Puberté normale et pathologique

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GynécologieUrologieEndocPédiatrie
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 47

Dernières mises à jour
Juillet 2019 : Création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A  : CNGOF 4e édition 2018 – item 47 (référentiel de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
1B : CEEDMM 3e édition 2015 – item 47 (référentiel d’endocrinologie)
1C : CNPU 7e édition 2017 – item 47 (référentiel de pédiatrie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)

1) Généralités 1A

Définitions : la puberté est période de transition entre l’enfance et l’âge adulte. Elle dure en moyenne 4 ans et comprend 4 grands axes de modification
– Développement des caractères sexuels secondaires
– Acquisition des fonctions de reproduction
– Accélération de la croissance et augmentation de l’index de corpulence
– Modifications psychologiques

Normes et définitions selon le sexe : cf. tableau ci-dessous 

  Fille Garçon
Puberté normale Eléments communs :
– Apparition sésamoïde du pouce
– Passage d’une croissance de 5-6 cm / an à 7-9 cm / an
Pic de croissance à 12 ans, arrêt à 16 ans
Total : + 20 cm
↑ masse graisseuse ++, et de la masse maigre
Pic de croissance à 14 ans, arrêt à 18 ans
Total : + 25 cm
↑ masse maigre
Puberté précoce Début avant 8 ans Début avant 9 ans
Puberté avancée (physiologique) Début entre 8 et 10 ans Début entre 9 et 11 ans
Retard pubertaire Eléments communs : petite taille ou pas d’accélération de croissance.
Absence de thélarche à 13 ans / de ménarche (1ères règles) à 15 ans Absence de développement testiculaire à 14 ans

Rappels : physiologie de la puberté

L’axe gonadotrope (= neurones à GnRH, cellules antéhypophysaires gonadotropes et des gonades) est fonctionnel dans la vie utérine et les premières semaines de vie (« mini-puberté »), suivi d’une phase de quiescence avant son « réveil » à la puberté (sécrétion pulsatile de GnRH entraînant une élévation de la LH puis de la FSH, puis des stéroïdes gonadiques).

La pilosité pubienne (pubarche) n’est pas un signe de puberté car sous dépendance surrénalienne (adrénarche).

Autres modifications physiologiques chez la fille
– Vulve : passage en position horizontale, dvpt des petites lèvres, augmentation du volume clitoridien, les muqueuses deviennent rosées et sécrétantes, apparition des leucorrhées
– Ménarche : dans les 18-24 mois après le thélarche, cycles ovulatoires dans l’année qui suit, cycles irréguliers les 2 premières années physiologiques.
– Utérus : longueur > 35 mm et/ou apparition d’une vacuité


Evaluation selon les stades de Tanner

Stades de Tanner 1B
S1 : 0
S2 : petit bourgeon, élargissement de l’aréole
S3 : surface glande > aréole
S4 : sillon sous-mammaire, saillie de l’aréole et du mamelon sur la glande
S5 : aspect adulte, disparition de la saillie de l’aréole
G1 : infantile
G2 : Vtest = 4-6 mL (ou Ltest > 2,5 cm 1A), ↑ Lverge
G3 : Vtest = 6-12 mL, ↑ Lverge
G4 : Vtest = 12-16 mL, ↑ Lverge
G5 : adulte > 16 mL
P1 : 0
P2 : qq poils longs
P3 : dépasse la symphyse
P4 : pilosité pubienne fournie
P5 : extension racine de cuisse, et vers l’ombilic chez le garçon

Source: référentiel CNGOF 2018


 

2) Puberté précoce 1B

Etios : origine centrale (puberté précoce « vraie ») ou périphérique. 90 % idiopathique chez la fille, seulement 34 % chez le garçon.

Origine centrale +++ Origine périphérique

Tumoral
– Hamartome hypothalamique, gliome du chiasma, astrocytome, germinome
– Kyste arachnoïdien

Non-tumoral
– Hydrocéphalie (congénitale, TC)
– Origine séquellaire 1C : radiothérapie cérébrale, méningite / encéphalite, TC
– Maladies générales 1C : NFM1, sclérose tubéreuse de Bourneville
– Idiopathique +++

Ovarienne
– Sd de McCune-Albright = mutation du gène GNAS (taches café au lait + dysplasie fibreuse osseuse)
– Kyste ovarien bénin
– Tumeur des cellules de la granulosa


Testiculaire
– Testotoxicose = mutation activatrice du RLH
– Tumeur testiculaire à hCG


Exogène
– Prise d’oestrogène (F), d’androgènes (G)
– Perturbateurs endocriniens ?


Surrénalienne
– Bloc en 21-OHase chez la fille
– Tumeur surrénalienne

Diagnostic différentiel : saignements vaginaux dus à un corps étranger intravaginal (sévices sexuels)

Clinique : vitesse de croissance > 9 cm / an, apparition trop rapide des signes de puberté (fille : volume mammaire et/ou apparition de saignements vaginaux ; garçon : augmentation du volume testiculaire parfois unilatéral)

Complications : petite taille définitive, troubles psychosociaux

Bilan
– Age osseux (radio de main)
– Dosages hormonaux : LS, FSH, test à la GnRH, + estradiol chez la fille, inhibine B 1C
– Echo pelvienne : longueur utérine, vacuité endomètre
– IRM hypothalamo-hypophysaire (surtout chez le garçon)


 

3) Retard pubertaire 1A

Etios : centrales (FSH, LH basses) ou périphériques (FSH, LH élevées)

Origine centrale Origine périphérique ++

Non-tumoral
– Sd Kallmann de Morsier (anosmie), autres hypogonadismes hypogonadotrophiques sans anosmie (± cryptorchidie bilat, micropénis 1C)
– Insuffisance cardiaque, rénale, respiratoire
– Troubles de l’absorption : Crohn, maladie coeliaque
– Fonctionnelle : déficit d’apports en lipides, dépense énergétique excessive
– Troubles affectifs ?

Tumoral
– Mie de Cushing, adénome surrénalien ou corticosurrénalome
– Adénome à PRL
– Craniopharyngiome, méningiome

Retard pubertaire simple si aucune étio au terme du bilan (diagnostic d’élimination, fréquent chez le garçon) 1C

Ovarienne
– ATCD de chimio ou radiothérapie
– Turner : 45X ou isochromosome X, ou mosaïcisme 45X/46XX ± avec matériel Y
– Insuffisance ovarienne auto-immune


Testiculaire
– ATCD de chimio ou radiothérapie
– Klinefelter : 47XXY ou mosaïcisme 46XY/47XXY

Bilan 1C
– Testostérone chez le garçon, LH et FSH à l’état basal
– Bilan antéhypophysaire : TSH et T4, IGF1, cortisol, PRL
– Iono, urée, créatinine, IgA anti-Tg et totales
– Age osseux
– Orientation centrale : IRM hypothalamo-hypophysaire
– Orientation périphérique : écho pelvienne ou testiculaire 1A, caryotype 1B

Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson

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Pédiatrie
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 45


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Juillet 2019 : Création de la fiche (Vincent)

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A  : CNPU 7e édition 2017 – item 45 (référentiel de pédiatrie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)

Rappels - Besoins nutritionnels en pédiatrie
Eau (75 % du poids de naissance, 60 % à 1 an)
– Naissance : 150 mL/kg/j
– < 6 mois : 120 mL/kg/j
– 1-2 ans : 100 mL/kg/j
– 2-5 ans : 80 mL/kg/j
– > 5 ans : 55 mL/kg/j

Apport énergétique conseillé
– 450 kcal/j à la naissance
– 1500 kcal/j à 5 ans
– 2600 (fille) à 2700 (garçon) kcal/j à 16 ans

Macronutriments
– Protéines (15 % des AJR) : 10 g/j jusqu’à 2 ans, puis 1 g/kg/j
– Lipides (35 % des AJR) : dont acides gras essentiels (linoléiques)
– Glucides (50 % des AJR)

Fer
– 6-10 mg/j jusqu’à 10 ans puis 13-16 mg/j
– Fer héminique (viande, poissons, abats) mieux absorbé que le fer non-héminique (lait, végétaux, œufs), absorption favorisée par les vitamine C et D
– Supplémentation systématique chez l’enfant encore exclusivement ou majoritairement allaité après 6 mois

Calcium
– 0-4 ans : 400-500 mg/j
– 5-7 ans : 700 mg/j
– 8-10 ans : 900 mg/j
– 11-18 ans : 1200 mg/j

Vitamine D
– Supplémentation systématique au 7e mois de grossesse
– Avant 18 mois : supplémentation de 600-800 UI/j chez l’enfant recevant une préparation lactée, 1000-1200 UI/j chez l’enfant au LdM ou recevant un lait non-enrichi, ou si FdR d’hypovitaminose
– De 18 mois à 5 ans, puis après 10 ans : 2 doses de 100.000 UI en novembre et en février ; ou trimestrielle si FdR d’hypovitaminose ou obésité

Vitamine K
– AJR = 5-10 µg jusqu’à 2 ans
– Supplémentation entre J4 et J7 de vie : 2mg PO
– Supplémentation à 1 mois de vie (systématique si allaitement exclusif) : 2mg PO

  • 3 périodes clés

Naissance à 4-6 mois : alimentation lactée exclusive
– LdM = modèle nutritionnel (mais apports insuffisants en vitamine D et K), cf. Allaitement
– Préparations lactées ‘standard’ : lait 1er âge (avec PDLV ou de chèvre, soja)
– Préparations lactées enrichies ‘laits spéciaux’ :

Lait « spécial » Préparation / composition Indications
Hypo-allergénique (HA) Hydrolyse des protéines de lait de vache (PDLV) En prévention si FdR d’allergie (allergie alimentaire, asthme eczéma ou rhinoconjonctivite allergique chez un parent du 1er degré), pas en cas d’allergie avérée
Arrêt à la diversification
Anti-régurgitations (AR) : augmentation de la viscosité Amidon de maïs, riz, tapioca ou pomme de terre, ou farine de caroube Régurgitations isolées (RGO non-compliqué)
Laits sans lactose Lactose remplacé par de la dextrine-maltrose, des polymères de glucose, parfois du saccharose Intolérance au lactose (transitoire, indication pour 1-2 semaines) :
– Diarrhée aiguë sévère avec perte > 10 % du poids corporel
– Ou récidive / pérennisation > 5j de diarrhée à la réintroduction du lait
Hydrolysats poussés de protéines PDLV ou protéines de riz, généralement sans lactose Allergie aux PDLV
Préparation à base d’acides aminés libres Absence de peptides, parfois triglycérides (TG) à chaînes courtes Allergie aux PDLV résistant aux hydrolysats poussés de protéines

!! Le lait de vache est totalement inadapté à l’alimentation du jeune nourrisson !!

4-6 mois à 12 mois : diversification alimentaire
– LdM ou préparations lactées ‘standard’ : laits 2e âge (≥ 500 mL/j d’équivalent de LdM)
– + Introduction progressive du gluten, et de tous les aliments (y compris ceux ‘allergisants’), pas de règle pour l’ordre d’introduction

Après 12 mois : alimentation totalement diversifiée
– Eau pure : seule boisson usuellement
– Préparations lactées ‘standard’ : lait de croissance de 1 à 3 ans (≥ 250 mL/j, avec fer, AGE, vitamine D)

=> Au total : alimentation lactée exclusive jusqu’à 4-6 mois puis diversification avec introduction du gluten. Alimentation par LdM exclusif ou préparation hypoallergénique (HA) jusqu’à diversification en cas de terrain atopique. Supplémentation en vitamine D systématique quel que soit le mode d’alimentation.

  • Prescription et préparation du lait en pratique

Précise le type de lait, le volume quotidien et le nombre de biberons, les modalités habituelles de reconstitution (1 cuillère-mesure pour 30 mL d’eau).

Température : ambiante +++. En cas de réchauffage, éviter le micro-ondes (brûlures), ne pas donner plus de 30 minutes après réchauffage.

Eau : de bouteille (non ouverte depuis > 24h) ou du robinet (eau froide après l’avoir laissée couler 5mn, sur un robinet bien entretenu)

Lavage : lave-vaisselle ou à la main, stérilisation non-indispensable

Douleur pelvienne aiguë chez la femme

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Gynéco-obstétrique
Fiche réalisée selon le plan OD
Items ECNi 39 et 267


Dernières mises à jour
Juillet 2019 : création de la fiche (Vincent)
Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNGOF 4e édition 2018 – item 39 (référentiel des enseignants de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
Sommaire
1) Etiologie
2) Orientation diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Synthèse


!! URGENCES !!

Etiologie
Grossesse extra-utérine
Torsion d’annexe
Infection génitale haute (IGH)
Appendicite aiguë

Remarque : les douleurs pelviennes sont un cas particulier de douleur abdominale. Pour limiter les redondances, cette fiche ne présente qu’une liste d’étiologies, des tableaux plus détaillés sont disponibles dans les fiches Douleur abdominale de l’adulte / de la femme enceinte.


Déf 
: douleurs pelviennes évoluant depuis moins d’un à 6 mois selon les auteurs. Elles sont localisées au niveau de l’hypogastre et/ou de la fosse iliaque droite et/ou gauche.

Physiopathologie : 3 voies d’innervation coexistent en région pelvienne
– Plexus pelvien : douleur sacrée ou périnéale (vagin, col et isthme utérins, ligaments utéro-sacrés, CdS de Douglas, bas uretères, trigone vésical, rectosigmoïde)
– Plexus hypogastrique : douleur hypogastrique (corps utérin, tiers proximal des trompes, ligament large, calotte vésicale)
– Plexus aortique : douleurs en fosse iliaque, flancs et fosses lombaires (ovaires, portion distale des trompes, uretères rétro-ligamentaires)


1) Etiologie 1A

> Etiologies secondaires à une grossesse
GEU
– Fausse couche spontanée
– Rétention post-fausse couche
Endométrite du post-partum ou post-abortum
– Complications de corps jaune gestationnel (hémorragie, kyste et ses complications)

> Etiologies gynécologiques hors grossesse

Avec douleur latéralisée de début brutal / masse palpable au TV
– Torsion d’annexe
– Torsion d’un myome sous-séreux pédiculé
– Hémorragie intra-kystique
– Rupture de kyste ovarien

Autres
– Infection génitale haute (IGH)
– Nécrobiose aiguë de fibrome
– Accouchement d’un myome sous-muqueux par le col
– Dysovulation

> Etiologies non-gynécologiques
– Patho. urologique : IU, PNA, colique néphrétique
Appendicite
– Sacro-ilite bactérienne
– Ostéite
– Anévrisme de l’artère iliaque
– Infection d’un kyste de l’ouraque

Note : au terme de la démarche diagnostique, l’origine des DPA n’est pas retrouvée dans 25 à 50% des cas.


2) Orientation diagnostique 1A

A) Clinique

> Evaluation hémodynamique (gravité!) : une tachycardie puis une hypotension doivent faire redouter un hémopéritoine massif (rupture hémorragique de kyste ovarien, rupture de GEU)

> Caractéristiques de la douleur : mode d’apparition, intensité, durée, localisation, irradiations, signes associés (métrorragies, syndrome fébrile, nausées et vomissements, SFU…)

> Examen abdominal et gynécologique avec TV

B) Paraclinique

Bilan devant une douleur pelvienne aiguë
Examens systématiques
– β-hCG
– NFS, CRP
– Bandelette urinaire
– ± Imagerie : echo-doppler 1ère intention
Examens en cas de doute diagnostique
– Prélèvements vaginaux si suspicion d’IGH
– Biopsie d’endomètre
– TDM abdo-pelvienne / IRM pelvienne / coelioscopie (distinction IGH / appendicite ++)

C) Synthèse 0

Non-réalisée pour le moment…

Assistance médicale à la procréation (AMP)

GynécologieUrologieEndoc
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 38

Dernières mises à jour
Juillet 2019 : Création de la fiche (S. Hassoun + Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A  : CNGOF 4e édition 2018 – item 38 (référentiel de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
Sommaire
1 ) Généralités
2 ) Techniques d’AMP
– A) Insémination artificielle (IA)
– B) Fécondation in vitro (FIV)
– C) Oncofertilité
3 ) Complications

1) Généralités 1A

Déf (loi bioéthique du 7/7/2011) : ensemble des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d’embryon et l’insémination artificielle

Ouvert aux couples hétérosexuels, vivants, en âge de procréer, après consentement aux différentes techniques. Sont exclus les couples en séparation, le décès d’un des membres du couple, possibilité de révocation par écrit.

Conditions de PEC à 100 % par l’assurance maladie
– Demande d’entente préalable
– Jusqu’à 6 tentatives d’insémination artificielle, ou 4 tentatives de FIV (le compteur « est remis à zéro » en cas de réussite), puis PEC aux frais du couple

Bilan pré-AMP
– Sérologies VIH, VHB, VHC, syphilis (< 3 mois) ; vérification vaccination rubéole et sérologie toxoplasmose
– PV : mycoplasme, PCR chlamydiae (< 6 mois)
– Spermogramme (« bilan spermatique ») (< 3 mois), spermoculture (< 6 mois) 0
– Bilan psycho-social


 

2) Techniques d’AMP 1B

A ) Insémination artificielle (IA)

Introduction des spermatozoïdes (spz) dans le tractus génital féminin : col utérin ou cavité utérine pour favoriser la rencontre des gamètes mâles et femelles.

Technique
– IAC = sperme de conjoint, ou IAD = sperme de donneur (spz uniquement, frais ou congelé)
– Stimulation de l’ovulation : FSH recombinante (HMG) pour obtenir 1-2 follicules matures, parfois 3, + déclenchement de l’ovulation par administration d’un analogue de l’hCG
– Introduction intra-utérine ou intra-cervicale des spz 36h après l’ovulation, ou le lendemain d’un pic spontané de LH

Indications (cf. Infertilité) : dans tous les cas trompes perméables, et ≥ 1M spz mobiles
– IAC : infertilité cervicale ++ (glaire hostile ou absente), infertilité éjaculatoire…
– IAD (toujours masculine!) : stérilité masculine, maladie génétique paternelle, oligospermie extrême ou azoospermie après échec de recueil chirurgical des spz ou de FIV (+ICSI)

Particularités des IAD : délai de 18-24 mois malgré 5-10 grossesses / donneur. Les donneurs doivent être en bonne santé et < 45 ans, caryotype normal et enquête génétique normale, consentement du donneur et de son éventuelle conjointe

Résultats
10-15% de grossesse par tentative pour les IAC, 17% pour les IAD
– Facteurs influençant les résultats : âge de la patiente, rang de la tentative, qualité du sperme, de la stimulation ovarienne…

B ) Fécondation in vitro (FIV)

Technique
– FIV simple : simple mise en contact des gamètes in vitro pour 24h
– FIV assistée (ICSI = intra-cytoplasmic spermatozoa injection) : micro-injection d’un spz éjaculé ou ponctionné dans l’ovocyte

Recueil de gamètes féminins (≥ 1 ovocyte fécondable ayant fini sa maturation)
– Stimulation ovarienne (± idem IA), ou maturation in vitro d’ovocytes si CI à la stimulation ovarienne (SOPK, cancer hormono-dépendant ou FIV en urgence en contexte oncologique)
– Monitorage : surveillance écho et hormonale du développement folliculaire, follicule mature : 16-20mm de diamètre, importance de cerner les situations à risque de survenue d’une hyperstimulation ovarienne ou les réponses ovariennes insuffisantes.
– Ponction folliculaire : 36h après l’ovulation, souvent ponction par voie vaginale échoguidée
– Vitrification des ovocytes (à l’azote liquide 0) : même survie que les ovocytes frais

Fécondation
– Suspension de spz (dont les caractéristiques sont aussi proches que possible de la normospermie) en FIV classique, ou intro. d’un seul spz à la micropipette en ICSI
– Tous les ovocytes mis en fécondation en FIV, seulement les matures (métaphase II) en ICSI
– Observation quotidienne des embryons : possible dès 20-24h (zygote à 2 pronuclei)

Transfert d’embryon : 1 à 2 embryons sont transférés à 2-3j de la ponction ovocytaire (stade 4 cellules / 8cellules / blastocyte), congélation / vitrification des embryons surnuméraires. Test de grossesse à réaliser 12j après le transfert d’embryon. Si positif, il doit être répété régulièrement jusqu’à un seuil de visibilité embryonnaire échographique.

Source : CNGOF 4e édition 2018

Indications (cf. Infertilité)
– FIV simple : infertilité tubaire, endométriose, infertilités idiopathiques, échec des IA
– ICSI : oligo-asthéno-tératospermie (OATS) ou cryptozoospermie sévères, échec de FIV classique. Les situations de diagnostic génétique pré-implantatoire font appel à l’ICSI.

Résultats
20-25 % de grossesse par cycle de transfert d’embryons frais
– Facteurs influençant les résultats : âge, rang de tentative, indication, nombre d’embryons transférés

C ) Oncofertilité

Techniques de conservation de fertilité en vue d’un traitement stérilisant (cancéro ++)

Transposition ovarienne : déplacement chirurgical de l’ovaire (gouttière pariéto-colique ++) dans le cadre d’une radiothérapie pelvienne

Autoconservation : contexte de cancers hormono-dépendants

FIV « en urgence » avec vitrification des embryons : technique de référence, concerne les adultes en couple envisageant un projet parental. Délai de 2 semaines pour sa mise en œuvre.

Conservation de tissu ovarien puis autogreffe ultérieure : Seul moyen de préserver la fertilité des patientes impubères. Réalisable si traitement hautement gonadotoxique et bonne réserve folliculaire ; prélèvement par coelioscopie, pas de stimulation ovarienne (± maturation in vitro)


 

3) Complications 1A

Liées à la stimulation de l’ovulation (dans tous les cas)
– Syndrome d’hyperstimulation ovarienne (HSO, 2 %) : ascite majeure, pleurésie, SDRA, IRA, accidents thrombo-emboliques, leucocytose importante dans les formes les plus sévères
– Torsion d’annexe : stimulation d’un ovaire avec multiples follicules de grande taille
– Autres : allergie, céphalées, métrorragies…

Liées au prélèvement ovocytaire (dans les FIV)
– Complications infectieuses et hémorragiques (abcès ovarien, hémopéritoine, perforation digestive…)
– Complications de l’anesthésie

Liées aux grossesses issues d’AMP
– Pathologies vasculaires gravidiques
– Diabète

Liées à l’implantation embryonnaire (dans les FIV) : grossesse multiple !

Intertilité du couple

GynécologieUrologieEndoc
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 37

Dernières mises à jour
Juillet 2019 : Création de la fiche (S. Hassoun + Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A  : CNGOF 4e édition 2018 – item 37 (référentiel de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
1B  : CFU 4e édition 2018 – item 37 (référentiel d’urologie)
1C  : CEEDMM 3e édition 2015 – item 37 (référentiel d’endocrinologie)
Sommaire
1 ) Chez la femme
– A) FdR et étiologies
– B) Bilan paraclinique
2 ) Chez l’homme
– A) FdR et étiologies
– B) Bilan paraclinique
– C) PEC
3 ) Chez le couple
– A) FdR et étiologies
– B) Bilan paraclinique

Définitions
– Infertilité : absence de grossesse après ≥ 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception
– Stérilité : incapacité totale pour le couple à avoir un enfant, irréversible. Concerne seulement 4 % des couples consultant pour infertilité.

 

1) Chez la femme 1A

A ) FdR et étiologies

Age +++ : fertilité max avant 25 ans, commence à diminuer dès 31 ans et chute à 35 ans, quasi-nulle après 45 ans

Poids : obésité (risque x4) ou poids trop faible

Tabagisme : augmente le délai moyen pour concevoir + problèmes obstétricaux (FCS, GEU, rupture prématurée des membranes, RCIU / MFIU, HRP)

Troubles de l’ovulation (cf. aménorrhée) : SOPK, hyperPRL, aménorrhées hypothalamiques, insuffisance ovarienne primitive et autres causes périphériques 1C

Causes mécaniques 1C : tubaires +++ (séquelle d’IGH), anomalies du col et insuffisance de glaire cervicale (sténose iatrogène, pathologie infectieuse / auto-immune), obstacle et anomalies utérines (malformations, volumineux fibrome sous-muqueux, séquelles infectieuse ou iatrogène)

Endométriose pelvienne (30-50 % des femmes infertiles) : mécanisme direct (adhérence des trompes, kystectomies répétées) ou indirect (climat inflammatoire péritonéal)

B ) Bilan paraclinique

Exploration d’une infertilité chez la femme
Exploration du cycle ovulatoire
– Courbe thermique pendant 3 mois (augmentation de 0,3-0,4° en post-ovulatoire en plateau 12-14j)
– Dosage progestérone au 22e jour du cycle +++ (remplace la courbe de température) 1A
– Si dysovulation : prolactine, TSH
– Si dysovulation avec hyperandrogénie : 17-OH progestérone (bloc enzymatique en 21-hydroxylase), testostérone et SDHEA (tumeur surrénalienne)
Exploration de la réserve ovarienne folliculaire : si age > 35 ans, cycles irréguliers, ATCD d’insuffisance ovarienne prématurée ou « d’agression ovarienne ».
FSH : élevée ≥ 12 -15 UI/L entre J2 et J4 → Témoin d’une réserve basse, récusion d’AMP si ≥ 15 UI/L (+ LH et PRL 1C)
Estradiolémie : élevée ≥ 50 pg/mL entre J2 et J4 → diminution de la réserve, FSH faussement normale si E2 > 70 pg/mL
Hormone anti-mülerienne (AMH) +++ : corrélée à la réserve folliculaire ovarienne à tout moment du cycle (plus fiable, mais non-remboursé)
Echographie endovaginale à J2-J3 : < 5 follicules antraux (risque de non-réponse) ou > 10 (risque d’hyperstimulation) 1A, un compte > 19 follicules / ovaire est en faveur d’un sd des ovaires polymicrokystiques 1C
Exploration morphologique de l’appareil génital
Hystérosalpingographie 1ère intention : en première moitié de cycle, explore la cavité utérine (malformation, polype…) et la perméabilité tubaire (PdC)
– Echographie endovaginale 2e moitié de cycle : processus endocavitaires, présence du corps jaune
– Hystérosonographie (= écho avec injection de sérum phy) : Même sensibilité que l’hystéroscopie
– Autres (2e intention) : hystéroscopie (doute sur malfo ou processus endo-cavitaire), hystérosonographie (= écho avec injection de sérum phy), coelioscopie si suspicion de pathologie tubo-pelvienne (ATCD chir, endométriose ++, IGH)

En orange : bilan systématique 0


 

2) Chez l’homme 1B

A ) FdR et étiologies

Azoospermie excrétoire = obstructive
– Agénésie bilatérale des canaux déférents = ABCD et/ou des vésicules séminales (mucoviscidose)
– Obstruction bilatérale de l’épididyme, des canaux déférents ou éjaculateurs (cancer du testicule, infection à gonocoque, chlamydiae ; iatrogène post-chirurgie)

Azoospermie sécrétoire = non-obstructive
– Centrale (syndrome Kallmann-de Morsier, tumeur hypophysaire)
– Périphérique (séquelle de cryptorchidie, Klinefelter, microdélétions Y – AZFa ou b)

Oligo-asthéno-tératospermie (OATS)
– Varicocèle
– Infection
– Cryptorchidie
– FdR environnementaux (chaleur : boulanger, hammams trop fréquents 1A ; toxiques : tabac, cannabis 1B alcool, pesticides, hydrocarbures, solvants, perturbateurs endocriniens 1A)
– Génétique (microdélétion Y – AZFc)

Idiopathique (40%)

B ) Bilan paraclinique

Exploration d’une infertilité chez l’homme
Spermogramme = seul examen systématique, les autres sont réalisés en cas d’anomalie clinique et/ou au spermogramme
2e intention (si anomalie clinique et/ou au spermogramme)
– Echographie scrotale (fortement recommandée, systématique si examen scrotal difficile, masse testiculaire ou FdR de cancer du testicule) ± prostatique (si suspicion d’azoospermie excrétoire et/ou hypospermie)
– Spermoculture + PCR chlamydiae : si sperme de couleur non-opalescente, leucospermie ou ATCD infectieux génito-urinaire
– Test de migration survie : si OATS (possibilité d’améliorer les paramètres du sperme) 1A
– ± Analyse post-éjaculatoire des urines (ssi hypospermie)
– ± Examens génétiques : caryotype + recherche de microdélétion Y (région AZF, si azoospermie non-obstructive et oligospermie sévère < 5 M ou associée à des ATCD familiaux de troubles de la reproduction 0) ; recherche de mutation CFTR (si agénésie bilatérale des canaux déférents et/ou des vésicules séminales).
Bilan endocrinien indispensable si oligo- ou azoospermie, dysfonction sexuelle ou clinique évoquant un trouble endocrinien
– 1ère intention : testostérone totale, FSH (et LH 1C). Une FSH normale oriente vers une azoospermie excrétoire, une FSH modifiée oriente vers une azoospermie sécrétoire périph (élevée) ou centrale (basse) 1B.
– 2nde intention 1C : inhibine B, SHBG (si obésité, alcoolisme, cirrhose), PRL (si gynécomastie ou tbl de la libido)

Modalités du spermogramme 1A
– Masturbation au labo, après une abstinence de 3-5j
– Paramètres variables au cours du temps, ≥ 2 spermogrammes à 3 mois d’intervalle (durée de spermatogénèse) pour affirmer une anomalie

Paramètre Normale Altération
Couleur Opalescent Infection
Viscosité Insuffisance prostatique : hyperviscosité
pH 7,2 à 8  
Volume 1,5 à 6 mL 1B Hypospermie : < 1,5 mL
Numération 15 à 250 M/mL
≥ 40M dans l’éjaculat
Leucocytes < 1 M 1B
Polyspermie : > 250 M/mL
Oligospermie : < 15 M/mL ou < 40M dans l’éjaculat
Leucospermie : présence anormale de leucocytes
Mobilité ≥ 32 % Spz mobiles = progressifs rapides + progressifs lents Asthénospermie : < 32 % de spz à mobilité progressive, < 40 % mobilité totale 1B
Morpho (= spermocytogramme) ≥ 4 % de spz de forme typique Tératospermie : < 4 % de spz de forme typique (ou < 23% avec l’ancienne classification de David)
Vitalité < 42 % de spz morts Nécrospermie : > 42 % de spz morts

C ) PEC

Obstruction bilatérale des épididymes ou canaux déférents : chirurgies réparatrices = anastomose épididymo-déférentielle, vasovasostomie si vasectomie ou lésion iatrogène

Sténose des canaux éjaculateurs : reperméabilisation par résection de la partie distale

OATS par varicocèle : cure de varicocèle chirurgicale ou par radiologie interventionnelle (embolisation des veines spermatiques refluantes)

AMP : insémination intra-utérine si OATS modérée, ou intracytoplasmique (ICSI, seule possible si prélèvement chirurgical des spz, ex : agénésie bilat des canaux sans possibilité de réparation, azoospermie sécrétoire)


 

3) Chez le couple 1A

A ) FdR et étiologies

Les étiologies du couple concernent 2,8 % des infertilités, faible fréquence des rapports !

Vaginisme / dyspareunie

Dysfonction érectile

B ) Bilan paraclinique

Test-post-coïtal (TPC) de Hühner : évalue l’interaction sperme – glaire cervicale (plus en 1ère intention, très peu d’intérêt diagnostique). Permet de s’assurer de la réalité des rapports avec éjaculation intra-vaginale, peut orienter vers une insémination.

Modalités
– En pré-ovulatoire immédiat (J12 si cyc.rég. 28J 1A, follicule dominant 18-20mm de diamètre et endomètre 7-10mm d’épaisseur 1C)
– 8-12h après un rapport sexuel, après 3j d’abstinence
– Pas de toilette vaginale après le rapport
– Nécessite une oestradiolémie entre 150 et 300 ng/L 1C

Résultats
– Qualité de la glaire : plvt de l’endocol, score d’Insler comprenant 3 points pour {ouverture du col, abondance, filance, cristallisation ‘en fougère’ de la glaire}, N ≥ 8/12
– Microscopie optique : ≥ 5-10 spz progressifs rapides / champ
– Rechercher une lésion traumatique ou infectieuse du col si absence de spz dans la glaire 1C
– Rechercher des Ac anti-spz dans le sérum féminin ou masculin si spz immobiles dans un mucus de bonne qualité 1C

Interruption volontaire de grossesse (IVG)

Gynécologie
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 36


Dernières mises à jour
Juillet 2019 : Création de la fiche (S. Hassoun + Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A  : CNGOF 4e édition 2018 – Chapitre 1 Ethique médicale / Chapitre 8 IVG (référentiel de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
: Interruption volontaire de grossesse (RPC – CNGOF, 2016)
: La Loi supprime le délai de réflexion d’une semaine à respecter avant l’IVG (planning-familial.org)
Sommaire
1 ) Généralités
2 ) Déroulement des consultations
3 ) Techniques d’IVG
– A) IVG instrumentale = chirurgicale
– B) IVG médicamenteuse
– C) Complications
– D) Synthèse : comparaison des 2 grandes tecniques

1) Généralités 1A

Définition 2 : l’interruption volontaire de grossesse (IVG) est un avortement provoqué pour des raisons non-médicales par la femme elle-même. Elle est autorisée jusqu’à 14 SA (12 semaines de grossesse), par voie médicamenteuse ou instrumentale.

Législation (article L2212 du CSP)

Droits et devoirs du professionnel de santé / de la structure de soins
– L’IVG peut être pratiquée par un médecin, ou, pour les seuls cas où elle est réalisée par voie médicamenteuse, par une sage-femme.
– Un médecin ou une sage-femme n’est jamais tenu de pratiquer une IVG mais doit informer sans délai la patiente et l’orienter vers des praticiens susceptibles de réaliser cette intervention. Toute personne a le droit d’être informée sur les méthodes abortives et d’en choisir une librement.
– Déclaration obligatoire à l’ARS
– Tout établissement dans lequel est pratiquée l’IVG doit assurer après l’intervention, une information en matière de régulation des naissances.
Repères éthiques
– L’échographie est encouragée mais pas indispensable pour réaliser l’IVG, elle doit montrer une LCC < 90 mm et/ou une BIP (diamètre bipariétal) < 30 mm (limites d’un âge < 14 SA) 2
– Il est systématiquement proposé avant et après l’IVG, un entretien social au cours duquel une assistance ou des conseils appropriés lui sont apportés. Cet entretien est obligatoire pour les femmes mineures non émancipées, l’organisme doit lui délivrer une attestation de consultation.
– Depuis 2016, le délai de réflexion de 7 jours après la 1ère consultation n’est plus obligatoire. 3 / Si la femme renouvelle, après les consultations, sa demande d’interruption de grossesse, elle doit délivrer une confirmation écrite, cette confirmation ne peut intervenir qu’après l’expiration d’un délai de 2 jours suivant l’entretien de soutien. 1A
– Pour les mineures non émancipées, le médecin doit s’efforcer d’obtenir l’autorisation d’un des deux parents ou du représentant légal. Si pas de consentement parental, une mineure est tenue de se faire accompagner par une personne majeure de son choix. Cette personne n’engage pas sa responsabilité civile ni pénale mais a un rôle de soutien et d’accompagnement.
PEC financière et anonymat
– Les frais de soins, surveillance et d’hospitalisation sont intégralement pris en charge par l’assurance maladie. Pour les femmes étrangères, l’IVG n’est soumise à aucune condition de durée et de régularité du séjour sur le territoire.
– Pour les femmes majeures et mineures, l’hospitalisation permet la garantie de l’anonymat sur les relevés de sécurité sociale. En ville l’anonymat peut être garanti pour les femmes mineures.

Epidémio
– 212.000 IVG / an en France, pratiquement stable depuis 2006 (légère diminution pour la 3ème année consécutive). 40 % des femmes, quel que soit le milieu social, auront recours à l’IVG dans leur vie.
– 13,9 IVG / 1000 femmes dans les 15-49 ans (26 / 1000 dans la tranche 20-24 ans).


 

2) Déroulement des consultations 1A

Les 4 consultations

Consultation Contenu
1ère consultation : accueil et information Réception des informations claires et précises sur la procédure et les choix offerts de recours à l’anesthésie (dossier guide)
Orientation vers un entretien social (obligatoire pour les mineures !)
Interrogatoire et examen clinique pour évaluer l’age gestationnel (écho possible sur place ou dans un délai rapide)
Possibilité de dépister des IST et de réaliser un frottis.
Prescription d’un bilan : Groupe + Rhésus
Rédaction du certificat initial (le médecin est tenu de le faire même s’il refuse de réaliser l’IVG)
2e consultation : confirmation de l’IVG Plus de délai de réflexion obligatoire 3 / Si la femme renouvelle, après les consultations, sa demande d’interruption de grossesse, elle doit délivrer une confirmation écrite, cette confirmation ne peut intervenir qu’après l’expiration d’un délai de 2 jours suivant l’entretien de soutien. 1A
Remise de l’attestation d’entretien social par la mineure
Consentement signé et préciser la méthode souhaitée
Explication de l’organisation et du déroulement de l’acte.
Si IVG instrumentale : consultation anesthésique
Si IVG médicamenteuse : la prise du mifépristone peut être réalisée. 0
3e consultation : réalisation de l’IVG Réalisation de l’IVG avec une dose d’Ig anti-D si Rhésus nég
Si IVG médicamenteuse : prise du misoprostol. 0
4e consultation : post-IVG Non obligatoire mais systématiquement proposée à 14-21j de l’IVG
Vérification de l’arrêt des métrorragies, contrôle de la vacuité utérine par clinique + hCG ± écho
Reprise de la contraception.

Structures de PEC et suivi administratif
– Obligations en établissement de santé : disposer de lits en gynécologie-obstétriques, prendre en charge sans délai toute complication liée à cette pratique. Les établissements publics ne peuvent refuser de pratiquer des IVG. Ils doivent disposer d’une ligne téléphone et toute patiente doit obtenir un rdv dans les 5 jours suivant son appel. Sauf cas exceptionnel les IVG doivent être réalisées en HDJ (<12h)
– Hors établissement de santé : IVG médicamenteuse par des médecins ou des SF jusqu’à 7 SA et dans des centres de planification. Ils doivent passer une convention avec un établissement de santé après avoir justifié d’une pratique suffisante et régulière des IVG médicamenteuses.
– Centres de santé : IVG instrumentales sous anesthésie locale respectant certaines exigences suite à la loi de modernisation du système de santé de 2016.


 

3) Techniques d’IVG 1A

A ) IVG instrumentale = chirurgicale

Préparation cervicale
– Mécanique : dilatateurs hydrophiles = laminaires naturelles ou synthétiques 0
– Chimique (recommandée chez la nullipare) : mifépristone 200mg PO 24-48h avant aspiration (si > 12 SA), misoprostol 400µg voie sublinguale ou vaginale 3h avant aspiration

Anesthésie : Locale (paracervicale) ou générale

Méthode
– Position gynécologique
– Dilatation cervicale à l’aide de bougies de calibre croissant
– Aspiration par canule ± pinces spécifiques notamment après 12SA
– Une écho peut être effectuer en peropératoire pour vérifier la vacuité utérine (non systématique)

Douleurs : seul l’ibuprofène a été étudié. FdR de douleur intense : jeune âge, peur de l’acte, utérus rétroversé, ATCD de dysménorrhée, grossesse très précoce ou très avancée.

ATBprophylaxie : systématique 2

B ) IVG médicamenteuse

Mécanisme
– Mifépristone : stéroïde antiprogestérone entraînant nécrose déciduale provoquant un détachement de l’oeuf et une expulsion, stimule la sécrétion de prostaglandines (modifications cervicales).
– Misoprostol (Gymiso®, MisoOne®, pas Cytotec®!) : analogue de PGE1, stimule la contractilité utérine et entraîne l’expulsion de l’oeuf 1A. Disponible par voie orale (bien toléré jusqu’à 7SA, préférer les autres voies d’administration après 7 SA), buccale B (= jugale), sublinguale S ou vaginale V. 2

CI
– Méthode médicamenteuse : Troubles de la coagulation, anémie profonde, DIU en place, patiente isolée ne comprenant pas les informations, visite de contrôle impossible, voyage après la procédure dans « une zone sanitaire risquée ».
– Mifépristone : hCG < 1500 UI/L, suspicion de GEU, insuffisance surrénalienne chronique, traitement corticostéroïde chronique porphyrie héréditaire, asthme sévère non-contrôlé, allergie
– Grande prudence dans l’utilisation de la miféprisone : insuffisance rénale, hépatique, malnutrition
– PG : ATCD d’allergie
– Association mifépristone + PG à éviter en cas de FdR CV (hyperlipidémie, diabète)0

Séquences thérapeutiques : 200 mg de mifépristone + misoprostol à 24-48h efficace à tout âge gestationnel

Terme Schéma thérapeutique de l’IVG médicamenteuse
Avant 7 SA Mifépristone 200 mg PO +
Misoprostol à 24-48h **
Misoprostol (voie O, B, S ou V) 400 µg ± renouvelé à 3h
De 7 à 9 SA Misoprostol (voie B, S ou V) 800 µg ± complétée d’une dose de 400 µg à 3-4h
De 9 à 12 SA* Misoprostol (voie B, S ou V) 800 µg ± complétée jusqu’à 5 doses de 400 µg toutes les 3h jusqu’à expulsion
De 12 à 14 SA* Misoprostol (voie V) 800 µg ± complétée jusqu’à 5 doses de 400 µg (voie B, S ou V) toutes les 3h jusqu’à expulsion

* A partir de 9SA la méthode chirurgicale est préférable (source : chapitre 1 CNGOF 1A) : « En pratique, l’IVG peut être faite préférentiellement par voie médicamenteuse avant 7 SA, voire 9 SA si elle est pratiquée dans un établissement de santé. Au-delà de cette date, l’IVG doit être pratiquée en établissement de santé, par voie chirurgicale par un médecin, mais peut également être réalisée par voie médicamenteuse (choix des patientes). »

** Le délai de 24-48h peut être réduit jusqu’à 8h après la mifépristone sans conséquence 2

Suivi

Saignements : peuvent survenir dès la prise de mifépristone mais dans la majorité ils surviennent 2-4 après la prise du misoprostol et l’expulsion se fait dans la moitié des cas dans les 4h après le misoprostol. La période de saignement abondant ne doit pas excéder 2 à 4h. La durée moyenne des saignements est de 10-13j mais peuvent se poursuivre jusqu’aux règles suivantes

Douleurs : maximales 1 à 3h après la prise du misoprostol, la douleur décroît et disparaît peu après l’expulsion complète. La PEC antalgique est indispensable : ibuprofène en 1ère intention, le paracétamol codéiné peut être une alternative.

Efficacité : Risque d’échec autour de 5 %, risque de grossesse évolutive est < 1 %. Le contrôle du succès de la méthode peut être échographique, biologique (baisse > 80 % du dosage initial de l’HCG 15j après l’IVG médicamenteuse) ou autotest urinaire combiné à un suivi téléphonique.

C ) Complications

Immédiates et secondaires
– Echec : complet (grossesse évolutive) ou partiel (avortement incomplet). Risque tératogène augmenté sous misoprostol en cas d’échec (<2 % de grossesse évolutive).
– Mortalité : 0,7 / 100.000 avortements légaux
– Déchirure cervicale : 0,2 à 1 %
– Hémorragies (1%) : pendant l’intervention, jusqu’à 1h après, ou tardives par rétention trophoblastique
– Perforation utérine (0,1-0,4%) : souvent asymptomatique ± hémopéritoine associé
– Perforation digestive rare
– Infections : endométrite (1%), infections génitales hautes, risque d’obstruction tubaire (stérilité tubaire, GEU)
– Complications thrombo-emboliques si terrain à risque
– Malformations artérioveineuses utérines

A long terme
– Synéchie urétine : aménorrhée et stérilité
– Fausse couche spontanée
GEU
– Anormalies de la placentation
Accouchement prématuré
Cancer du sein
– Risques psychoaffectifs (culpabilité)

D ) Synthèse : Comparaison des 2 grandes techniques

  IVG instrumentale IVG médicamenteuse
Anesthésie Locale ou générale 0
Durée de l’évacuation Minutes Quelques heures à jours
Douleurs Peu de douleurs Absentes à sévères
Saignements 3-8j, faible 10-15j
Suivi Non-indispensable Nécessaire
Complications Hémorragie 0,5 %
Lésions cervicales / utérines
Accidents anesthésiques
Hémorragie 5 %
Succès 99 % 95-98 %

Suites de couche normales

Gynécologie
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 30


Dernières mises à jour
Juillet 2019 : Création de la fiche (Vincent)

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A  : CNGOF 4e édition 2015 – item 30 (référentiel de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)


Note : cette fiche traite des aspects normaux des suites de couche uniquement. Voir aussi :
Grossesse normale
Accouchement normal
Evaluation et soins du nouveau-né à terme

> Déf : les suites de couche sont la période allant de la fin de l’accouchement au retour de couches (= 1ères menstruations normales). Les pathologies de cette période sont développées dans l’item Suites de couche pathologiques.

> Involution utérine

Physiologie
– Régression du globe de sécurité (variation selon ttt ocytocique, allaitement) par CU infracliniques. Ces CU sont douloureuses chez la multipare = tranchées
– Lochies = petits saignements jusqu’à J10
– Fermeture de l’orifice cervical interne à J10, orifice cervical externe à J15-20
– Retour de couches vers 6-12 semaines en l’absence d’allaitement : régression (J4-5), cicatrisation (jusqu’à J25) puis prolifération (J25-45)
– Si allaitement : retour de couches à 6 semaines de fin d’allaitement (4 à 6 mois en tout)

PEC : ± ocytociques si régression difficile, antispasmodiques si tranchées

> Allaitement (et complications) : cf. item 32

> Contraception : reprise de fertilité précoce, mais pas avant J25. 60 % des couples ont repris une activité sexuelle à 1 mois. Types utilisables :
– Progestatifs +++ : pilule en continu ou implant à partir de J21
– Oestro-progestatifs : risque de MTEV, pas raisonnable avant 3 mois
– DIU mécanique : souvent pose à 3 mois (expulsion fréquente par CU avant), idéal chez l’allaitante
– Stérilisation : au moment de la césarienne, dans les 48h d’un accouchement non-compliqué, mais souvent plus à distance
– Méthode MAMA + barrière

Accouchement normal

Gynécologie
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 30

Dernières mises à jour
Juillet 2019 : création de la fiche (Vincent)

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A  : CNGOF 4e édition 2015 – item 30 (référentiel de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)

Sommaire
1) Définitions et rappels
2) Déroulement du travail
– A) Travail I
– B) Travail II
– C) Travail III
– D) Travail IV


Note : cette fiche traite des aspects normaux de l’accouchement uniquement. Voir aussi :
Grossesse normale
Suites de couches normales
Evaluation et soins du nouveau-né à terme

Le lieu ainsi que les conditions de l’accouchement sont définis au cours des consultations prénatales (9e en particulier). De même les signes d’alertes sont enseignés à la patiente.


1) Définitions et rappels 1A

Accouchement : ensemble des phénomènes conduisant à l’expulsion du foetus et des annexes (placenta, liquide amniotique et membranes) après 30 SA.

Accouchement eutocique = normal : accouchement aboutissant par la seule influence de phénomènes naturels à l’expulsion de l’enfant par voie basse.

Accouchement dystocique : accouchement entraînant des difficultés ou impossibilité d’accouchement par voie basse.

Accouchement prématuré : survenue < 37 SA

Contraction utérine (CU) : involontaires, intermittentes et rythmées, progressives dans leur durée et intensité, totales et douloureuses.

Moyens d’étude : moniteur recueillant le RCF et les CU
– Tocographie externe : durée et fréquence des CU
– Tocographie interne : cathéter trans-cervical (intra-amniotique si rupture des membranes), donne le tonus de base et la pression intra-utérine

Rôles
– Formation et ampliation du segment inférieur, formation de la poche des eaux
– Effacement (disparition épaisseur et longueur) et dilatation (élargissement) du col utérin, successives chez la primipare, simultanées chez la multipare
– Aide mécanique au franchissement de la filière pelvi-génitale

Rappels anatomiques et physiologiques relatifs à l'accouchement

> Bassin maternel

Bassin osseux : 3 étages
– Détroit supérieur = cylindre d’engagement de Demelin : axe oblique en arr. et en bas
– Excavation pelvienne : cercle 12cm de diamètre
– Détroit inférieur : prisme triangulaire

Bassin mou : se laisse distendre (boutonnière médiane antéro-post)
– Vagin
– Diaphragme profond : releveur de l’anus, ischio-coccygiens et grand ligament sacro-iliaque
– Diaphragme superficiel : m. du périnée superficiel

> Mobile foetal : mensurations utiles
– Occipito-frontal : 12 cm
– Bi-pariétal = ss-occipito-bregmatique = 9,5 cm
– Bi-acromial : 12 cm réduit à 9,5 cm par tassement
– Bi-trochantérien : 9 cm
– Sacro-prétibial : 12 cm réduit à 9 cm par tassement

> Utérus
– Apparition du segment inférieur au T3, rôle fondamental = diriger la force de CU sur le col. Zone peu vascularisée, intérêt chirurgical ++ (incision des césariennes)
– Le corps utérin est un ovoïde avec axe selon le tonus abdominal (souvent dextrorotation)
– La séreuse (péritoine) se rompt facilement au pôle inférieur
– La musculeuse permet une réduction de l’hémorragie de délivrance (ligature vivante)


2) Déroulement du travail 1A

Le travail se décompose en 4 étapes
– (I) Début du travail à la fin de la dilatation du col de l’utérus : phase de latence et phase active (nullipare : 6 à 18 heures ; multipare : 2 à 10 heures)
– (II) De la fin de la dilatation à la naissance de l’enfant : engagement, descente et rotation de la présentation, et expulsion du fœtus (nullipare : 6 à 18 heures ; multipare : 2 à 10 heures)
– (III) De la naissance de l’enfant à l’expulsion du placenta : délivrance (5 à 30 minutes)
– (IV) De la délivrance à la stabilisation des constantes maternelles (environ 2 heures)

A ) Travail I

Diagnostic de début du travail
– CU régulières, douloureuses, d’intensité et fréquence croissantes (> 2 CU pour 10 min)
– Modifications du col utérin : effacement et dilatation

La courbe de Friedman évalue la cinétique de dilatation
– Phase de latence jusqu’à 5-6 cm : peut prendre jusqu’à 20h chez la primipare
– Phase active jusqu’à dilatation complète = 10 cm. La vitesse de dilatation est considérée anormale si elle est < 1 cm / 4h de 5 à 7 cm et < 1 cm / 2h de 7 à 10 cm.

TV toutes les 30 min : permet de réaliser le partogramme
– Score de Bishop concernant l’état du col (5 critères : dilatation, effacement, consistance, position du col, et positionnement de la présentation foetale)
– Diagnostic de présentation, valeur obstétricale du bassin osseux et des parties molles, état de la poche des eaux (PdE)

Surveillance foetale : cardiotocographe ++, ECG foetal, pH au scalp. Cardiotocographie normale :
– 120-150 bpm
– Oscillations : amplitude 5-25 bpm ; fréquence ≥ 4 cycles / min
– Aucun ralentissement

Rupture de la PdE
– Prématurée (avant travail ou > 12h) : risque infectieux + procidence de cordon
– Spontanée, ou artificielle (si dilatation > 6 cm et que la présentation est engagée)
– Dite intempestive si avant dilatation complète

B ) Travail II

  • 1) Engagement

Définition : franchissement du détroit supérieur (DS) par le plus grand diamètre de présentation foetale. Le gynéco-obstétricien doit être informé en cas de non-progression du fœtus 2h après dilatation complète avec une dynamique utérine suffisante 0.

Présentation : décrite selon l’interface occiput-iliaque (OI)
– Gauche antérieur (OIGA) et droit postérieur (OIDP) ++++
– OIGP et OIDA (10%)
– OID/G transverse : anecdotique

Accomodation de la tête foetale au DS
– Flexion, orientation oblique
– Asynclitisme = inclinaison latérale
– Déformations plastiques : fontanelles, front, face

Recherche clinique de l’engagement
– Signe de Lorier : tête engagée si < 2 travers de doigts entre épaule du bébé et symphyse (bd sup)
– Signe de Favre : tête engagée si < 7 cm entre épaule du bébé et symphyse (bd sup)
– Signe de Farabeuf (TV) : tête engagée si < 2 travers de doigts entre pôle céphalique du bébé et le plan sacro-coccygien
– Signe de Demelin (TV) : tête engagée si un doigt perpendiculaire à la face antérieure de la symphyse (bd inf) bute contre la présentation

  • 2) Descente et rotation dans l’excavation

Présentations antérieures : tournent toutes en avant après une rotation de 45°

Présentations postérieures
– 97 % tournent en avant après une rotation de 135°
– 3 % tournent en arrière après une rotation de 45°

  • 3) Expulsion

3 étapes au dégagement de la tête foetale
– Distension du périnée postérieur
– Distension du périnée antérieur, distance ano-vulvaire x3-4, vulve directement en avant
– Dégagement de la présentation (vérifier l’absence de cordon au cou : glissement sur le thorax si lâche, sinon à couper aux pinces Kocher)

Epaules et tronc : mêmes temps que la tête. Rotation de 45° vers l’avant amenant l’épaule antérieure sous la symphyse (traction vers le bas, puis vers le haut pour l’autre épaule)

Siège et membres inférieurs : sans difficulté habituellement

C ) Travail III : délivrance

3 étapes physiologiques
– Décollement : par rétraction puis CU
– Expulsion : migration en présentant sa face foetale ++ (mode Baudelocque) ou sa face maternelle (mode Duncan)
– Hémostase : par rétraction (ligature vivante) + thrombose par facteurs de coagulation. Prévention systématique de l’hémorragie du post-partum par ocytocine 5-10 UI ou APO en IVL voire IM (au moment du dégagement des épaules ou dans les minutes qui suivent la naissance, sinon après la délivrance 0).

3 étapes cliniques
– Rémission clinique (5-15 min), utérus sous l’ombilic
– Réapparition des CU : migration vaginale du placenta, utérus sus-ombilical
– Expulsion du placenta : spontanée ou guidée, utérus = globe de sécurité, sus-ombilical et dur

Surveillance : pertes sanguines, hémodynamique maternelle, utérus

CAT avec le placenta
– En cas d’adhérences : éviter les déchirures, déplisser le segment inférieur par pression sus-pubienne, saisir les membranes à la pince et les enrouler en tournant le placenta sur lui-même
– Recherche d’un cotylédon aberrant (zone dépolie, granuleuse, à distance de la masse placentaire)
– Face foetale : lieu d’insertion de cordon, 2 artères 1 veine

Révision utérine si placenta incomplet (cotylédon manquant, absence de sac mbneux), hémorragie du post-partum immédiat (pertes > 500 cc) ; délivrance artificielle si pas de délivrance après 30 min

D ) Travail IV

Saignement physiologique moyen = 330 cc
Surveillance continue pendant 2h : pouls, TA, rétraction utérine, saignement
Expression utérine (empoigner et pousser vers le bas) x2-3 pendant cette phase

Maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) – Particularités du post-partum

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Gynéco-obstétriqueVasculaire
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 33


Dernières mises à jour
Juillet 2019 : Création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNGOF 4e édition 2018 – item 30 (référentiel de gynécologie – Lien l’édition 2015)
1B : CNGOF 4e édition 2018 – item 33 (référentiel de gynécologie – Lien vers l’édition 2015)

Note : seules les particularités du post-partum sont détaillées dans cette fiche. Pour les généralités, voir la fiche MTEV – FdR et prévention.

 

Le risque de thrombose veineuse superficielle (TVS), profonde (TVP), et de thrombose veineuse pelvienne (complication d’une endométrite ++) est majoré dans les 8 semaines post-partum 1B.

> Evaluation du risque thrombo-embolique et mesures préventives 1A

Risque Critère CAT
Faible 0 à 2 de ces FdR
– Age > 35 ans, obésité, varices, HTA
– Obst : césarienne, multiparité > 4, pré-éclampsie, alitement strict, hémorragie du post-partum…
– Maladie thrombogène (sd néphrotique, MICI en poussée, infection systémique…)
Bas de contention
Modéré ATCD de MTEV avec facteur déclenchant hors thrombophilie
Thrombophilie connue sans ATCD de MTEV
Césarienne en urgence / césarienne + chirurgie pelvienne majeure
≥ 3 des FdR du risque faible
HBPM préventif 6-8 semaines
Elevé ATCD de MTEV sans FdR retrouvé ou survenu lors d’une grossesse antérieure ou d’un traitement oestrogénique
ATCD de MTEV par thrombophilie
HBPM préventif 6-8 semaines + bas de contention
Majeur ATCD de MTEV multiples
Thrombophilie traitée au long cours par anticoagulants
AVK ≥ 3 mois + bas de contention

> PEC d’une MTEV du post-partum constituée 1B

TVP : confirmation échographique, puis HBPM et relai précoce par AVK (warfarine et acénocoumarol compatibles allaitement) pour au moins 3 mois

TV pelvienne : confirmation TDM/IRM, ATB large spectre + héparinothérapie efficace > 7j, relai AVK selon la localisation et l’extension du thrombus

Thrombophlébite cérébrale : sinus longitudinal supérieur ++, anticoagulation et PEC de l’oedème cérébral (mannitol, corticothérapie)

Allaitement maternel

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GynécoPédia
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 32


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Juillet 2019 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNGOF 4e édition 2018 – item 32 (référentiel de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
1B : CNGOF 4e édition 2018 – item 33 (référentiel de gynécologie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
1C : CNPU 7e édition – PEC du nouveau-né (référentiel de pédiatrie – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
1D : CEN 2e édition 2015 – item 32 (référentiel de nutrition – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2011)

1) Généralité 1A

Rappels : physiologie de l’allaitement
– Montée de lait : chute de progestérone et montée de la prolactine (PRL) +++, apparition de récepteurs mammaires à l’ocytocine (bloc si traitement oestrogénique ou dopaminergique)
– Maintien de la sécrétion : nombre de tétées +++ (joue sur les 2 hormones), la PRL permet la galactopoïèse, l’ocytocine permet l’éjection du lait
– Implication d’autres hormones : insuline surtout, GH, androïdes…
– Idéalement, allaitement exclusif jusqu’à 6 mois puis non-exclusif jusqu’à 2 ans

Composition
– Eléments nutritifs : caséines (protéines variées en AA), lactose
– Eléments immunitaires : protéines (IgG passent la barrière intestinale jusqu’à 24h, IgA, lysozymes, transferrine et lactoferrine), cellules (lymphocytes, PN, macrophages)
– Autres : hormones et facteurs de croissance
– Comparé au lait de vache 1D : 3x moins de protéines, 6x moins de caséine, teneur en lipide idem mais mieux absorbés…

Conservation 1D
– 4h max à température ambiante, 48h max au réfrigérateur (≤ 4 °C)
– 4 mois au congélateur à -18°, puis 24h après décongélation
– Ne pas congeler un lait déjà conservé au réfrigérateur, ne pas recongeler !

Avantages de l’allaitement 1C

Pour l’enfant Pour la mère
Modèle nutritionnel, limitation des risques infectieux et atopique
Chez le prématuré : limitation du risque d’ECUN, amélioration du développement cognitif 1C, limitation du risque ultérieur d’obésité, de diabète, de MIN 1D
Limitation du risque de diabète type 2, cancer du sein et de l’ovaire
Facilite la perte de poids post-grossesse, améliore le bien-être et l’estime de soi
Réduction du risque de pathologies métaboliques et cardiovasculaires 1D

2) Contre-indications à l’allaitement 1A

Contre-indications (CI) absolues
– Galactosémie congénitale, déficit en lactase
– Séroposivité VIH (dans les pays industrialisés), HTLV1 et 2
– Tuberculose active de la mère (jusqu’à au moins 2s de traitement)
– Médicaments formellement CI 1D : lithium, amiodarone, phénindione, néomercazole, rétinoïdes…

=> CAT : ablactation par Lisuride (dérivé ergot de seigle, agoniste dopaminergique), dans les 24h après l’accouchement, 2 cp / j pendant 2 semaines, ou cabergoline dose unique

CI relatives / suspension d’allaitement
– Toute fièvre inexpliquée
– Varicelle (déclarée de J-5 à J+2), zona : pas de passage dans le lait, contact ++
– Consommation d’alcool (modérée et ponctuelle) : délai minimum de 2h
– Problèmes psychiatriques, prises de médicaments…

Absence de CI
– HSV (mais hygiène drastique)
– CMV : passe dans le lait mais sans conséquence (sauf grand préma!)
– VHB, VHC : pas de sur-risque à l’allaitement, vaccination VHB habituelle

 

3) Complications 1A

  • Engorgement pathologique

Déf : stase laiteuse entraînant inflammation du sein et mauvaise tétée

Causes : mauvaise technique d’allaitement ou démarrage retardé, obstruction d’un canal lactifère

Clinique : sein inflammatoire (tendu, douloureux, oedématié) ± fébricule

PEC
– Prévention : tétées fréquentes et efficaces, sans limitation
– Traitement : douche, massage 1B ± AINS et antalgiques à la phase d’état 1A

  • Crevasses

Déf : rupture de la barrière cutanée au niveau du mamelon

Cause : friction anormale mamelon-bouche (mauvaise technique, tbl succion, frein court)

Clinique : fissure / érosion cutanée, douleurs intenses prolongées > 1 semaine ± saignement

Prévention : technique d’allaitement, ± topiques cicatrisants ± ATBprophylaxie anti-mastite

  • Mastite = lymphangite ou galactophorite

Déf : inflammation infectieuse ou non du sein, survenant dans 95 % des cas dans les 12 semaines post-partum (pic à 2s).
– Lymphangite : mastite inflammatoire localisée à un trajet lymphatique
– Galactophorite : mastite infectieuse diffuse du sein

Causes : stase laiteuse (engorgement et crevasse mal traités, infection cutanée à staph ou coli, parfois strepto B => mastite bilatérale, anomalie de canal ou tumeur)

Clinique
– Syndrome fébrile et grippal brutal (plus marqué en cas de lymphangite 1B), douleur et inflammation du sein ± ADP.
– Signe de BUDIN = présence de pus au recueil de lait sur un coton, en faveur d’une galactophorite.

Paraclinique
– NFS, CRP (sd inflammatoire sans forcément d’infection)
– ± Prélèvement de lait (si mastite précoce J5-6, infection trainante ou récidivante) : > 106 germes / mL
– ± Echo : si infection traînante ou récidivante (différentiel : abcès)

PEC
– Prévention : technique d’allaitement, hygiène, traitement des crevasses surinfectées
– Traitement : glaçage, antalgiques, ± AINS (si très inflammatoire), ATBthérapie anti-staphylocoque (péni M 10 jours, optionnel si lymphangite, systématique si galactophorite 1B)
– L’allaitement peut être poursuivi en cas de lymphangite, il doit être arrêté jusqu’à guérison en cas de galactophorite (tirer et jeter le lait) 1B

  • Abcès du sein lactant (1 % des allaitantes)

Déf : collection purulente inflammatoire (abcès chaud) ou non (abcès froid)

Clinique
– Mastite + masse fluctuante avec peau rouge-violacée en regard ou tableau d’engorgement d’évolution insidieuse avec induration localisée et peau normale
– Fièvre modérée ou absente 1A / fièvre > 40° avec AEG 1B

Paraclinique : NFS, CRP, ± écho en cas de doûte

PEC
– Traitement : mise à plat chirurgicale sous AG ± traitement ATB. Ponction-lavage itératifs sous écho si forme simple (abcès < 3 cm homogène).
– Arrêt de l’allaitement et drainage au tire-lait pour le sein infecté, poursuite de l’allaitement du sein controlatéral recommandée

  • Insuffisance de lait 1D

Causes
– Primaire : incapacité hormonale ou anatomique à produire suffisamment de lait (rare)
– Secondaire ++ : conduite inappropriée de l’allaitement et/ou succion inefficace de l’enfant

PEC : vérifier la technique d’allaitement, recherche étiologique 0. L’insuffisance de lait est une cause fréquente d’arrêt injustifié d’allaitement maternel 1D.

  • Synthèse des 4 principales complications mammaires liées à l’allaitement 1A, 1B
  Engorgement Lymphangite Galactophorite Abcès
Début Avec la montée laiteuse à J2-J3 Brutal à J5-J10 Progressif vers J10-J15 Evolution d’une galactophorite (> J10)
Fièvre ± Fébricule 38° 39-40° avec frissons 38-38,5° ?? (cf. commentaire)
Examen clinique Seins tendus, douloureux, souvent bilatéral Placard inflammatoire avec traînée rosâtre, ADP axillaire Ensemble du sein inflammatoire et douloureux (non-collecté)
Budin +
Inflammation locale, collection fluctuante
Traitement Douches, massage, ± AINS Glaçage ± AINS, ATB ATB Chirurgie drainage, ± ATB IV
Allaitement Continuer Continuer Arrêt jusqu’à guérison Arrêt