Troubles phobiques

Psy
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 64


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Sommaire

1) Généralité 1

Déf : une phobie se caractérise par une peur très intense, souvent incontrôlable, déclenchée par la confrontation à un objet ou une situation bien définie. On distingue :
– Les phobies spécifiques (ou phobie simple). Les plus fréquentes ont pour objet : animaux (zoophobie), éléments naturels (orage, hauteur, eau…), vue du sang et procédures médicales, phobie scolaire chez l’enfant…
– La phobie sociale : crainte d’agir de façon embarrassante ou humiliante sous le regard et le jugement d’autrui.

Physiopathologie : les troubles phobiques sont d’origine multifactorielle avec des facteurs psychologiques (faible estime de soi, perfectionnisme dans la phobie sociale) génétiques, neurobiologiques et environnementaux (traumatismes, maltraitances dans l’enfance, imitation de modèle ou intégration de messages d’alerte parentaux par exemple)

Epidémiologie :
– prévalence vie entière de 10-12 % pour les phobies spécifiques, 5 % pour la phobie sociale.
– Les phobies sont particulièrement fréquentes chez l’enfant où elles s’inscrivent le plus souvent dans un développement normal, tant qu’elles ne sont pas trop intenses, persistantes ou envahissantes

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Peur et anxiété significative et disproportionnée durant ≥ 6 mois
Survenant à chaque exposition d’une situation bien définie
Souffrance significative / retentissement socio-professionnelle
Absence d’effets d’une substance ou d’une autre pathologie

A ) Clinique

Symptômes retrouvés :
anxiété paroxystique réactionnelle à l’exposition à l’objet ou la situation phobogène, +/- sidération ou attaque de panique
– conduite d’évitement et d’anticipation anxieuse avec Hypervigilance

  • Critères DSM-5

Phobie spécifique (DSM-5)

A. Peur ou anxiété intenses à propos d’un objet ou d’une situation spécifique (par exemple, prendre l’avion, hauteurs, animaux, avoir une injection, voir du sang)

B. L’objet ou la situation phobogène provoque presque toujours une peur ou une anxiété immédiate.

C. L’objet ou la situation phobogène est activement évité(e) ou vécu(e) avec une peur ou une anxiété intense.

D. La peur ou l’anxiété est disproportionnée par rapport au danger réel engendré par l’objet ou la situation spécifique et par rapport au contexte socioculturel.

E. La peur, l’anxiété ou l’évitement sont persistants, habituellement d’une durée de 6 mois ou plus.

F. La peur, l’anxiété ou l’évitement causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

G. Le trouble n’est pas mieux expliqué par les symptômes d’un autre trouble mental

Phobie sociale (ou « Anxiété sociale » dans le DSM-5)

A. Peur ou anxiété intenses d’une ou plusieurs situations sociales durant lesquelles le sujet est exposé à l’éventuelle observation attentive d’autrui. Des exemples de situations incluent des interactions sociales (par exemple avoir une conversation, rencontrer des personnes non familières), être observé (par exemple en train de manger ou boire) et des situations de performance (par exemple faire un discours).

B. La personne craint d’agir ou de montrer des symptômes d’anxiété d’une façon qui sera jugée négativement (par exemple humiliante ou embarrassante, conduisant à un rejet par les autres ou à les offenser).

C. Les situations sociales provoquent presque toujours une peur ou une anxiété.

D. Les situations sociales sont évitées ou subies avec une peur ou une anxiété intenses.

E. La peur ou l’anxiété sont disproportionnées par rapport à la menace réelle posée par la situation sociale et compte tenu du contexte socioculturel.

F. La peur, l’anxiété ou l’évitement sont persistants, durant habituellement 6 mois ou plus.

G. La peur, l’anxiété ou l’évitement entraînent une détresse ou une altération cliniquement significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

H. La peur, l’anxiété ou l’évitement ne sont pas imputables aux effets physiologiques d’une substance (par exemple substance donnant lieu à abus, médicament) ni à une autre affection médicale.

I. La peur, l’anxiété ou l’évitement ne sont pas mieux expliqués par les symptômes d’un autre trouble mental tel qu’un trouble panique, une obsession, d’une dysmorphie corporelle, un trouble du spectre de l’autisme.

J. Si une autre affection médicale (par exemple maladie de Parkinson, obésité, défigurement secondaire à une brûlure ou une blessure) est présente, la peur, l’anxiété ou l’évitement sont clairement non liés à cette affection ou excessifs. 

B ) Paraclinique

Le diagnostic de trouble phobique est clinique.

C ) Diagnostic différentiel

Pathologies non-psychiatriques

Prise de substance psychoactive
– Amphétamines, cocaïne, hallucinogènes, cannabis…
– Syndrome de sevrage (alcool, BZD, opiacés…)

Pathologies psychiatriques : autres troubles anxieux +++
– Agoraphobie
– Stress post-traumatique
– Trouble anxieux généralisé
– Trouble panique
– Trouble obsessionnel compulsif
– Trouble envahissant du développement, trouble de la personnalité schizoïde, voire schizophrénie à évoquer devant une phobie sociale (conduite d’évitement par désintérêt plus que crainte du jugement)

Remarques : 2 symptômes « phobiques » ne faisant pas partie des troubles phobiques sont retrouvés dans d’autres troubles psychiatriques
Nosophobie : peur de contracter une maladie (TOC, schizophrénie, trouble délirant persistant)
Phobies d’impulsion : crainte de réaliser un acte immoral / dangereux / agressif impulsivement et sans le vouloir. L’acte redouté n’est jamais commis s’il n’est pas désiré par le patient (TOC ++, dépression du post-partum)

3) Evolution 1

Phobies spécifiques : apparaissent chez l’enfant ou l’adolescent et tendent à s’atténuer ou disparaître au début de l’âge adulte. Si elles persistent à l’âge adulte, le taux de rémission spontanée ne dépasse pas 20 %

Phobie sociale : apparaît généralement entre 10 et 20 ans, à la suite d’une expérience stressante ou humiliante. Evolution chronique avec possibilité d’atténuation, le risque principal est constitué par le retentissement socio-professionnel.

4) PEC 1

A ) Bilan

Recherche de comorbidités
– Corrélation trouble panique-agoraphobie +++, mais peuvent exister indépendamment
– Troubles addictifs
– Troubles dépressif caractérisé

Evaluation du risque suicidaire ++

B ) Traitement

  • Mesures générales

Psychothérapie
– TCC (exposition graduée ou désensibilisation, restructuration cognitive) +++
– Les TCC de groupe sont les plus efficaces dans les phobies sociales

PEC des comorbidités et complications

  • Traitement pharmacologique

Traitement de fond
Indication : phobie sociale sévère
Molécule : ISRS en 1ère intention, Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) en 2e intention
Posologie : idem trouble dépressif caractérisé, sur plusieurs mois.

Remarque : il n’existe aucune traitement de fond pour les phobies spécifiques. L’utilisation d’anxiolytique ne modifie pas l’évolution au long cours et entraine un risque de dépendance.

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