Cotrimoxazole

Pharmaco – Infectieux
Fiche réalisée sans plan prédéfini
item 173


Dernières mises à jour
Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants d’Infectiologie ECN Pilly 2018 – ajout du mode d’action du cotrimoxazole ; mise à jour du spectre d’activité, des effets indésirables et des indications – autres petites modifications  (Beriel)
février 2013 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : ECN Pilly 2018 – item 173 (référentiel des enseignants d’Infectiologie ; dernière version)



1) Caractéristiques des ATB 1

Il existe 4 caractéristiques principales pour chaque ATB, auxquelles s’ajoutent les effets indésirables

A) Mode d’action

Le Cotrimoxazole entraine une inhibition du métabolisme de l’acide folique (nécessaire à  la synthèse des acides nucléiques 0 )

B) Spectre

Résistance naturelle : anaérobies ; P.aeruginosa

Résistance acquise : pneumocoque ; entérobactéries

Spectre usuel : Staphylocoques ; Entérobactéries ; Listeria monocytogenes ; Pneumocystis jiroveci 

C) Pharmacodynamie

Mécanisme : Bactéricide
Type : ?

D) Pharmacocinétique

Absorption : Excellente

Diffusion : Excellente

Elimination : rénale (mais métabolisme hépatique)

E) Effets indésirables

Allergies
Cytopénies
Insuffisance rénale
Troubles digestifs 0
Rarement trouble neuro 0
Interaction médicamenteuse notamment compétition à l’albumine 0 (famille des sulfamides)

2) Molécules et indications 1

Seules les indications principales sont notés. Elles sont classées ainsi :
1- traitement de 1ere intention en règle générale 
2- traitement de 2e intention
A- traitement de 1ere intention, mais associé à un autre ATB

Cotrimoxazole
Médicaments Sulfaméthoxazole + triméthoprime 
Principales indications
(1= 1e intention ; 2= 2e intention ; A = association)
1- Infections urinaires (si antibiogramme favorable)
1- Prévention et traitement de la pneumocystose
2- Infections à Listeria (alternative à l’amoxicilline)

Cycline

Pharmaco – Infectieux
Fiche réalisée sans plan prédéfini
item 173


Dernières mises à jour
Avril 2019 : Relecture + mise à jour de la fiche avec le référentiel des enseignants d’Infectiologie ECN Pilly 2018 – ajout du mode d’action des cyclines, et des effets indésirables ; mise à jour du spectre d’activité ; autres petites modifications (Beriel)
février 2013 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : ECN Pilly 2018 – item 173 (référentiel des enseignants d’infectiologie, dernière version) [ATB non traité spécifiquement  dans le Pilly ECN, mais cité en exemple dans divers paragraphes dévoilant ainsi certaines de leurs caractéristiques]



1) Caractéristiques des ATB 1

Il existe 4 caractéristiques principales pour chaque ATB, auxquelles s’ajoutent les effets indésirables

A) Mode d’action

Les cyclines entrainent une inhibition de la synthèse des protéines bactériennes.

B) Spectre

Résistance naturelle 0 : Enterobacter ; Citrobacter ; Proteus mirabilis ; Providencia ; Serratia ; Pseudomonas ; Mycobacterium

Résistance acquise 0Staphylocoques ; streptocoques ; pneumocoques ; entérocoques ;  Haemophilus influenzae … 

Spectre usuel
– large, mais résistance en augmentation 0
– dont intra-cellulaire ++

C) Pharmacodynamie

Mécanisme : Bactériostatique !

D) Pharmacocinétique

Absorption : Excellente

Diffusion : Excellente dont intra-cellualire, (sauf dans le LCR 0)

Elimination : hépatique 0

E) Effets indésirables 0

– Troubles digestifs (Nausées ; vomissements ; épigastralgies ; diarrhée ; colites pseudomembraneuse
– Troubles cutanés : photosensibilisation cutanée ; photo-onychose
– Réactions allergiques
– Hypoplasies et dyschromies dentaires (fœtus)
– Troubles neurologiques (minocycline)
– Neutropénie ; thrombopénie ; aplasie médullaire ; effet anti-ADH (rares)

2) Molécules et indications 0 

Seules les indications principales sont notés. Elles sont classées ainsi :
1- traitement de 1ere intention en règle générale 
2- traitement de 2e intention
A- traitement de 1ere intention, mais associé à un autre ATB

Cyclines
Médicaments

Doxycycline ; Minocycline 

Principales indications 
(1= 1e intention ; 2= 2e intention ; A= Association )

1- Tularémie
1- Choléra 
A- Salpingite
1/2- Prévention paludisme

Imidazole

Pharmaco – Infectieux
Fiche réalisée sans plan prédéfini
item 173


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Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants d’Infectiologie ECN Pilly 2018 – ajout du mode d’action des imidazolés ; mise à jour du spectre d’activités et des indications ; ajout de la neuropathie et de l’effet antabuse de avec l’alcool aux effets indésirables – autres petites modifications (Beriel)
février 2013 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : ECN Pilly 2018 (référentiel des enseignants d’infectiologie, dernière version)



1) Caractéristiques des ATB 1

Il existe 4 caractéristiques principales pour chaque ATB, auxquelles s’ajoutent les effets indésirables

A) Mode d’action

Les imidazolés entrainent la formation de métabolites qui causent des lésions de l’ADN bactérien.

B) Spectre

Résistance naturelle
autres bactéries

Spectre usuel
– anaérobies  (sauf Actinomyces et Proprionibactérium
– Aérobies Gram négatif (Helicobacter pylori)
– Parasites : Entamoeba histolytica ; Giardia intestinalis ; Trichomonas vaginalis.

C) Pharmacodynamie

Mécanisme : Bactéricide
Type : concentration-dépendant

D) Pharmacocinétique

Absorption : Excellente

Diffusion :
– Excellente (poumons, reins, foie, peau, bile, LCR, salive, liquide séminal, secrétions vaginales )
– Traverse la barrière placentaire et passe dans le lait maternel.

Elimination : rénale mais métabolisme hépatique

E) Effets indésirables

– Troubles digestif (nausées ; vomissements ; douleurs abdominales )
– glossite, stomatite, goût métallique
– céphalées
– Effet antabuse avec l’alcool
– Neuropathie

2) Molécules et indications 1

Seules les indications principales sont notés. Elles sont classées ainsi :
1- traitement de 1ere intention en règle générale 
2- traitement de 2e intention
A- traitement de 1ere intention, mais associé à un autre ATB

Imidazole
Médicament Métronidazole

Principales indications
(1= 1e intention ; 2= 2e intention ; A = association)

1- Infections des bactéries anaérobies sensibles

1- Amœboses, trichomonoses urogénitales, vaginites non spécifiques, giardioses
1- Colites à Clostridium difficile non compliquées
A2 – éradication HP 0

Glycopeptide

Pharmaco – Infectieux
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item 173


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Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants d’Infectiologie ECN Pilly 2018 – Ajout du mode d’action des glycopeptides ; mise à jour du spectre d’activité et des indications – ajout de l’intolérance veineuse aux effets indésirables – autres petites modifications  (Beriel)
Février 2013 : création de la fiche (Thomas)
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0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : ECN Pilly 2018 – item 173 (référentiel des enseignants d’infectiologie)




1) Caractéristiques des ATB 1
 

Il existe 4 caractéristiques principales pour chaque ATB, auxquelles s’ajoutent les effets indésirables

A) Mode d’action

Les glycopeptides inhibent la synthèse de la paroi bactérienne en bloquant la formation du peptidoglycane.

B) Spectre

Résistance naturelle
– Bactérie à gram négatif

Résistance acquise (très rare)
– entérocoques ; staphylocoques

Spectre usuel
– CG+ dont staphylocoques méti-S et méti-R
– Listeria ; Clostridium difficile

C) Pharmacodynamie

Mécanisme : Bactéricide (action lente)
Type : temps-dépendant

D) Pharmacocinétique

Absorption : nulle ! IV systématique (sauf traitement colite à Clostridium difficile )

Diffusion :
– bonne dans les séreuse (plèvre ; péritoine ; péricarde )
– modeste dans l’os et le poumon
– nulle dans LCR (sauf si méningite)

Elimination : rénale

E) Effets indésirables

2 principaux :
– Intolérance veineuse (phlébite)
– néphrotoxicité
– Red Man Syndrom (si perfusion trop rapide de vancomycine)

2) Molécules et indications 1

Seules les indications principales sont notés. Elles sont classées ainsi :
1- traitement de 1ere intention en règle générale 
2- traitement de 2e intention
A- traitement de 1ere intention, mais associé à un autre ATB

Glycopeptide
Médicaments Vancomycine
Principales indications
(1= 1e intention ; 2= 2e intention ; A = association)
1- Infections graves à Staphylocoques méti-R
2- Infections graves à staphylocoques méti-S (si allergie aux Péni M )
2- Infection graves à streptocoque, entérocoque, pneumocoque (si allergie aux β-lactamines)
1-Traitement des colites à Clostridium difficile compliquées(Vancomycine per os)
2- Episodes fébriles chez les neutropéniques

Fluoroquinolone

Pharmaco – Infectieux
Fiche réalisée sans plan prédéfini
item 173


Dernières mises à jour
Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants d’Infectiologie ECN Pilly 2018 – Ajout du mode d’action ; mise à jour du spectre d’activité et des indications – autres petites modifications (Beriel)
février 2013 : création de la fiche (Thomas) (
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : ECN Pilly 2018 – item 173 (référentiel des enseignants d’infectiologie, dernière version)


Regroupe 2 familles de fluoroquinolone (FQ) :
– FQ classique
– FQ avec activité anti-pneumococcique (FQAP)

1) Caractéristiques des ATB 1 

Il existe 4 caractéristiques principales pour chaque ATB, auxquelles s’ajoutent les effets indésirables

A) Mode d’action

Les fluoroquinolones inhibent l’élongation de l’ADN bactérien.

B) Spectre

Résistance naturelle
– entérocoque, listéria
– Bactéries anaérobies (pour la plupart)
– streptocoque (pour FQ classique) 0

Résistance acquise : variables
– Staphylocoques méti-R
– Gonocoque
N.B : Il ne faut pas prescrire de fluoroquinolones en cas d’infections à entérobactérie résistante à l’acide nalidixique ou à la norfloxacine !

Spectre usuel

Fluoroquinolones classiques Fluoroquinolones à activité anti-pneumococcique 
Spectre usuel Entérobactéries ; bactéries intracellulaires ; Staphylocoques méti-S ; Haemophilus influenzae ; Moraxella catarrhalis idem FQ classique + Pneumocoque

C) Pharmacodynamie

Mécanisme : Bactéricide
Type 0 :
– concentration-dépendant sur gram négatif
– temps-dépendant sur gram positif

D) Pharmacocinétique

Absorption : excellente (sauf Ciprofloxacine, 70%). PO dès que possible

Diffusion : très bonne, dont intra-cellulaire

Elimination : rénale (sauf ciprofloxacine, hépatique)

E) Effets indésirables

Nombreux et potentiellement grave !!

Digestif 0
– nausée/vomissement
– diarrhée

Neuro
– confusion (personnes âgées)
– convulsion
– hallucination

Hépatique
– Hépatite toxique
– insuffisance hépatique 0

Ostéo-musculaire
– tendinopathie jusqu’à rupture
– arthralgie / myalgie 0

Cardio-vascu
– allongement du segment QT jusqu’à torsade de pointe
– hypotension 0

Autre : Phototoxicité

2) Molécules et indications 1 

Remarques importantes 
– Eviter la prescription en cas de traitement par FQ dans les 6 mois (risque de résistance accrue)
– Limiter la prescription aux cas indispensables (EI nombreux, coût écologique important)

Seules les indications principales sont notés. Elles sont classées ainsi :
1- traitement de 1ere intention en règle générale 
2- traitement de 2e intention
A- traitement de 1ere intention, mais associé à un autre ATB

Fluoroquinolones
Médicaments Ofloxacine ; Ciprofloxacine (classiques)
Lévofloxacine, moxifloxacine (récentes, activité anti-pneumococcique)
Principales indications
(1= 1e intention ; 2= 2e intention ; A = association)
Utilisées après documentation uniquement !!
2- Infections urinaires masculines, cystite, pyélonéphrite (les FQ peuvent être utilisés ici en probabilistes)
1- Infections génitales (salpingite, endométrite)
1- Infections digestives (fièvre typhoïde ; diarrhée aiguë à bactérie invasive)
2- Infections ORL (FQ anti-pneumococciques)
1- Légionellose grave

MLSK

Pharmaco – Infectieux
Fiche réalisée sans plan prédéfini
item 173


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Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants d’Infectiologie ECN Pilly 2018 – Ajout du mode d’action des MLSK ; mise à jour du spectre d’activité et des indications – autres petites modifications (Beriel)
février 2013 : création de la fiche (Thomas)

Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : ECN Pilly 2018 – item 173 (référentiel des enseignants d’infectiologie, dernière version)


Regroupe 4 familles d’antibiotiques aux propriétés semblables : 
– Macrolide
– Lincosamide
– Streptogramine ou synergistine
– Ketolide

1) Caractéristiques des ATB 

Il existe 4 caractéristiques principales pour chaque ATB, auxquelles s’ajoutent les effets indésirables

A) Mode d’action

Les antibiotiques du groupe MLSK entrainent une inhibition de la synthèse des protéines bactériennes en se fixant sur la sous-unité 50S du ribosome.

B) Spectre

Macrolides Lincosamide Streptogramine Kétolide
Spectre usuel Bactéries intracellulaires ; streptocoques ; staphylocoque méti-S ;
Helicobacter pylori (Clarithromycine) ; Toxoplasma gondii
Haemophilus influenzae (modérément et inconstamment sensible) 
Streptocoques; staphylocoques ; certains anaérobies ; T.gondii Staphylocoques 0 (même si producteur de pénicillinase) ; streptocoques 0 ; pneumocoques 0Neisseria gonorrhoeae 0Listeria 0 ; Chlamydia 0 ; Mycoplasma 0 Staphylocoques méti-S 0 ; streptocoques A,C et G 0 ; Pneumocoques 0 ; Haemophilus influenzae 0 ; Moraxella catarrhalis 0 ; Mycoplasma 0 ; Legionella 0
Espèces résistants Résistance naturelle : certains entérobactéries ; Pseudomonas …
Résistance acquise : staphylocoques méti-R ; pneumocoque ; streptocoque A
Résistance naturelle : BGN ; E.faecalis 
Résistance acquise : Staphylocoques ; streptocoques.
Résistance naturelle 0 : entérocoques ; entérobactéries ; Pseudomonas 
Résistance acquise  : staphylocoques méti-R ; Clostridium 
Résistance naturelle 0 : BGN ; Pseudomonas
Résistance acquise : Staphylocoques méti-S et méti-R ; pneumocoques ; Neisseria gonorrhoeae ; Haemophilus influenzae 

C) Pharmacodynamie

Mécanisme : bactério-statique !

D) Pharmacocinétique

Absorption : variable selon molécules

Diffusion : Très bonne, dont intracellulaire et osseuse(Lincosamide) . Pas dans le LCR

Biodisponibilité : satisfaisante

Elimination : hépatique

E) Effets indésirables

– Troubles digestifs et réaction allergique
– Allongement du QT et torsade de pointe (macrolides) 0

2) Molécules et indications 1

Seules les indications principales sont notés. Elles sont classées ainsi :
1- traitement de 1ere intention en règle générale 
2- traitement de 2e intention
A- traitement de 1ere intention, mais associé à un autre ATB

Macrolides Lincosamide Streptogramine Kétolide
Médicaments

Erythromycine
Spiramycine
Clarithromycine
Azithromycine

Clindamycine

Lincomycine 0

Pristinamycine 0 Telitromycine 0
Principales indications (1= 1e intention ; 2= 2e intention ; A = association) 2- Angines à streptocoque (si allergie β-lactamines)
1- Pneumonie à bactéries intracellulaires
1- Coqueluche
1- Infections génitales à Chlamydia trachomatis 
A- Infection à HP (Clarithromycine)
1- Infections à Salmonella, Shigella, Campylobacter (azithromycine)
1- Maladie des griffes du chat (azithromycine)
 1- Toxoplasmose du sujet immunocompétent (spiramycine)
2- Erysipèle (si allergie à amoxicilline)
2- Prophylaxie de l’endocardite infectieuse (si allergie à amoxicilline)
A- Infections ostéoarticulaires à staphylocoques sensibles
2- Toxoplasmose cérébrale (si allergie aux sulfamides)
Allergie sévère aux β-lactamines 0 Allergie sévère aux β-lactamines 0

Aminoside

Pharmaco – Infectieux
Fiche réalisée sans plan prédéfini
item 173


Dernières mises à jour
– Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants d’infectiologie ECN Pilly 2018 – Ajout du mode d’action des aminosides – mise à jour des indications – autres petites modifications (Beriel)
février 2013 : création de la fiche(Thomas )
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0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : ECN Pilly 2018 – item 173 (référentiel des enseignants d’infectiologie, dernière version)


1) Caractéristiques des ATB 1   

Il existe 4 caractéristiques principales pour chaque ATB, auxquelles s’ajoutent les effets indésirables

A) Mode d’action

Les aminosides inhibent la synthèse des protéines bactériennes en se fixant sur la sous-unité 30S du ribosome.

B) Spectre

Résistance naturelle
– streptocoque/ entérocoques ( activité efficace sur ces bactéries si association avec amoxicilline)
– Bactéries aérobies strictes ; bactéries intracellulaires.

Résistance acquise : variable

Spectre usuel
– S. aureus Oxa-S
– Listéria
– BGN

C) Pharmacodynamie

Action Bactéricide
Type : concentration-dépendant

D) Pharmacocinétique

Absorption : nulle ! IV systématique

Diffusion :
– Médiocre dans le LCR ;
– Passage de la barrière placentaire

Elimination : rénale

E) Effets indésirables

2 principaux :
– toxicité cochléovestibulaire irréversible
toxicité rénale

2) Molécules et indications 1 

Seules les indications principales sont notés. Elles sont classées ainsi :
1- traitement de 1ere intention en règle générale 
2- traitement de 2e intention
A- traitement de 1ere intention, mais associé à un autre ATB

Aminosides
Médicaments Gentamicine (Gram +)
Amikacine (Gram -)
Principales indications
(1= 1e intention ; 2= 2e intention ; A = association)
En association ++
A- Infections graves à bacilles Gram négatif aérobies
A- Infections graves à Pseudomonas aeruginosa
A- Endocardites à streptocoques/entérocoques
A- Méningite à Listeria

Beta-lactamine

Pharmaco – Infectieux
Fiche réalisée sans plan prédéfini
item 173


Dernières mises à jour
Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants d’Infectiologie ECN Pilly 2018 – Ajout du mode d’action ; des mécanismes d’acquisition de résistance  ; mise à jour des espèces résistantes aux antibiotiques ; mise à jour des indications – autres petites modifications (Beriel)
février 2013 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : ECN Pilly 2018 – item 173 (référentiel des enseignants d’infectiologie, dernière version)


Regroupe :
– les pénicillines V/G/A/M
– les céphalosporines
– les autres béta-lactamines : carboxipeni, ureidopeni, carbapenème et monobactème

1) Caractéristiques des ATB 1   

Il existe 4 caractéristiques principales pour chaque ATB, auxquelles s’ajoutent les effets indésirables

A) Mode d’action

Les β-lactamines se lient aux protéines de liaison des pénicillines (PLP). Ils inhibent ainsi la synthèse du peptidoglycane qui est le composant essentiel de la paroi bactérienne. (Résultat = inhibition de la synthèse de la paroi)

B) Spectre d’activité

Résistance naturelle
– BGN pour les pénicillines
– listéria et entérocoque pour les C3G injectable

Mécanisme de résistance  (acquise): 
– Modification des PLP (Cocci Gram positif)
– Production de β-lactamases qui détruisent certaines pénicillines (entérobactéries)
– Diminution de la perméabilité de la membrane externe (Bacilles Gram négatif)

Spectre usuel : selon chaque ATB

Pénicilline

Péni V Péni G Péni A Péni A + inhibiteur de bêtalactamases  Péni M
Spectre usuel 

Streptocoque (si pneumocoque, préférer Péni A)
Corynebacterium diphteriae
Fusobacterium ; Treponema

Méningocoque 0
Clostridium 0 ; Spirochètes 0 

idem Péni V (Idem Péni V) + Pneumocoques péni-S, Enterococcus faecalisListeria monocytogenes, Neisseria meningitidisBorrelia sp. entérobactéries du groupe 1

(Idem Péni A) + Staphylocoques méti-S, Haemophilus  influenzae producteur de pénicillinase ; Moraxella catarrhalis ; Escherichia coli ; et autres entérobactéries produisant une pénicillinase, Bacille Gram négatif anaérobies.

Staphylocoques (doré et autres) méti-S
Espèces résistantes

Résistance naturelle : BGN

Résistance acquise : staphylocoques, Pneumocoques (péni-I et péni-R) 

idem Péni V Résistance naturelle : entérobactéries groupes 1 et 2 ; Pseudomonas aeruginosa ;
Résistance acquise : Staphylocoques ; pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline ; entérobactéries ; Moraxella catarrhalis Haemophilus influenzae ; Neisseria gonorrheae ; Neisseria meningitidis  


Résistance naturelle : BGN
Résistance acquise : Staphylocoques méti-R

Céphalosporine

C1G C2G C3G Orale C3G inject.
Spectre usuel Staphylocoques méti-S Cocci Gram positif (streptocoques, staphylocoques méti-S) ; Haemophilus influenzae 0 entérobactéries du groupe 1 ; B. catarrhalis 0 streptocoques, entérobactéries des groupes 1 et 2  Ceftriaxone et Céfotaxime : streptocoques (dont pneumocoques) ; Neisseria ; entérobactéries (sauf résistance acquise), Haemophilus influenzae
Ceftazidime et Céfépime : Pseudomonas aeruginosa ; entérobactéries ayant certaines résistances acquises.
Espèces résistantes
Listeria ; entérocoques ; Staphylocoques méti-R ; bactéries intracellulaires ; Pseudomonas aeruginosa 
idem idem
idem
Pseudomonas aeruginosa est sensible à la Ceftazidime et à la Céfépime

Autres bêtalactamines

Carboxypénicilline Uréïdopénicilline Carbapénème Monobactème
Spectre usuel Idem Péni A (sauf entérobactéries) + P. aeruginosa et autres Bacilles Gram négatif Idem Carboxypénicilline (entérobactéries inclues) Spectre très large : entérobactéries, P.aeruginosa (sauf ertapénème) ; entérocoque (sauf ertapénème) ; Staphylocoques méti-S ; anaérobies Bacilles Gram négatif aérobie 0
Espèces résistantes
Résistance naturelle : P.aeruginosa ; entérocoques (ertapénème) ; Bactéries intracellulaires
Résistance acquise par production de carbapénèmases (rare mais en augmentation)
Bactéries productrices de β-lactamase à spectre élargie : sensibilité inconstante ; Bactéries intracellulaires ; Staphylocoques méti-R idem
Résistance naturelle : Cocci gram positif ; Bactéries intracellulaires
Résistance acquise 0
Entérobactéries ; P.aeruginosa

C) Pharmacodynamie

Action Bactéricide

Type : temps-dépendant

D) Pharmacocinétique

Absorption : 2 groupes
– diffusion moyenne : Peni V/A/M ; C2G et C3G oral
– diffusion nulle : Peni G ; C3G injectables et autres beta-lactamines

Diffusion : très variable… A noter que l’acide clavulanique et les C2G ne passent pas dans le LCR

Elimination : rénale pour tous sauf Ceftriaxone (urinaire + biliaire)

E) Effets indésirables

Réaction allergique pour tous, surtout les pénicilline !  On distingue :
– allergie légère cutanée =>remplacer les péni par des C2G (mais l’allergie peut-être croisée entre les penicillines et les céphalosporines)
– allergie sévère => remplacer les péni par le groupe MLSK
Convulsions (Imipénème)

2) Molécules et indications 1 

Seules les indications principales sont notés. Elles sont classées ainsi :
1- traitement de 1ere intention en règle générale 
2- traitement de 2e intention
A- traitement de 1ere intention, mais associé à un autre ATB

Pénicilline

Péni V Péni G Péni A + acide clavulanique
Médicaments Péni G per os retard et injectable (IV) amoxicilline amoxicilline + acide clavulanique
Indications principales (1= 1e intention ; 2= 2e intention ; A = association) 1- Angine de Vincent 0
1-Prophylaxie des infections pneumococciques chez le splénectomisé
1- forme inj : Neurosyphilis
1-forme retard : Syphilis primaire, secondaire, ou latente (sauf Neurosyphilis) ; 1-traitement préventif de l’érysipèle
1- angine à SGA
1- Otite moyenne aiguë
1- Sinusite maxillaire aiguë
2- Exacerbation aiguë de bronchite chronique obstructive
1- Maladie de Lyme (phase primaire)
1- Méningite à méningocoque sensible à la pénicilline 
1- Fièvre de la grossesse 0
1- Endocardites  à pneumocoque et entérocoques
1- Erysipèle
1- Pasteurellose 0
A- Eradication HP
A- méningite à Listéria 
A- Endocardite à strepto/ entéro
1- Pneumonie de la personne âgée avec FdR, sans signes de gravité
1- Infections (stomato, gynéco, peau et parties molles : morsure ou plaie)
2- Exacerbation bronchite chronique obstructive

Céphalosporine

C1G C2G C3G orale C3G inject.
Médicaments Céfazoline Cefuroxime
Cefamandol 
Cefpodoxime, céfixime Ceftriaxone, Céfotaxime, Céfépime, Ceftazidime. 
principales indications
(1= 1e intention ; 2= 2e intention ; A = association)
Infection à SAMS 1- angine aiguë streptococcique de l’adulte
1- Otite moyenne aiguë de l’adulte
1- Sinusite maxillaire aiguë de l’adulte
1-Antibioprophylaxie en chirurgie (forme inject.)
Céfixime : Pyélonéphrite aiguë en relais d’un forme inject.
N.B :indications limitées (mauvaise biodisponibilité et impact écologique important)
1- Traitement probabiliste dans la méningite purulente
1- Formes graves des infections localisées à systémiques à bacilles gram négatif
1- Infections extra pulmonaires à pneumocoques de sensibilité diminuée à Péni G (méningite ++)
1- Fièvre chez le neutropénique
1- Pyélonéphrite et infections urinaires masculines
1- Infections nosocomiales (Ceftazidime, Céfépime)
1- Suspicion de purpura fulminans (ceftriaxone)
1-Maladie de Lyme : phases tertiaire et secondaire (ceftriaxone)
1- Fièvre typhoïde (Ceftriaxone)

Autres béta-lactamine

Carboxypénicilline Uréïdopénicilline Carbapénème Monobactème
Médicaments Ticarcilline Pipéracilline Imipénème
Méropénème
Ertapénème
Aztreonam 0
Principales indications
(1= 1e intention ; 2= 2e intention ; A = association)
large spectre :
Infections nosocomiales (sauf méningites car mauvaise diffusion)
1- Idem Ticarcilline
A- Pneumonie avec FdR d’aeruginosa 0 
1- Infection de coulée de nécrose pancréatique ; infections à nosocomiales et infections à germes multirésistants    1- Infections nosocomiales ; Septicémies et sepsis grave nosocomial ;fièvre chez neutropénique 0

ATB : généralités

Pharmaco – Infectieux
Fiche réalisée sans plan prédéfini
item 173


Dernières mises à jour
Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants d’Infectiologie ECN Pilly 2018 – ajout des modes d’action et de la biodisponibilité ; mise à jour des indications des différentes familles d’antibiotiques – autres petites modifications  (Beriel)
février 2013 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : ECN Pilly 2018 – item 173 (référentiel des enseignants d’infectiologie, dernière version)


1) Caractéristiques des ATB 1   

Il existe 4 caractéristiques principales pour chaque ATB, auxquelles s’ajoutent les effets indésirables

A) Mode d’action

Les antibiotiques pour la plupart, agissent sur les bactéries en phase de multiplication. Différentes cibles sont visées pour réussir à neutraliser la bactérie. Il peut s’agir :
– inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne : β- lactamine ; glycopeptides ; fosfomycine … )
– inhibition de la synthèse de l’ADN bactérien (quinolones ; sulfamides comme sulfaméthazole  …)
– inhibition de la synthèse de l’ARN (rifampicine …)
– inhibition de la synthèse des protéines bactériennes (aminosides ; macrolides ; cyclines ; acide fusidique etc.)
Le mode d’action conditionne l’activité des antibiotiques sur la bactérie en fonction de leurs structures.

B) Spectre d’activité

Regroupe l’ensemble des bactéries sensibles à l’ATB. Cela exclue donc :

> Résistance naturelle : origine chromosomique, présente chez toutes les bactéries de la même espèce

Exemple à retenir :
– glycopeptide <=> bactérie gram négatif
– aminoside <=> anaérobie stricte
– céphalosporine de 3e génération <=> entérocoque et listéria
– amoxicilline <=> Klebsiella

> Résistance acquise : Les souches d’une espèce normalement sensible à l’antibiotique ont développés des mécanismes de résistance à ce dernier

Exemple à retenir :
– beta-lactamine <=> S. aureus et bactérie gram négatif (beta-lactamase)
– penicilline <=> pneumocoque et S.aureus oxa-R (protéine modifiant la liaison)
– amoxicilline <=>Escherichia coli

> Mécanismes de résistance
– Inactivation enzymatique de l’antibiotique (ex : β-lactamase qui détruisent certaines pénicillines (pénicillinase ; céphalosporinase) et céphalosporine (céphalosporinase)
– Modification de la cible : expression de protéines de moindre affinité pour l’antibiotique
– Diminution de la perméabilité membranaire
– Augmentation des mécanismes d’efflux

C) Pharmacodynamie

On distingue 2 classes d’ATB

> Concentration-dépendant : administration forte dose espacée

Exemple à retenir :
– aminoside
– fluoroquinolone 0 (FQ) sur gram négatif
– imidazole 0
– carbapénème 0

> Temps-dépendant : administration rapprochée voir continue

Exemple à retenir :
– beta-lactamine (sauf carbapenème)
– fluoroquinolone (FQ) sur gram positif
– glycopeptide

D) Pharmacocinétique

La pharmacocinétique prend en compte : absorption, biodisponibilité (voie orale), distribution, demi-vie sérique et élimination.

> Absorption : influence la posologie et la voie d’administration

Exemple à retenir 0 :
– excellente (PO dès que possible) = FQ, cotrimoxazole, imidazole, cycline
– moyenne (PO possible mais posologie supérieure = macrolide, péni V/A/M, C1G/C2G/C3G oral
– faible / nulle (IV ou IM) = aminoside, glycopeptides, péni G, C3G injectable, autres beta-lactamine

> Distribution selon les différents tissus

Exemple à retenir 0 :
– macrolide <=> diffusion nulle dans LCR et vessie

> Elimination : modifie les CI et la surveillance

Exemple à retenir  0:
– élimination hépatique = MLSK
– élimination rénal = beta-lactamine, aminoside, glycopeptide, FQ

> Biodisponibilité : elle peut être excellente, moyenne ou faible

Exemple à retenir :
– excellente : fluoroquinolones, rifampicine, sulfamides, imidazoles, cotrimoxazole, cyclines
– moyenne : β-lactamine (pénicilline A > … > céphalosporines orales > pénicilline M) ; Macrolides
– Faible ou nulle : aminosides, glycopeptides

E) Effet indésirable

Exemple à retenir :
– trouble digestif et allergie pour tous
– beta-lactamine <=> allergie ++
– aminoside <=> toxicité rénale et ototoxicité
– glycopeptide <=> toxicité rénale, Red Man Syndrom
– FQ <=> augm. du QT, troubles neuro-sensoriels, phototoxicité, tendinopathie
– MLSK <=> inhibition cytochrome (interaction médicamenteuse)

2) Principes de prescription 1 

    • Indications

Prophylaxique : il n’existe pas d’infection, mais sa survenue dans ce contexte est fréquente et/ou grave (post-opératoire, post splénectomie etc.)

Curative probabiliste : le germe n’est pas identifié. 2 situations
– facteur de gravité (effectuer les prélèvements avant initiation du traitement !!!)
– diagnostic clinique évident et germe courant (cystite, infection cutanée…)

Curative adaptée : au germe puis à l’antibiogramme

    • Choix de l’ATB

A adapter selon

La bactérie : profil de sensibilité connue / suspecté

Le site infectieux

Le patient
– état clinique (antibiotique bactéricide en cas d’immunodépression  etc.)
– CI éventuelle (allergie, insuffisance hép/rénal, grossesse…)
– prise d’ATB récente (surtout FQ dans les 6 mois !)

Autres : coût (écologique et économique) , toxicité, …

    • Surveillance

Réévaluation systématique à 48-72h et J7 

> de l’efficacité
– réévaluer le diagnostic et l’intérêt de l’antibiothérapie
– discuter la modification du traitement (relai PO, arrêt d’une bithérapie, poso…)

> de la tolérance : dépistage des effets indésirables

3) Familles d’ATB 1 

 Pour chaque famille, cf fiche correspondante pour plus de détails

Pénicilline

Péni V Péni G Péni A + acide clavulanique Péni M
Médicaments Péni G per os retard et injectable (IV) amoxicilline amoxicilline + acide clavulanique oxacilline, cloxacilline
Indications principales (1= 1e intention ; 2= 2e intention ; A = association) 1- Angine de Vincent 0
1-Prophylaxie des infections pneumococciques chez le splénectomisé
1- forme inj : Neurosyphilis
1-forme retard : Syphilis primaire, secondaire, ou latente (sauf Neurosyphilis) ; 1-traitement préventif de l’érysipèle
1- angine à SGA
1- Otite moyenne aiguë
1- Sinusite maxillaire aiguë
2- Exacerbation aiguë de bronchite chronique obstructive

1- Maladie de Lyme (phase primaire)
1- Méningite à méningocoque sensible à la pénicilline 

1- Fièvre de la grossesse 0
1- Endocardites  à pneumocoque et entérocoques
1- Erysipèle
1- Pasteurellose 0

A- Eradication HP
A- méningite à Listéria 
A- Endocardite à strepto/ entéro
1- Pneumonie de la personne âgée avec FdR, sans signes de gravité
1- Infections (stomato, gynéco, peau et parties molles : morsure ou plaie)
2- Exacerbation bronchite chronique obstructive
forme inj : infections systémiques (bactériémies, endocardite, ostéoarthrite) à Staph. méti-S   
forme per os : à éviter (faible biodisponibilité)

Céphalosporine

C1G C2G C3G orale C3G inject.
Médicaments Céfazoline Cefuroxime
Cefamandol 
Cefpodoxime, céfixime Ceftriaxone, Céfotaxime, Céfépime, Ceftazidime. 
principales indications
(1= 1e intention ; 2= 2e intention ; A = association)
Infection à SAMS 1- angine aiguë streptococcique de l’adulte
1- Otite moyenne aiguë de l’adulte
1- Sinusite maxillaire aiguë de l’adulte
1-Antibioprophylaxie en chirurgie (forme inject.)
Céfixime : Pyélonéphrite aiguë en relais d’un forme inject.
N.B :indications limitées (mauvaise biodisponibilité et impact écologique important)
1- Traitement probabiliste dans la méningite purulente
1- Formes graves des infections localisées à systémiques à bacilles gram négatif
1- Infections extra pulmonaires à pneumocoques de sensibilité diminuée à Péni G (méningite ++)
1- Fièvre chez le neutropénique
1- Pyélonéphrite et infections urinaires masculines
1- Infections nosocomiales (Ceftazidime, Céfépime)
1- Suspicion de purpura fulminans (ceftriaxone)
1-Maladie de Lyme : phases tertiaire et secondaire (ceftriaxone)
1- Fièvre typhoïde (Ceftriaxone)

Autres béta-lactamine

Carboxypénicilline Uréïdopénicilline Carbapénème Monobactème
Médicaments Ticarcilline Pipéracilline Imipénème
Méropénème
Ertapénème
Aztreonam 0
Principales indications
(1= 1e intention ; 2= 2e intention ; A = association)
large spectre :
Infections nosocomiales (sauf méningites car mauvaise diffusion)
1- Idem Ticarcilline
A- Pneumonie avec FdR d’aeruginosa 0 
1- Infection de coulée de nécrose pancréatique ; infections à nosocomiales et infections à germes multirésistants    1- Infections nosocomiales ; Septicémies et sepsis grave nosocomial ;fièvre chez neutropénique 0
Aminosides
Médicaments Gentamicine (Gram +)
Amikacine (Gram -)
Principales indications
(1= 1e intention ; 2= 2e intention ; A = association)
En association ++
A- Infections graves à bacilles Gram négatif aérobies
A- Infections graves à Pseudomonas aeruginosa
A- Endocardites à streptocoques/entérocoques
A- Méningite à Listeria 
Fluoroquinolones
Médicaments Ofloxacine ; Ciprofloxacine (classique)
Lévofloxacine, moxifloxacine (récentes, activité anti-pneumococcique)
Principales indications
(1= 1e intention ; 2= 2e intention ; A = association)
Utilisés après documentation uniquement
2- Infections urinaires masculines, cystite, pyélonéphrite (les FQ peuvent être utilisés ici en probabilistes)
1- Infections génitales (salpingite, endométrite)
1- Infections digestives (fièvre typhoïde ; diarrhée aiguë à bactérie invasive)
2- Infections ORL (FQ anti-pneumococciques)
1- Légionellose grave
Macrolides Lincosamide Streptogramine Kétolide
Médicaments

Erythromycine
Spiramycine
Clarithromycine
Azithromycine

Clindamycine

Lincomycine 0

Pristinamycine 0 Telitromycine 0
Principales indications (1= 1e intention ; 2= 2e intention ; A = association) 2- Angines à streptocoque (si allergie β-lactamines)
1- Pneumonie à bactéries intracellulaires
1- Coqueluche
1- Infections génitales à Chlamydia trachomatis 
A- Infection à HP (Clarithromycine)
1- Infections à Salmonella, Shigella, Campylobacter (azithromycine)
1- Maladie des griffes du chat (azithromycine)
 1- Toxoplasmose du sujet immunocompétent (spiramycine)
2- Erysipèle (si allergie à amoxicilline)
2- Prophylaxie de l’endocardite infectieuse (si allergie à amoxicilline)
A- Infections ostéoarticulaires à staphylocoques sensibles
2- Toxoplasmose cérébrale (si allergie aux sulfamides)
Allergie sévère aux β-lactamines 0 Allergie sévère aux β-lactamines 0
Glycopeptide Imidazole Cotrimoxazole Cycline
Médicaments Vancomycine Métronidazole Sulfaméthoxazole + triméthoprime  Doxycycline
Principales indications
(1= 1e intention ; 2= 2e intention ; A = association)
1- Infections graves à Staphylocoques méti-R
2- Infections graves à staphylocoques méti-S (si allergie aux Péni M )
2- Infection graves à streptocoque, entérocoque, pneumocoque (si allergie aux β-lactamines)
1-Traitement des colites à Clostridium difficile compliquées(Vancomycine per os)
2- Episodes fébriles chez les neutropéniques

1- Infections des bactéries anaérobies sensibles

1- Amœboses, trichomonoses urogénitales, vaginites non spécifiques, giardioses
1- Colites à Clostridium difficile non compliquées
A2 – Eradication HP 0

1- Infections urinaires (si antibiogramme favorable)
1- Prévention et traitement de la pneumocystose
2- Infections à Listeria (alternative à l’amoxicilline)

1- Tularémie 0
1- Choléra
A- Salpingite 0

1/2 : Prévention paludisme 0

Thérapeutique antalgique

Thérapeutique 
Fiche réalisée sans plan prédéfini
item 132


Dernières mises à jour
Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants de Rhumatologie COFER 6è édition 2018 – Classification des médicaments antalgiques selon leur mécanisme d’action – restructuration de la fiche selon cette classification (Beriel)
février 2013 : création de la fiche (Thomas)

Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : COFER 6è édition 2018 – item 132 (Référentiel des enseignants de Rhumatologie, édition 2015 disponible en ligne)


1) Types de traitement 1

A) Médicaments antalgiques

Les antalgiques étaient anciennement classés par l’OMS en trois paliers selon l’intensité de la douleur. Les limites de cette classification motivent l’adoption de celle de Beaulieu qui se base sur le mécanisme d’action des médicaments antalgiques.

  • Les antalgiques antinociceptifs
Paracétamol∗ AINS∗ Codéine∗∗ Poudre d’opium∗∗ Chlorhydrate de Nefopam∗ Opioïdes forts
Substance active Paracétamol cf fiche AINS Dihydrocodéine (Dicodin LP ® ) association poudre d’opium + paracétamol (Izalgi ®) Chlorhydrate de Nefopam (Acupan ®) Morphine ( Skenan LP ® ; Actiskenan ®) ; Oxycodone ( Oxynorm ® ; Oxycontin LP ®) ; Fentanyl (Durogesic ® ; Actiq ®) ; Hydromorphone (Sophidone ®)
Indication Douleurs nociceptives légères (1ere intention en cas de douleurs arthrosiques) cf fiche AINS Douleurs nociceptives d’intensité modérée En association avec le paracétamol en cas de douleurs nociceptives modérée à intense Douleurs aiguës et post-opératoires d’intensités moyennes. Douleurs nociceptives d’intensité élevée
Contre-indication Insuffisance hépatocellulaire  cf fiche AINS Insuffisance respiratoire ; Asthme ; Insuffisance hépatocellulaire ; Insuffisance rénale grave ; Grossesse : T1 ; Allaitement ;  Association à un IMAO dans les 15 jours Insuffisance hépatocellulaire ; Grossesse ; Alitement ; association avec des agonistes partiels des morphiniques. Epilepsie ; convulsions ou antécédents de troubles convulsifs ; glaucome à angle fermé ; troubles urétroprostatiques  Insuffisance respiratoire ou hépatique ; état dépressif ; traumastisme et hypertension crânien ; syndrome abdominal aigu d’étiologie inconnue ; âge < 30 mois ; allaitement.
Effets indésirable Hépatotoxicité
Allergie ; Thrombopénie (rares)
cf fiche AINS  Constipation ; Nausées ; Vomissements ;  Somnolence ; Vertiges Constipation et somnolence Vertiges ; Malaise ; hypotension ;  Troubles digestifs (nausées ; vomissements ; constipations) ; dépression respiratoire ; sédation ; somnolence ; confusion mentale ; dysphonie ; rétention d’urine ; sécheresse buccale ;prurit.
Posologie 3 – 4 g/j à 4 heures au moins d’intervalle La posologie varie selon les molécules 1cp LP de 60mg / 12h association avec paracétamol : 100 mg/24h (dosage variant d’une association à une autre). Les prises sont espacées de 4h au moins 120 mg/24h en IV lente.

Morphine orale 60mg/24h inj : 20mg/24h
Oxycodone orale : 30mg/24h inj : 20mg/24h
Fentanyl : 25µg/h

Hydromorphone : 8mg/24h  

Précaution d’emploi La posologie est réduite à 3g/j chez les personnes âgées, les dénutris et les éthyliques et en cas d’insuffisance rénale. cf fiche AINS Eviter association avec un opioïde fort. Doses réduites chez sujets âgés et en cas d’insuffisance respiratoire chronique. –  – titration recommandée
pour maintenir un effet thérapeutique, il faut augmenter progressivement les doses (accoutumance )
– diminution progressive des doses en vue d’éviter un syndrome de sevrage (dépendance)

∗ : antalgiques non opioïdes.
∗∗ : antalgiques opioïdes faibles. Ils sont souvent associés au paracétamol.

> Titration des morphiniques (devant une douleur aigüe)
66 titration morphinique

  • Antalgiques mixtes

Les antalgiques mixtes sont à la fois antinociceptifs et modulateurs des contrôles descendants inhibiteurs.

Tramadol Tapentadol 
Substance active Tramadol (Topalgic ®) Tapentadol (Palexia ®)
Indication Douleurs d’intensité modérée Douleurs chroniques sévères de l’adulte 
Contre – indication Insuffisance respiratoire, rénale ou hépatique sévère ; épilepsie non contrôlée ; grossesse et allaitement ; association aux IMAO  Dépression respiratoire sévère ; asthme bronchique aigu ou sévère ; iléus paralytique ; intoxication aiguë (alcool, hypnotiques, antalgiques d’action centrale, psychotropes) 0 
Effets indésirable Nausées ; vomissements ; constipation (traitement prolongé) ; somnolence ; céphalées ;  vertige ; sécheresse buccale ; hypersudation. Vertige ; somnolence ; céphalées ; nausées ; constipation ; anxiété ; dépression ; troubles du sommeil ; troubles de l’attention 0
Posologie Libération immédiate : 50 -100 mg/ 4 – 6 heures
Libération prolongée : 50 – 100mg / 12h
50 mg/12h si LP 0
Précaution d’emploi Si âge de > 75 ans , espacer les prises de 9h au moins (si libération immédiate)  Diminution progressive de la posologie pour éviter un syndrome de sevrage 0
  • Antalgiques antidépresseurs
Antidépresseurs tricycliques IRSNa 
Substance active Amitriptyline (Laroxyl ®)  Venlafaxine (Effexor ® ; duloxétine (Cymbalta ®) milnacipran (Ixel ®)
Indication  Céphalées de tension ou migraines (Traitement préventif) ; douleurs lombaires et fibromyalgie (co-analgésie) Douleurs chroniques ( polyneuropathie diabétique, fibromyalgie)
Contre-indication Glaucome à angle fermé ; hypertrophie de prostate ; IDM récent Cf fiche antidépresseurs
Effets indésirables Cf fiche antidépresseurs Cf fiche antidépresseurs
Posologie 10 – 25 mg initialement puis augmentation progressive jusqu’à 50- 150 mg (dose thérapeutique) Cf fiche antidépresseurs
Précaution d’emploi Cf fiche antidépresseurs Cf fiche antidépresseurs
  • Antalgiques antihyperalgésiques

– Antagonistes NMDA : Kétamine (douleurs post-opératoires secondaires)
– Antiépileptiques : Gabapentine, Neurontin ®(douleurs neuropathiques périphériques) ; prégabaline , Lyrica ® (douleurs neuropathiques périphériques et centrale) ; carbamazépine, Tegretol ® (névralgie du trijumeau)
– Chlorhydrate de Néfopam

  • Antalgiques modulateurs de la transmission

– Anesthésiques locaux : Emla ® (application cutanée) :  traitement et prévention des douleurs aiguës. Versatis ®  (emplâtre adhésif imprégné d’anesthésique local) : douleurs neuropathiques de topographie limitée
– Antiépileptiques : Lamotrigine (Lamiostart ®), oxycarbazépine (Trileptal ®), topiramate (Epitomax ®). Leur efficacité sur les douleurs neuropathiques n’est pas prouvée.
– Capsaïcine : Qutenza ® (patch) : douleurs neuropathiques de topographie limitée chez l’adulte. Poso : 1 application d’une heure ⇒ efficace sur plusieurs semaines.

B) PEC non médicamenteuse 0

Souvent très utile !

Psy : rassurance, soutien…
Kiné, acupuncture…
Chirurgie de décompression, radiothérapie, chimiothérapie…

2) Stratégie thérapeutique 0

La prise en charge antalgique doit être :
– global et pluridisciplinaire
– médicamenteuse (antalgique ET coantalgique) et non médicamenteuse
– adapté à l’EVA*
– réévaluer pluri-quotidiennement

* Palier d’antalgique selon l’EVA
– EVA 1-3 : palier 1
– EVA 4-6 : palier 2
– EVA 7-10 : palier 3