Troubles du comportement chez l’adolescent

Psychiatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 66


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Sommaire

1) Généralité 1A

Déf : les troubles du comportement incluent 3 grands syndromes* :
– Le TDAH = Trouble Déficit de l’Attention avec ou sans Hyperactivité
– Le TOP = Trouble Opposition avec Provocations
– Le TC = Trouble des Conduites

* La CIM-10 regroupe ces 3 entités avec d’autres sous le nom de « troubles du comportement et troubles émotionnels apparaissant durant l’enfance et l’adolescence ». Le DSM-5 classe les TOP et TC avec d’autres sous le nom de « Troubles de l’impulsion et des conduites », et le TDAH parmi les troubles neurodéveloppementaux.

Facteurs de risque: l’étiologie est multifactorielle.

FdR génétiques : polymorphismes sans effets de gènes majeurs. Le TDAH a une aggrégation familiale (25 % chez les apparentés du 1er degré) et une héritabilité (60-75 %) élevées.

FdR environnementaux
– Communs : prématurité, poids de naissance < 2,5kg, exposition au tabac ou à l’alcool pendant la grossesse, évènements de vie négatifs dans la petite enfance
– Associé aux TOP et TC : environnement éducatif particulier (inconsistant et ambivalent, ou trop rigoureux et rigide)
– Associés au TC : psychopathologie parentale (abus de substance, personnalité antisociale), environnement social (rejet des autres, fréquentations…)

FdR individuels
– Associé au TOP : tempérament très réactif, intolérant à la frustration
– Associé au TC : tempérament difficile (peu contrôlable, impatient, réactions émotionnelles fortes…)

Epidémiologie
– TDAH : prévalence = 5 % ; sex-ratio masculin 3:1
– TOP : prévalence = 3 % ; sex-ratio masculin 3:2
– TP : prévalence = 1,5 % ; sex-ratio masculin 3 à 4:1

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Troubles durant > 6 mois, ayant débuté dans l’enfance
Retentissement dans ≥ 2 domaines (familial, scolaire, activités extra-scolaires, amical)
TDAH : sd d’inattention + sd d’hyperactivité et impulsivité
TOP : sd d’opposition-provocation constaté hors des relations dans la fratrie
TP : sd de conduites antisociales

A ) Clinique

  • Caractéristiques communes des troubles

Anamnèse : Les troubles sont caractérisés par
– une sémiologie caractérisée en syndrome clinique
– débutant dans l’enfance
– de durée > 6 mois
– avec retentissement dans au moins 2 domaines parmi : familial, scolaire, activités extra-scolaires, amical.

Les tests psychométriques (tests d’attention, de QI), les bilans de personnalité et les questionnaires (ex : échelle de Conners) fournissent des arguments supplémentaires mais ne sont pas indispensables au diagnostic positif.

  • Sémiologie des troubles du comportement

> Syndrome d’hyperactivité

Activité excessive, désordonnée, peu productive ni efficace, ne correspondant pas à ce qui est normalement attendu pour l’âge, ni à ce qui est demandé la plupart du temps.
L’instabilité motrice et l’hyperactivité rentrent dans ce cadre. Elles sont constatées dans quasiment tous les domaines de la vie.

> Syndrome d’impulsivité

Le sujet fait ou dit quelque chose de manière impérieuse, sans pouvoir différer, sans anticiper les conséquences positives ou négatives. L’impulsivité se manifeste par de la précipitation, une incapacité à attendre son tour, des prises de risque.

> Syndrome d’inattention

Difficulté à se concentrer et maintenir sa concentration s’exprimant par
– Une distractibilité
– Des difficultés dans les fonctions exécutives (problèmes d’organisation)
– Une procrastination, un manque de motivation pour les activités demandant un effort cognitif durable
– Des oublis ou des pertes
– Des difficultés à comprendre les règles et consignes
– Une lenteur d’exécution

> Syndrome d’opposition-provocation

Association intense, persistante et répétitive :
– De comportements d’opposition, provocation, défiance vis-à-vis de l’autorité
– De comportements vindicatifs et d’hostilité
– D’irritabilité, susceptibilité et accès de colère

> Syndrome de conduites antisociales

Association intense, persistante et répétitive de conduites de non-respect des normes (pouvant avoir des conséquences légales) et d’émotions prosociales limitées (absence de remords, manque d’empathie, désintérêt pour la performance, superficialité des affects).
L’anamnèse peut rapporter des agressions, destructions de bien ou vols, des violations des règles établies.

  • Formes cliniques

> TDAH : Le trouble débute avant la puberté et associe 2 syndromes : le syndrome d’inattention et les syndromes d’hyperactivité et/ou d’impulsivité.

On distingue 3 formes cliniques de TDAH
– Présentation hyperactive / impulsive prédominante (surtout période pré-scolaire)
– Présentation inattentive prédominance (surtout chez la fille)
– Présentation combinée (comorbidités : TOP 80 %, TC 25%)

> TOP : associe un comportement défiant + humeur irritable + caractère vindicatif (=syndrome d’opposition-provocation), constaté en dehors de la fratrie

> TP : syndrome de conduites antisociales

B ) Paraclinique

Le diagnostic de troubles du comportement est clinique. Les examens complémentaires recherchent des comorbidités et/ou des diagnostics différentiels (cf. ci-dessous)

C ) Diagnostic différentiel

De nombreux troubles peuvent être à l’origine de symptôme de trouble du comportement :
Pédopsychiatriques 
: troubles anxieux, épisode dépressif caractérisé, trouble bipolaire en phase maniaque
Iatrogènes : traitement par corticoïdes…
Neurologiques : certains types d’épilepsie
Endocriniennes : maladies métaboliques, hyperthyroïdie, diabète décompensé
ORL : surdité, SAOS par hypertrophie des amygdales
Génétique : syndrome du X fragile, de Turner…

=> Bilan à la recherche de diagnostics différentiels (si point d’appel)
– Bilan attentionnel
– EEG
– IRM cérébrale
– Bilan ORL avec audiométrie
– Polysomnographie
– Bilan ophtalmologique
– Biologie, glycémie capillaire
– Génétique : caryotype, CGH array

 

3) Evolution 1A

A ) Histoire naturelle

TDAH : les premiers signes sont souvent visibles dès l’âge de marche mais sont peu stables avant 4 ans. Le syndrome d’inattention devient plus visible en école primaire. L’hyperactivité motrice tend à s’atténuer ou se modifier avec l’âge, mais les syndromes d’impulsivité et d’inattention restent plus problématiques. Chez 2/3 des patients, le trouble persiste à l’age adulte

TOP : début généralement dans l’enfance. La symptomatologie diminue voire disparaît avec l’âge chez la plupart des patients, mais le TOP peut précéder un TP.

TP : révélation entre la moyenne enfance et le milieu de l’adolescence, avant l’âge de 16 ans. Un début précoce avant 10 ans ou la comorbidité avec un autre trouble du comportement (TDAH ou TOP) sont des facteurs de mauvais pronostic.

B ) Complications

Sociales : interactions familiales négatives, difficultés d’intégration sociale, harcèlement, maltraitance

Scolaires et professionnelles : difficultés dans les apprentissages, déscolarisation, chômage, marginalisation, délinquance…

Médicale non-psychiatriques : comportements à risque (trauma…)

Psychiatriques : troubles anxieux, de l’humeur, addictifs, du sommeil

 

4) PEC 1A

A ) Bilan

Comorbidités : 80 % des enfants souffrant de TDAH ont des comorbidités
– Autres troubles neurodéveloppementaux (50-80% des TDAH)
– Autres troubles du comportement : TDAH / TOP / TP
– Troubles anxieux (33 % des TDAH), de l’humeur, TOC
– Tics, syndrome Gilles de la Tourette
– Troubles du sommeil
– Troubles addictifs

=> Recherche de comorbidités : psychométrie (QI), bilan orthophonique et psychomoteur

B ) Traitement

  • PEC non-pharmacologique

> Education thérapeutique +++ (systématique)

Conseils éducatifs
– Limiter l’exposition aux écrans
– Limiter voire supprimer les jeux vidéo violents
– RHD (sommeil, alimentation…)
– TDAH : conseils anti-distraction et fatigue cognitive (placer l’enfant proche du tableau, fractionner les temps d’exercice…)
– TOP et TC : vigilance quant à l’intégration sociale

Interventions psychothérapeutiques
– TCC de groupe pour les parents (programmes d’entraînement)
– TCC individuelle pour l’enfant
– ± thérapie familiale systémique si besoin

Remédiation cognitive individuelle ou en groupe

Rééducation (orthophonie, psychomotricité) si trouble des apprentissages spécifiques associé

> Aides socio-éducatives

AEA (aide éducative et administrative) : venue au domicile d’un travailleur social sur demande des parents

AEMO (aide éducative en milieu ouvert) : mis en place par le juge des enfants après rédaction d’une IP (information préoccupante, à réaliser si suspicion de maltraitance physique ou psychologique)

AEEH (allocation enfant handicapé) : allouées par le conseil général sur acceptation du dossier MDPH

Placement en foyer ou famille d’accueil thérapeutique si l’environnement familial est néfaste

> Structures de soins et parcours scolaire

Les PAP (projet d’accompagnement personnalisé, aménagements scolaires simples) et PAI (projet d’accueil individualisé, si traitement pharmacologique sur le temps scolaire) sont validés par le médecin scolaire. Le PPRE (programme personnalisé de réussite éducative) est mis en place par l’équipe pédagogique.

Le PPS (projet personnalisé de scolarisation), nécessaire pour obtenir une aide humaine, un ordinateur) ou l’orientation en ITEP (institut thérapeutique éducatif et pédagogique, si la scolarité en milieu ordinaire n’est plus possible) nécessitent une notification de la MDPH (maison départementale des personnes handicapées)

  • PEC pharmacologique (symptomatique)

> Pour tous les troubles du comportement

Traitement prescrits en 2e intention, couplés à une PEC psychothérapeutique, ou en 1ère intention dans le cadre de l’urgence et de crise clastique.
– Risperdone (dès 5 ans) : AMM pour le traitement à court terme de l’agressivité persistante des enfants et adolescents ayant un fonctionnement intellectuel inférieur à la moyenne
– Cyamémazine (dès 3 ans en gouttes, 6 ans en comprimés)

> Pour le TDAH

Le méthylphénidate (psychostimulant dérivé des amphétamines) est efficace chez environ 70 % des patients, il est utilisé en 2nde intention. Il existe des formes à libération immédiate ou prolongée.

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