professionnel, la présence de ces 4 symptômes :

> Syndrome de répétition : L’expérience traumatique est vécue à nouveau sous forme de reviviscences, de manière vive, envahissante, pénible, répétitive, générant une détresse émotionnelle. Elles peuvent prendre la forme de cauchemars traumatiques ou de réactions dissociatives (« flash-backs »)

> Syndrome d’évitement : pouvant concerner des personnes, lieux, situations ; générateur de conséquences fonctionnelles importantes

> Hyperactivité neurovégétative
Altérations du sommeil ++ (difficulté d’endormissement, sommeil interrompu au moindre bruit, cauchemars)
Irritabilité, voire accès de colère
Hypervigilance (sursaut au moindre bruit…)
Comportements auto-destructeurs, risque suicidaire

> Altérations négatives des cognitions et de l’humeur
Distorsions cognitives : ruminations concernant le sujet lui-même et/ou les autres, dans un état émotionnel quasi-permanent (peur, colère, honte, culpabilité)
Modifications de l’humeur : diminution des intérêts, détachement, incapacité à éprouver des émotions positives

  • Formes cliniques particulières

Formes dissociatives : déréalisation et/ou dépersonnalisation persistantes ou récurrentes

Formes à expression retardée : critères diagnostiques réunis ≥ 6 mois après l’événement (aggravation ou réactivation d’une forme subsyndromique)

Formes pédiatriques : les reviviscences peuvent prendre la forme de jeux répétitifs, de dessins ou de rêves effrayants

B ) Paraclinique

Le diagnostic de TSPT est clinique.

C ) Diagnostic différentiel

Trouble stress aigu (TSA) : symptomatologie similaire au TSPT dans les jours suivant le traumatisme, et ne persistant pas plus d’un mois. Les formes les plus sévères associent mutisme, errance, dépersonnalisation / déréalisation voire amnésie de l’événement, elles seraient plus à risque d’évolution en TSPT.

Troubles de l’adaptation : absence de syndrome de répétition et d’évitement

Trouble obsessionnel compulsif (TOC) : non en lien avec un événement traumatique

Trouble dépressif caractérisé (peut être un différentiel difficile à cause des modifications de l’humeur, ou une complication surajoutée)

3) Evolution 1

A) Histoire naturelle

Histoire naturelle : variable
– Guérison complète en 3 mois (50%)
– Formes chroniques durant ≥ 12 mois
– Alternance amélioration-aggravation

Facteurs de mauvais pronostic : soutien social absent / de faible qualité, ATCD personnels et familiaux de troubles psychiatriques, ATCD d’événements traumatiques (enfance ++), parcours de reconnaissance et procédures judiciaires défavorables

B) Complications

Risque suicidaire, désinsertion socio-professionnelle, épisode dépressif caractérisé

4) PEC 1

A ) Bilan

Recherche de comordibités
– Troubles addictifs
– Episode dépressif caractérisé
– Autres troubles anxieux : trouble panique, trouble phobique, TOC

Evaluation du risque suicidaire ++

B ) Traitement

L’hospitalisation peut être indiquée en cas de symptômes sévères, de risque suicidaire, ou de troubles addictifs associés.

  • Mesures initiales après un événement traumatique

Interventions précoces : identification des personnes vulnérables, réduction de la charge émotionnelle (techniques de « defusing » ou déchocage psychologique), débriefing psychologique à partir de 72h (dépistage des TSA et symptômes dissociatifs). Pas d’efficacité démontrée à ce jour.

En cas de catastrophe, ces interventions sont souvent réalisées par une cellule d’urgence médico-psychiatrique (CUMP)

Dimension sociale et juridique : importance du certificat médical initial, proposer des prélèvements en cas d’agression sexuelle, même si le sujet ne souhaite pas initier de procédure judiciaire à ce moment

  • Traitement non-pharmacologique du TSPT

Psychothérapies : traitements de 1ère ligne
– TCC centrées sur le traumatisme, efficaces si elles sont débutées précocement
– Thérapie d’exposition prolongée (TEP) : technique de désensibilisation
– Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) : vise à débarrasser le souvenir de sa charge émotionnelle négative initiale

Education thérapeutique
– Arrêt des excitants : café, tabac, alcool…
– Equilibre alimentaire, activité physique, règles de sommeil
– Techniques de relaxation
– Information sur les risques liés aux anxiolytiques

Groupes de paires / associations / aide sociale et juridique

  • ± Traitement pharmacologique du TSPT

Les ISRS ne sont pas un traitement de 1ère intention, mais peuvent être utilisés en cas de symptômes sévères ou chroniques, ou pour les sujets ne souhaitant pas suivre une psychothérapie

L’usage des BZD est à éviter dans les suites d’un événement traumatique, quel que soit le stade. On préfèrera d’autres classes d’anxiolytiques pour traiter d’éventuels symptômes (antipsychotiques sédatifs, hydroxyzine)

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Une réflexion au sujet de « Trouble stress post-traumatique »

  1. Le terme « état de stress post-traumatique » est l’ancien nom utilisé en France. Il est remplacé dans le ref. par le terme de la classification internationale (TSPT)

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