Tumeur de l’ovaire

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OncologieGynéco
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Item ECNi 303


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Sommaire

1) Généralité 1A

Déf : processus prolifératif bénin ou malin, primitif ou secondaire, d’aspect kystique, solide ou végétant, dont la croissance n’est pas directement liée à un dysfonctionnement hormonal.

Cette définition exclut les kystes fonctionnels de l’ovaire 1A, 1C et le lutéome de grossesse 1A. Les kystes d’endométriose ne s’intègrent pas non plus dans la classification qui suit. 1C

Epidémio
– Incidence vie entière des tumeurs ovariennes : 5-10 %, la plupart du temps bénignes
– Incidence des cancers de l’ovaire (Fr) : > 4000 / an, 8 / 100.000 femmes / an
– 8e cancer de la femme, 2e localisation gynécologique, 5e en terme de mortalité
– Les tumeurs malignes sont plus fréquentes avec l’âge (pic à 75 ans), elles surviennent dans un contexte de prédisposition génétique dans 10 % des cas

Type anapath 1C (OMS, 2003)

Origine Cellule épithéliale Cellule germinale (ovocyte) Stroma et cordons sexuels Métastases
Sous-types* Séreuse
Mucineuse
Endométrioïde
Cellules claires
Cellules transitionnelles
Tératome mature (95%) / immature
Dysgerminome
Tumeur du sinus endodermique
Choriocarcinome
Fibrome / fibrothécome
Tumeurs thécales ou de la granulosa
Tumeurs à cellules de Leydig / de Sertoli
Adénocarcinome mucineux bilatéral (primitif : côlon, appendice, estomac, sein)
Age habituel > 20 ans 0-20 ans Tout âge
Fréquence parmi les tumeurs de l’ovaire 65-70 % 15-20 % 5-10 % 5 %
Fréquence parmi les cancers de l’ovaire 90 % 3-5 % 2-3 % 5 %

* Voir le référentiel de gynécologie pour une liste plus détaillée

Physiopathologie 1A : plusieurs théories co-existent concernant les cancers primitifs de l’ovaire. La théorie de la cicatrisation postule que les traumatismes répétés de l’ovulation sur l’épithélium entraînent une prolifération puis une transformation néoplasique. Une théorie plus récente est en faveur d’une origine tubaire (STIC). L’extension dans la cavité péritonéale est très rapide dès qu’il existe une rupture capsulaire.

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Masse latéro-urétine douloureuse ± signes péritonéaux ou compressifs (suspect!) Echo +++ : arguments bénignité / malignité
Biologie : CA125 +++, ACE, CA19-9 (± αFP et β-hCG pour les tumeurs germinales, autres pour certaines tumeurs hormono-sécrétantes)
Histologie pour le diagnostic de certitude

A ) Clinique

Facteurs de risque de cancer de l’ovaire
– Mutation BRCA1 ou 2 : age < 70 ans, ATCD familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire
– Syndrome de Lynch (plus rarement)
– Augmentation du nombre de cycles : nullipare, règles précoces, ménopause tardive, âge, tentatives de FIV, notamment stimulation par Clomid®

Note : il existe également des facteurs protecteurs (diminution du nombre de cycles)
– Contraception orale
– Grossesse et alaitement
– Ligature des trompes

Signes fonctionnels
– Gêne, pesanteur ou douleur pelvienne et abdo, troubles du cycle
– Signes compressifs (tumeur volumineuse) : SFU, constipation

Signes physiques
– TV : masse latéro-utérine douloureuse, régulière, mobile et indépendante de l’utérus (kyste) ou irrégulière, fixée, dépendante ou non de l’utérus, parfois localisée au Douglas (cancer) 1C
– TR si masse volumineuse au TV : recherche d’une tumeur rectale, de signes de compression rectale voire d’envahissement (nodule de carcinose péritonéale)
– Spéculum : saignement, lésion vaginale ou cervicale associée
– Palpation abdo : ascite, hépato-splénomégalie
– Palpation des aires ganglionnaires inguinales, sus-claviculaire, des seins

B ) Paraclinique

Il n’existe aucun dépistage efficace (en population générale 0) dans le cancer de l’ovaire. Les femmes ayant un ATCD de cancer de l’ovaire sont tout de même surveillées régulièrement par clinique, et celles mutées pour BRCA1 ou 2 par clinique et échographie (cf. partie 4C).

> Echographie pelvienne 1ère intention (voie abdo + endovaginale) 1A

Cet examen précise les caractéristiques de la masse, et son caractère ± suspect, à interpréter selon le statut ménopausique et l’âge de la patiente. C’est généralement le seul examen prescrit en cas de kyste d’allure bénigne.

MASSE OVARIENNE Aspect échographique Etiologies à évoquer
Critères de bénignité 1B
Kyste liquidien pur +++
Kyste uniloculaire liquidien pur, < 7 cm ou multiloculaire avec parois fines < 3 mm
Vascularisation périph. régulière avec index de résistance < 0,5
Chez une femme non-ménopausée
Kyste fonctionnel persistant
Tumeurs ovariennes bénignes (cystadénome séreux ou mucineux, endométriome)
Critères de malignité 1A Parois épaisses, contours irréguliers, contenu tissulaire hétérogène 0
Végétations endo- ou exokystiques
Ascite
ADP
Masse pelvienne associée
Tumeur ovarienne maligne
Autres aspects Kyste organique 1A : > 7 cm ou vascularisé, existence d’une cloison, parois épaissies, contenu hétérogène, contours irréguliers Tumeur bénigne 80 %, maligne 20 %
Tuméfaction solide
(suspect!) 1B
Fibrome ou fibrothécome (rarement volumineux), métastase, certaines tumeurs séreuses
Tuméfaction hétérogène mixtes ou multiloculaire solide
(suspect!) 1B
Kyste dermoïde (aspect hétérogène + zones internes hyperéchogènes arrondies), tumeurs borderline

Note : la classification IOTA, non-développée dans le réf, affine cette discrimination

> Examens supplémentaires si suspicion de malignité 1A

IRM pelvienne (séquences en perfusion et en diffusion) voire TDM-TAP avec injection dans les formes évoluées (cf. bilan d’extension)

Marqueurs tumoraux
– Tumeurs épithéliales : CA125 (spécifique du cancer de l’ovaire), ACE et CA19-9
– Suspicion de tumeur germinale : α-foeto-protéine, β-hCG et LDH
– Marqueur HE4 : en cours d’évaluation, meilleures performances que le CA125

Précisions sur les tumeurs ovariennes hormono-sécrétantes 1D

> Tumeurs sécrétant des oestrogènes (pseudo-puberté précoce chez la petite fille, troubles des règles et métrorragies par hyperplasie endométriale chez l’adulte et la femme ménopausée)

Tumeurs de la granulosa +++
– Mutations somatiques du gène FOXL2 (> 90% dans les formes histo ‘adultes’)
– Pic d’incidence entre 30 et 50 ans, rarement plus jeune
– 10 % de carcinome endométrial associé chez la femme ménopausée
– Tumeur volumineuse, kystique, multiloculaire, unilatérale (95%), cloisons prenant le contraste
– Inhibine B et AMH souvent élevées au dg, utiles dans le suivi
– Survie à 5 ans > 90 %, 10-30 % de récidives
– Traitement souvent conservateur (ovariectomie unilatérale)

Thécomes et fibrothécomes (2-3 % des tumeurs ovariennes)
– Surtout en péri- et post-ménopause
– Tumeur solide ± riche en fibroblastes (fibrothécome), unilatérale (95%)
– Considérée comme bénigne, exérèse

Syndrome de Peutz-Jeghers (tumeurs coliques, mammaires, gastriques et ovariennes) : pseudo-puberté précoce

> Tumeurs sécrétant des androgènes (hirsutisme, signes de virilisation)

Tumeurs à cellules de Sertoli-Leydig = androblastomes = arrhénoblastomes
– Survenue vers 30-40 ans
– Testostéronémie souvent > 1,5 ng/mL (N < 0,6 chez la femme non-ménopausée)
– Echo ovarienne ou IRM pelvienne +++, cathétérisme sélectif des veines ovariennes pour localiser une tumeur occulte (difficile)
– Malignité réduite pour les tumeurs < 5 cm, bien différenciées
– Traitement conservateur chez la femme jeune si T < 5 cm

Tumeurs à cellules de Leydig
– Survenue typiquement chez la femme ménopausée
– Petite tumeur bénigne localisée au hile ovarien
– Tumeur stromale à cytoplasme abondant, clair ou granulaire, avec cristaux de Reinke (caractéristiques)
– Traitement = ovariectomie bilatérale (en raison du risque d’hyperplasie leydigienne controlatérale)

Tumeurs de la granulosa ou thécome (exceptionnellement)

> Tumeurs germinales sécrétantes

Tumeur ovarienne sécrétant de l’hCG : tumeur mixte avec contingent syncytiotrophoblastique, ou plus rarement choriocarcinome, carcinome embryonnaire
– Pseudo-puberté précoce chez l’enfant (exceptionnel), aménorrhée, douleurs abdo et/ou métrorragies chez la femme plus âgée
– Traitement conservateur chez la femme jeune, chimiothérapie indiquée dans les formes étendues

Gonadoblastome : habituellement mixte, germinale et des cordons sexuels
– FdR : caryotype en mosaïque avec un chromosome X (risque 10 %, présent chez 7-20 % des patientes syndrome de Turner)
– ± Sécrétion d’androgènes associée
– Gonadectomie préventive en cas de présence de matériel X

Autres : tératomes sécrétant de l’hCG, de la T4 (tumeur de type stuma ovarii) ou de la sérotonine.

> Histologie des tumeurs épithéliales 1C

Tumeur épithéliale… Description histologique Exemples / terminologie
Bénigne Epithélium unistratifié, régulier Cystadénome séreux, mucineux…
Borderline Cellules atypiques, pseudo-stratification, infiltration nulle ou minime Tumeur séreuse borderline
Maligne Cellules atypiques, architecture désorganisée, infiltration Cystadénocarcinome séreux, mucineux…
Note 1A : les tumeurs borderline se distinguent par plusieurs caractéristiques
– Age plus jeune de survenue, mais bon pronostic
– Implants péritonéaux (20-40%) à distinguer de la carcinose péritonéale

C ) Diagnostic différentiel

Autres causes de masse pelvienne

3) Evolution 1A

A ) Complications

Torsion d’annexe : urgence chirurgicale !
– Torsion de l’ovaire autour de son pédicule vasculaire, fréquent sur les kystes dermoïdes 1A, 1B et mucineux 1B (poids) avec pédicule fin (kyste du para-ovaraire) 1B, rarement sur endométriome (adhérences) 1A
– Douleur brutale résistant aux antalgiques, nausées, vomissements et défense abdominale dans la forme complète ± précédé d’épisodes de subtorsion : douleurs paroxystiques spontanément résolutives
– Palpation : ovaire tumoral ascensionné = quasi-pathognomonique
– Echo : montre seulement le kyste, ± arrêt du flux vasculaire au doppler

Hémorragie intra-kystique
– Douleur brutale, masse latéro-utérine non-ascensionnée 1A, défense en fosse iliaque 1B
– Echo : kyste hétérogène avec plage hyperéchogène témoignant du saignement récent 1A, ascite fréquemment associée 1B

Rupture de kyste
– Typiquement : douleur brutale spontanément résolutive, plus de kyste mais lame d’épanchement liquidien dans le Douglas à l’écho
– Rupture avec hémorragie active (rare) : douleur persistante, signes péritonéaux et épanchement plus important, anémie
– Complique souvent une hémorragie intra-kystique et/ou une torsion 1B

Compression de voisinage : en faveur de la malignité
– Rectale : constipation voire syndrome occlusif
– Urinaire : vésicale (pollakiurie), urétérale (hydronéphrose)
– Vasculaire : thrombophlébite pelvienne +++ (systématiquement recherchée au doppler en cas de masse pelvienne volumineuse), thrombophlébite des membres inférieurs
– Radiculaire : sciatalgie

Complications obstétricales 1B
– Impossibilité de l’accouchement voie basse dans les localisations praevia (gros kyste du Douglas)
– Augmentation de fréquence des autres complications de kyste pendant la grossesse

B ) Pronostic des cancers de l’ovaire

Facteurs pronostiques
– Résécabilité, résidu tumoral post-opératoire +++ (meilleur dans les centres experts!)
– Type et grade histologique
– Réponse à la chimiothérapie
– Age et état général de la patiente

Les cancers de l’ovaire sont souvent diagnostiqués au stade III, d’où le pronostic sombre. La dissémination est souvent directe dans la cavité péritonéale, mais aussi lymphatique (ganglions pelviens, lombo-aortiques) et parfois hématogène (poumons, foie, cerveau).

Dans le cas d’un tumeur borderline, le principal élément pronostique est la présence d’implants péritonéaux invasifs. Le pronostic est excellent comparé aux tumeurs cancéreuses.

Survie à 5 ans : 45 % tous stades confondus
– Stade I : 85 %
– Stade II : 60 %
– Stade III : 35 %
– Stade IV : 20 %

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan d’extension si suspicion de malignité
– IRM pelvienne ± TDM-TAP injecté dans les formes évoluées
– Coelioscopie exploratrice : évaluation de la carcinose péritonéale + biopsies de nodules, ou annexectomie diagnostique + cytologie péritonéale en l’absence de carcinose

Bilan des FdR génétiques : consultation en oncogénétique pour les patientes < 70 ans, recherche de mutation BRCA1 ou 2 dans ce cadre et/ou en présence d’ATCD familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire

Classification (FIGO) 1A (s’applique aussi aux tumeurs borderline ! 1C)

Classification FIGO
I Tumeur limitée aux ovaires
IA : 1 ovaire, capsule intacte et cyto péritonéale négative
IB : 2 ovaires, capsule intacte et cyto péritonéale négative
IC : IA ou IB + rupture capsulaire peropératoire (IC1), rupture préopératoire ou tumeur à la surface ovarienne (IC2), cellules malignes dans le liquide d’ascite ou de lavage péritonéal (IC3)
II Extension pelvienne
IIA : implants ou extension à l’utérus, aux trompes
IIB : extension aux autres organes pelviens
IIC : IIA ou IIB + cellules malignes dans le liquide d’ascite ou de lavage péritonéal
III Extension péritonéale (hors pelvis) et/ou métastases rétropéritonéales
IIIA1 : méta gg rétropéritonéales ≤ 10 mm (i) ou > 10 mm (ii)
IIIA2 : atteinte microscopique extrapelvienne ± atteinte gg rétropéritonéale
IIIB : méta macroscopique extrapelvienne < 2 cm ± atteinte gg rétropéritonéale
IIIC : méta macroscopique extrapelvienne > 2 cm ± atteinte gg rétropéritonéale (y compris capsule hépatique ou splénique)
IV Métastases à distance (hors péritonéales)
IVA : épanchement pleural avec cytologie positive
IVB : méta parenchymateuse hépatique ou splénique, extension extra-abdominale (y comprisaires inguinales et ganglions hors cavité abdo)

B ) Traitement

Note 1C : la PEC chirurgicale est orientée par l’examen anapath extemporané sauf si la lésion apparaît bénigne à l’échographie et lors de la coelioscopie. Il faut parfois attendre le résultat définitif après inclusion en paraffine pour décider du traitement.

  • Tumeurs bénignes de l’ovaire

Kyste uniloculaire liquidien < 10 cm (ou < 7 cm 1B) asymptomatique : surveillance simple à 3 mois puis 1 an

Kyste symptomatique d’allure bénigne : séquence coelioscopique
– Exploration complète de la cavité péritonéale avec cytologie
– Kystectomie ou annexectomie, extraction protégée (dans un sac)
– Examen anapath ‘simple’, pas d’extemporané

Notes 1B :

Pas d’indication à la ponction de kyste sous échographie (risque d’abcès ovarien).

La laparotomie n’est réalisée dans ce cadre qu’en cas de CI à la coelioscopie
– Insuffisance respiratoire ou cardiaque
– ATCD majeurs : péritonite, chirurgie digestive lourde (cancers coliques, Crohn…)
– Kyste > 10 cm

Traitements médicaux : « les traitements progestatifs ou oestroprogestatifs ne doivent plus être utilisés » (mais sont tout de même détaillés dans le réf.). En cas de kyste ne disparaissant pas sous tamoxifène, indication à une ménopause artificielle (agonistes de la GnRH pour 2-3 mois).

Traitements destructifs dans 2 cas
– Ponction simple pour les endométriomes
– Ponction avec injection d’alcool pour détruire l’endométriose interne

  • Tumeurs borderline = tumeurs frontière de l’ovaire

La PEC s’apparente à celle des cancers précoces, mais plus conservatrice
– Exploration complète de la cavité péritonéale avec cytologie et biopsies multiples
– Kystectomie ou annexectomie uni- ou bilatérale selon les cas
– Omentectomie infracolique ± appendicectomie en cas de forme mucineuse
– Pas de curage

  • Cancers de l’ovaire

Dans tous les cas, la PEC suit un plan personnalisé de soins validé en RCP.

Tumeur d’allure cancéreuse présumée précoce (= stades IA, IB 1C) : séquence coelioscopique ou laparotomique selon les situations
– Exploration complète de la cavité péritonéale avec cytologie et biopsies multiples
– Hystérectomie + annexectomie bilatérale + omentectomie + appendicectomie
– Curage pelviens et lombo-aortiques

Tumeur avancée (au stade de carcinose péritonéale) (= stades ≥ IC 1C)
– Résécable : chirurgie de cytoréduction complète par laparotomie dans les 15j post-coelioscopie, avec régime hyperprotidique dans l’intervalle
– Non-résécable : chimiothérapie néoadjuvante, réévaluation de la résécabilité après 3 cycles

  • Traitement des complications et cas particulier (grossesse)

Torsion d’annexe : coelioscopie en urgence, détorsion ovarienne + kystectomie (± annexectomie en cas de tumeur suspecte) 1A. Le traitement est conservateur chez la femme jeune, même en cas de PEC tardive, car la récupération d’une fonction subnormale est fréquente 1B.

Rupture de kyste hémorragique : coelioscopie pour réaliser l’hémostase et la kystectomie

Hémorragie intra-kystique
– PEC symptomatique ++ : antalgiques et repos 1A
– PEC chirurgicale parfois nécessaire en cas d’hémorragie importante (trouble de la coagulation associé) ou de doute diagnostique avec une torsion 1B

Découverte de kyste pendant la grossesse 1B
– Jusqu’à 16 SA : abstention thérapeutique (différentiel = kyste fonctionnel +++)
– ± exploration coelioscopique en début de T2 si la tumeur est persistante et volumineuse, symptomatique ou suspecte de malignité

C ) Suivi et mesures prophylactiques

Surveillance en population générale
– Examen clinique + marqueur tumoral initialement élevé / 4 mois pendant 2 ans, / 6 mois les 3 années suivantes puis / an
– Pas d’imagerie systématique

En cas de mutation BRCA1 ou 2 : surveillance à partir de 30 ans
– Examen clinique gynéco et mammaire / 6 mois
– Imagerie (écho endovaginale) + dosage CA125 / an
– Annexectomie prophylactique : proposée après 40 ans si mutation BRCA1 ou 45 ans si mutation BRCA2

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2 réflexions au sujet de « Tumeur de l’ovaire »

  1. Plusieurs données semblent contradictoires dans le réf de gynéco concernant la décision de chirurgie ou de surveillance simple des kystes asymptomatiques.
    Le réf mentionne l’abstention thérapeutique pour un kyste < 10 cm (chapitre tumeurs de l'ovaire) ou < 7 cm (chapitre masse pelvienne). Dans le chapitre masse pelvienne, l'indication chirurgicale est donnée pour un kyste > 5 cm partie VI-C… Le chiffre de 7 cm sûrement celui qu’il faut retenir, il apparait dans l’arbre décisionnel de fin de chapitre.

  2. L’intégration des données du réf d’endocrinologie n’est pas très fluide… Il y a sûrement assez de matériel pour faire une fiche OD Tumeurs de l’ovaire et isoler ici les cancers de l’ovaire?

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