Syndrome piriforme

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Rhumatologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi x


Dernières mises à jour
Août 2019 : Création de la fiche (Beriel + Thomas)

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable 
: F. Michel. B. Parratte. Le syndrome musculaire piriforme : clés pour le diagnostic et propositions thérapeutiques. Le journal du rhumatologue, 2014 (article original)

1) Généralités 2

Déf : Le syndrome piriforme correspond à un syndrome canalaire par compression du nerf ischiatique par le muscle piriforme entraînant une symptomatologie de souffrance tronculaire du nerf ischiatique à début fessier.

 

 2) Diagnostic 2

Clinique Paraclinique
Douleur à irradiation sciatique 
Contracture du muscle piriforme

A ) Clinique

  • Anamnèse

Facteurs de risque
– Sports à risque : course de fond, cyclisme, équitation …
– Profession nécessitant une position assise prolongée : Chauffeur routier, chauffeur de taxi … 

Signes fonctionnels 
– Douleurs fessières irradiant dans le territoire sciatique homolatéral
Intensité : Variable 0
Evolution :  fluctuante 
Facteurs aggravants : efforts importants
Facteurs déclenchant : position assise
Facteurs améliorant : Echauffement
– ± Paresthésies distales (retentissement sur les nerfs ischiatiques et cutané postérieur de la cuisse)

  • Examen physique

Signes cliniques 
– Contracture du muscle piriforme : Attitude du membre inférieur en rotation latérale excessive, le patient étant en décubitus dorsal (Tentative de correction ⇒ Douleur décrite)
– Palpation d’un cordon induré et douloureux sur le trajet du muscle piriforme
– Douleur typique réveillée à la palpation du corps musculaire ( à réaliser en fin d’examen)
– Les  manœuvres suivantes réveillent  la douleur typique :
 . Manœuvre de Freiberg : Patient en décubitus dorsal ; Provoquer une rotation médiale et une adduction du membre inférieur atteint la hanche étant fléchie de 30 à 45° et le genou en extension.
 . Manœuvre de FAIR (Flexion, Adduction, Internal Rotation) : Patient en décubitus dorsal ; Entraîner le membre inférieur examiné en adduction et rotation médiale avec hanche et genou fléchis à 90°
 . Manœuvre de Pace et Nagle : Patient assis, jambes pendantes au bord de la table d’examen, lui demander d’écarter les genoux contre la résistance manuelle de l’examinateur.
 . Manœuvre de Beatty : Patient en décubitus latéral du côté sain ; Du côté douloureux, la hanche est en flexion de sorte à ce que la face médiale du genou soit en appui sur le plan de la table d’examen et que le pied soit en crochet derrière la jambe du membre sain ; Demander au patient d’effectuer un mouvement de rotation latérale et abduction de hanche contre une résistance manuelle de l’examinateur.
 . FAIR test de Fishman : La position de départ est la même que dans la manœuvre de Beatty mais avec un pied en crochet derrière le talon du membre sain. Le patient remonte activement le pied le long de la face dorsale de la jambe.

N.B : Les manœuvres doivent parfois être prolongées des dizaines de secondes pour laisser apparaître l’irradiation sciatique caractéristique. 

 

B ) Paraclinique

Les examens cliniques réalisés visent à faire le diagnostic différentiel.

C ) Diagnostic différentiel

– Lombosciatique d’origine discale
– Pathologie de l’articulation coxo-fémorale
– Pathologie de l’articulation sacro-iliaque

3) Evolution 

Aucune donnée sur l’évolution n’a été trouvée dans les sources.

 

4) PEC 2

  • Traitement médical

– Médicamenteux : Antalgiques + Myorelaxants 
– Rééducation fonctionnelle
– Injection de toxine botulinique dans le muscle piriforme (Si échec ou efficacité incomplète de l’association des deux moyens précédents)

  • Traitement chirurgical 

Il est envisagé dans les cas rebelles. Il peut s’agir d’une chirurgie de désinsertion du tendon distal du muscle piriforme. 

 

 

Syndrome rotulien (syndrome fémoro-patellaire)

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Rhumatologie
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Août 2019 : Création de la fiche (Beriel + Thomas)

Sources

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0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable 
: M. Saubade et Al. Mieux comprendre le syndrome douloureux fémoro-patellaire pour mieux le traiter. Revue médicale Suisse, 2014 (article original)

1) Généralités 2

Déf : Le syndrome rotulien ou syndrome fémoro-patellaire ou syndrome douloureux fémoro-patellaire (SDFP) correspond à une douleur antérieure du genou au niveau de la patella, après exclusion de lésions intra-articulaires ou péripatellaires.

Physiopathologie : Le SDFP résulte d’un mauvais «tracking» rotulien (cheminement de la rotule) lors de la mobilisation du genou, étant à l’origine d’une compression excessive sur les facettes patellaires.

 

2) Diagnostic 2 

Clinique Paraclinique
Douleur +++

A ) Clinique

  • Anamnèse

Facteurs de risques
> Facteurs intrinsèques :
– Anomalies anatomiques (dysplasie patellaire, patella Alta, dysplasie trochléenne)
– Défaut d’alignement et altération de la biomécanique des membres inférieurs (statique ou dynamique)
– Dysfonction musculaire (faiblesse du quadriceps, dysbalance entre le vaste médial et le vaste latéral)
– Hypermobilité patellaire
– Rétinaculum patellaire latéral rétracté
– Hypoextensibilité du quadriceps, des ischio-jambiers ou de la bandelette ilio-tibiale
– Antécédent de chirurgie ou traumatisme du genou ou du membre inférieur proximal
– Technique sportive et expérience
> Facteurs extrinsèques : 
– Type de sport ou d’activité pratiqués
– Conditions environnementales (escaliers, pentes)
– Type de surface
– Equipement utilisé (type de chaussure)

Signes fonctionnels 
– Douleur antérieure du genou : 
Siège : Derrière la rotule ou autour d’elle ± décrit par le patient le doigt en cercle autour de la rotule = circle sign
Début : Insidieux 
Intensité : Variable
Evolution : Fluctuante. Apparaît généralement une dizaines de minutes après le début de l’activité et disparaît quelques heures à la fin de celle ci.
Facteurs aggravants : Position assise prolongée = signe du cinéma ; Montée ou descente des escaliers ; Marche rapide ; Course à pied ou autres activités impliquant une flexion du genou
– ± Sensation d’instabilité de la rotule ± Défaut de glissement (bruits articulaires, accrochages, ressauts, pseudoblocages)

  • Examen physique

Signes cliniques 
– Site douloureux à la palpation

B ) Paraclinique

Le diagnostic est essentiellement clinique. Les examens paracliniques viseront à faire le diagnostic différentiel.

C ) Diagnostic différentiel 

Les lésions intra-articulaires ou péripatellaires du genou.

 

3) Evolution 

Aucune donnée sur l’évolution n’a été trouvée dans les sources.

 

4) PEC 2

  • Traitement conservateur 

– Réduction des contraintes fémoro-patellaires (repos partiel ou complet ; vélo ou natation conseillés)
– Physiothérapie 
– Autres : Orthèse du genou (efficacité limitée) ; ± supports plantaires

  • Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est envisagé dans les cas complexes présentant une anomalie structurelle (rare) 

 

Pied bot varus équin

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Orthopédie 
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Aout 2019 : Création de la fiche (Beriel Thomas)

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
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: F. BERGERAULT. Le pied bot varus équin congénitale idiopathique : prise en charge initiale. Elsevier Masson, 2012 (article original)

1) Généralités

Déf : Le pied bot varus équin (PBVE) est une déformation tridimensionnelle du pied avec adduction, équin et supination. 

 

2) Diagnostic

Clinique Paraclinique
Déformation caractéristique

A ) Clinique

Le diagnostic clinique repose sur la déformation caractéristique.

B ) Paraclinique

Aucun examen paraclinique n’est nécessaire pour faire le diagnostic positif.

 

3) Evolution

Les récidives sont possibles après traitement.

 

4) PEC

A ) Bilan initial

Bilan de gravité

Le diagnostic de gravité se fait sur la base du score de Dimeglio (sur 20 points).
– Entre 1 et 4 points à l’équin, à l’adduction de l’avant pied, au varus et à la rotation du bloc calcanéopédieux (BCP). 
– 4 points supplémentaires au sillon postérieur, au sillon plantaire, au cavus et au mauvais état musculaire.

B ) Traitement

Objectif : Obtenir un pied fonctionnel, esthétique, indolore et plantigrade.

  • Traitement chirurgical

> Moyens
– Ténotomie percutanée d’Achille 
– Chirurgie du muscle tibial antérieur
– Libération des parties molles par voie postéro-médiale

  • Traitement non chirurgical

> Moyens
– Méthode de Ponseti 
– Méthode fonctionnelle : manipulations quotidiennes par un kinésithérapeute + immobilisation par bandages adhésifs et plaquettes.

 

Maladie de Scheuermann

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Rhumatologie
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Août 2019 : Création de la fiche (Beriel Thomas)

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable  
: Eric Nectoux. Cyphoses : Scheuermann et congénitales. UCL, 2013 (article original)

1) Généralités 2

Déf : La maladie de Scheuermann est une dystrophie rachidienne de croissance.

 

2) Diagnostic 2

Clinique Paraclinique
Hypercyphose thoracique 
Zone de raideur
± Douleur 
Radiographie du rachis (face/profil)

A ) Clinique

  • Anamnèse

Signes fonctionnels 
– ± Histoire familiale d’hypercyphose thoracique
– ± Douleur chronique d’horaire mécanique avec une petite composante inflammatoire

  • Examen physique

Signes cliniques 
– Hypercyphose thoracique, parfois enroulement des épaules vers l’avant (voire un pectus carinatum si forme sévère)
– Zone de raideur
– Rétraction des chaînes musculaires postérieures (ischio-jambiers ++) : DDS très augmentée
– Faiblesse de la musculature des muscles abdominaux

B ) Paraclinique

Radiographie standard : (signes prédominant au niveau thoracique moyen et inférieur)
– Atteinte d’au moins trois vertèbres (forme typique)
– Condensation et aspect feuilleté des plateaux vertébraux où se situent les plaques de croissance
– Cunéiformisation antérieure des corps vertébraux d’au moins 5°
– Augmentation du diamètre antéro-postérieur  des corps vertébraux (Présence de hernies intra-spongieuses de Schmorl)
– Pincements discaux associés aux hernies, proportionnels à la taille de la hernie.
– Angle de Cobb thoracique mesuré entre T4 et T12 > 70° (N situé entre 20 et 45°)

 

3) Evolution

Aucune donnée sur l’évolution n’a été trouvée dans les sources.

 

4) PEC 2

A ) Traitement

  • Traitement orthopédique

– D’immobilisation : indiqué dans les formes aigües uniquement
– Correcteur (+ exercices de kinésithérapie et de postures) : Mise en décharge de la partie antérieure du rachis soumise aux contraintes. Il est souvent prescrit un corset hypercorrecteur nocturne.

  • Traitement chirurgical

– Objectif : raccourcir la colonne postérieure et réaliser une arthrodèse du segment cyphotique à l’aide d’une greffe osseuse et d’une instrumentation vertébrale.
– Indication : patients en fin de croissance ou adultes.

Il est réservé aux patients en fin de croissance ou aux adultes. L’objectif est de raccourcir la colonne postérieure « trop longue », de réaliser une arthrodèse du segment cyphotique à l’aide d’une greffe osseuse et d’une instrumentation vertébrale. Ceci peut se faire par abord antérieur, postérieur ou double abord, il n’y a pas de consensus à ce sujet. Dans notre pratique, une libération discale par voie

 

B ) Prévention

Instauré chez l’enfant présentant une cyphose dès le plus jeune âge :
– Exercices de posture en rétropulsion des épaules
– Kinésithérapie d’étirement des chaines postérieures et de renforcement des abdominaux (formes prononcées)
– Tabouret ergonomique lors des périodes de station assise prolongées (oblige l’enfant à se tenir droit et ainsi limiter les contraintes sur la partie antérieure de son rachis)

 

Ostéochondrite disséquante

                                               Fiche non relue par un tiers !!!


Rhumatologie  
Fiche réalisée selon le plan MGS
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– Août 2019 : Création de la fiche (Beriel + Thomas)

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable 
: B.Moyen, D.Laptoiu, G. Lefort, J-L. Lerat. Ostéochondrite disséquante des condyles fémoraux. Elsevier, 2006 (article original)

1) Généralités 2 

Déf : L’ostéochondrite disséquante (OCD) correspond à une zone localisée de modification vasculaire atteignant l’os sous-chondral.
La présente fiche traite de l’OCD du genou  (Localisation principale +++)

 

2) Diagnostic 2

Clinique Paraclinique
 Douleurs Radiographie
IRM
Arthroscopie

A ) Clinique

  • Anamnèse

Signes fonctionnels 
– Douleurs diffuses, d’horaire mécanique.
– ± Sensations d’accrochage (mouvements de flexion-extension)
– ± Blocage vrai (rare, en cas de lésion ostéochondrale libérée dans l’articulation)

  • Examen physique

Signes cliniques 
– Absents ++
– ± Hydarthrose (rare) 
– Signe de Wilson (OCD du condyle médial) : Douleur réveillée lors du passage de la flexion en extension du genou, le tibia étant en rotation interne forcée. La douleur disparaît lors de la rotation externe du tibia.
– ± Limitation de la mobilité (rare)

B ) Paraclinique

> Radiographie : La radiographie permet de classer les lésions de l’OCD selon Bedouelle.

  • Classification selon Bedouelle

Stade 1a : Image claire ou niche bien limitée avec contours épaissis et un peu plus opaques. Pas de calcification ou d’ossification. 
Stade 1b : Image lacunaire avec des ombres de calcifications ou d’ossifications petites, irrégulières, souvent multiples
Stade 2a : Séquestre enclos avec une image condensée, unique ou multiple assez dense, parfois irrégulière, séparée par une bande claire non ossifiée du fond de la loge d’ostéochondrite. La lésion reste de niveau par rapport au condyle.
Stade 2b : stade 2a + fissure sur un bord
Stade 3   : Image en «grelot». Lésion largement fissurée et ouverte dans l’articulation. Image du séquestre plus dense, parfois lamellaire et souvent décalée par rapport à la surface osseuse du condyle. Le séquestre reste dans sa loge, retenu par un pédicule cartilagineux ou synovial. Parfois, il peut être entièrement détaché.
Stade 4   : Stade du corps étranger intra-articulaire.

> IRM : L’IRM permet de classer les lésions de l’OCD selon Dipaola 

  • Classification selon Dipaola

Stade 1 : Epaississement du cartilage articulaire ; Diminution de signal osseux en T2.
Stade 2 : Brèche dans la surface articulaire ; Diminution du signal osseux en T2 avec une zone de tissus fibreux entourant l’OCD
Stade 3 : Séparation du cartilage ; Augmentation du signal en T2 en arrière du fragment témoignant de la présence de liquide synovial
Stade 4 : Corps étranger libre

> Arthroscopie : Elle permet de classer les lésions de l’OCD selon Guhl

  • Classification selon Guhl

Stade 1 : Cartilage intact (couleur et consistance)
Stade 2 : Fissure périphérique non circonférentielle
Stade 3 :  Lésion partiellement détachée 
Stade 4 : Cratère avec ou sans un corps étranger

C ) Diagnostic différentiel

– Les fractures traumatiques ostéochondrales
– Les anomalies d’ossification
– La polyostéochondrose juvénile

3) Evolution 2

A) Histoire naturelle

La cicatrisation spontanée est possible dans l’OCD juvénile.

B) Complications

Arthrose du genou

 

4) PEC 2

A) Bilan initial 0

IRM : Vitalité (dévascularisation) +  Instabilité 
Arthro-TDM : Instabilité 

Les critères d’instabilité 
– Hypersignal interface os-fragment (IRM)
– Fissuration du cartilage
– Défect osseux
– Microgéodes

B) Traitement

  • Traitement orthopédique

– Immobilisation 
– Indiquée uniquement en cas d’OCD juvénile 0

  • Traitement chirurgical 

> Moyens
– Multiperforations
– Fixation
– Excision du fragment et débridement du fond de la niche
– Greffes
– Ostéotomie directionnelle

> Indication : Elle est fonction de plusieurs paramètres comme l’âge du patient, le siège de la lésion, le volume de l’ostéochondrite, le stade évolutif.

 

 



 

Aponévrosite plantaire

Orthopédie
Fiche réalisée selon le plan MGS
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– Août 2019 : Création de la fiche (Beriel + Thomas)

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable 
2 : Fiche d’information du patient : Aponévrosite plantaire (Commission médico-juridique de l’Association Française de Chirurgie du Pied et de la Cheville)

1) Généralités 2

Déf : L’aponévrosite plantaire encore appelée fasciite plantaire est une inflammation de l’aponévrose ou fascia plantaire.

Rappel anatomique : L’aponévrose ou fascia plantaire est une membrane fibreuse épaisse localisée au niveau de la plante des pieds. Elle correspond à un prolongement du fascia postérieur de jambe (aponévrose achilléenne)
– Forme : Triangulaire
– Trajet et insertions : Elle s’insère sur le calcanéum, s’élargie en avant pour se terminer sur les têtes des métatarsiennes
– Rôle : Soutien de l’arche interne du pied et protection des tendons sus-jacents. 
– Rapport : Elle s’intègre dans le complexe Suro-Achilléo-Plantaire. Le complexe prends naissance en arrière du genou, se prolonge en arrière de la jambe par le tendon d’Archille, puis donne naissance à l’aponévrose plantaire. 

Pathogénie : L’inflammation de l’aponévrose survient suite à des tractions répétées, anormales, ou excessives sur la membrane. La traction est à l’origine de contraintes mécaniques sur les deux insertions du fascia. Elles se reportent avec des pressions basses en avant (zone large) et des pressions plus élevées en arrière (zone très limitée, insertion calcanéenne). Ces pressions élevées en zone limitée seront à l’origine des manifestations clinico- paracliniques.  

Etiologies : 
– Sollicitations sportives importantes (longues marches, courses etc.)
– Troubles architecturaux  statiques ( pied plat, pied creux) ou dynamiques (valgus, varus, pronation …) de l’arrière pied.
– Causes mécaniques : Surpoids ; Manutention d’objets lourds.

 

2) Diagnostic 2

Clinique Paraclinique
Talalgie Echographie
IRM

A ) Clinique

Le diagnostic est essentiellement clinique. 

  • Anamnèse

Signes fonctionnels 
– Douleur du talon (Talalgie) aggravée à l’appui et à la marche

  • Examen physique

Signes cliniques
– Marche sur l’avant pied ou le bord externe du médio-pied
– Douleur du talon (face interne, ± face externe) lors de la palpation de sa face inférieure. 
– Manœuvre : Flexion dorsale de la cheville avec appui sur les têtes métatarsiennes (Mise en tension de l’aponévrose) ⇒ Reproduction de la douleur.

B ) Paraclinique

Echographie  et IRM : Mise en évidence de l’inflammation de l’aponévrose.

 

3) Evolution 2

A) Histoire naturelle

En l’absence de traitement, l’évolution se fait vers une aggravation de la douleur :
– Boiterie avec défaut d’appui
– Difficultés de chaussage

B) Complications

– Nodules fibreux au sein de l’aponévrose inflammatoire
– Rupture de l’aponévrose inflammatoire

 

4) PEC 2

A ) Bilan initial

BILAN DE GRAVITE

Radiographie : Ossification de l’insertion calcanéenne ( «épine calcanéenne» ou «épine de LENOIR»)
Echographie et IRM : Recherche de fissurations.

B ) Traitement

  • Mesures générales

– Adaptation du chaussage pour diminuer la douleur en début de la symptomatologie (chaussures plus amortissantes, intégrant un léger talon)
– Repos et Perte de poids ++

  • Traitement médicamenteux

Lutter contre la douleur et l’inflammation aigüe :
Antalgiques
Anti-inflammatoires
– Infiltration local de dérivés cortisones

  • Autres moyens médicaux

– Orthopédie : Corrections des troubles architecturaux du pied (Orthèses plantaires) pour soulager l’inflammation de l’aponévrose (efficace ++).
– Médecine physique 
 . Kinésithérapie de rééducation : Etirement de l’aponévrose plantaire et de l’ensemble du complexe Suro-Achilléen- Plantaire (réduction de la pression et de l’inflammation)
 . Massages transverses profond 
 . Ondes de choc ; Mésothérapie 

  • Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est envisagé en cas d’échec du traitement médical. 
– Il s’agit de sectionner (partiellement ou totalement) l’aponévrose plantaire qui cicatrise en position détendue (chute de la pression, puis réduction progressive de l’inflammation). 
– Il peut s’associer une correction de troubles architecturaux du médio ou de l’arrière pied.
N.B : La résection de «l’épine calcanéenne» n’est d’aucun intérêt.

 

 

Troponine

Cardiologie 
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi x


Dernières mises à jour
– Mai 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants de Cardiologie CNEC 2e édition 2015 ;  modification de la durée d’augmentation de la troponine ; autres modifications mineures (Beriel)
– Novembre 2012 : Création de la fiche (Thomas)

Sources

0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
: CNEC 2e édition 2015 (référentiel des enseignants de cardiologie, dernière version)
: Les marqueurs cardiaques dans la maladie  coronarienne et l’insuffisance cardiaque en médecin ambulatoire (HAS, actualisation juillet 2010)


Le dosage de la troponine est utilisé comme marqueur de la nécrose myocardique 1

  • Cinétique 1

En cas de nécrose, augmentation de la troponine au dessus du seuil dès H3 – H4. Le taux reste élevé plus de 75- 140 heures (troponine I) ou plus de 10 jours (troponine T) 2

Il existe une petite augmentation infra-seuil dans l’angor sans nécrose.

Dosage (en cas de suspicion de SCA aux urgences) :
– A l’arrivée
– +/- à H3 si douleur < 6 heures et résultat en zone grise
– Toutes les 6h
– Le retour à la normale est rapide en 2 à 3 jours
=> un dosage supra-seuil ou doublé au 2e dosage indique une nécrose myocardique 

  • Etiologies 0

En dehors du SCA avec nécrose, il existe de très nombreuses causes de nécroses myocardiques ! Liste du collège des enseignants 2010 :

5-FU
Ablation
Adriamycine
Amylose
AVC 1
Biopsie endomyocardique
Brûlure >30% de la surface corporelle
Cardioversion
Contusion cardiaque
Dissection aortique 1
Embolie pulmonaire 1
Hémochromatose
Hémorragie méningée 1
HTAP sévère
Hypertrophie myocardique
Hypothyroïdie
Insuffisance cardiaque sévère aiguë ou chronique
Insuffisance rénale chronique ou aiguë
Insuffisance respiratoire sévère
Myocardite 1
Péricardomyocardite
Poussée hypertensive
Rhabdomyolyse
Sarcoïdose
Sclérodermie
Sepsis 1
Stimulation
Tachycardie jonctionnelle ou supraventriculaire 1
bradyarythmie sévère 1
Tako-Tsubo
Valvulopathie aortique 1
Venin de serpent
Toute défaillance viscérale sévère 1

Syndrome carentiel

HGE
Fiche réalisée sans plan prédéfini


Dernières mises à jour
– Mai 2019 : Relecture – ajout de la carence en vitamines PP et C – autres petites modifications (Beriel)
Décembre 2012 : création de la fiche (Thomas)

Sources

0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CDU-HGE 4e édition 2018 (référentiel des enseignants d’HGE – indisponible en ligne, lien vers édition 2015 )


1) Définition 0  

Ensemble des signes résultant d’une carence. On distingue les signes cliniques et biologiques

  • Clinique
Carence  Signe clinique
Multiple Asthénie
Lipide, macronutriment Amaigrissement, retard de croissance
Fer, folate, B12 Syndrome anémique
Vitamine K Syndrome hémorragique
Calcium, vitamine D Ostéomalacie, douleur osseuse
Protéine OMI voir anasarque
Vitamine B12/B1/B9 Myelo-neuropathie
Vitamine pp pellagre (lésions cutanées, diarrhée, troubles nerveux)
Vitamine C Scorbut (gingivorragie, asthénie …)
Micronutriments variables glossite, trouble des phanères, Hypopigmentation
Vitamine A Trouble visuel
Calcium, magnésium Stress, fatigue, crampes musculaires , crise de tétanie
  • Paraclinique
Carence  Signe paraclinique
Fer/Folate/B12 Anémie normocytaire mixte
Calcémie Hypocalcémie, ostéomalacie
Magnésium Hypomagnésémie
Vitamine K

TQ et TCA allongé 
Diminution du taux des facteurs II, VII, IX et X
Facteur V et fibrinogène normaux

Albumine Hypoalbuminémie

2) Etiologie 0 

Malabsorption (cf diarrhée chronique par malabsorption). Les principales causes étant la maladie coeliaque et la maladie de Crohn.

Défaut d’apport
– malnutrition
– anorexie mentale

Epreuves d’effort en cardiologie

Cardio
Fiche réalisée sans plan prédéfini


Dernières mises à jour
Avril 2019 : Relecture + mise à jour (Beriel)
Novembre 2012 : Création de la fiche (Thomas)

Sources

MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable


1) Généralités 0

Caractéristiques communes aux 3 types d’épreuves

  • Principe

Etude de la capacité d’adaptation à l’effort de la pompe cardiaque
Augmentation progressive de la charge avec surveillance ECG, PA et FC.
Médecin et chariot de réanimation à proximité

  • Indications

Diagnostic et pronostic d’angor
Recherche d’ischémie post-infarctus (> 5jours)
Test de l’efficacité d’un traitement anti-angineux

  • Contre-indications

SCA < 5j
Angor stable sévère (CCS 3-4)
Insuffisance cardiaque systolique (FEVG < 40%)
Rétrecissement aortique sérré
HTA > 220/120
Trouble du rythme ventriculaire grave, FA rapide, trouble de conduction de haut grade

  • Complications

SCA
Trouble du rythme ou de conduction grave
Malaise vagal, hypotension ou hypertension

  • Caractéristiques statistiques
ECG Scintigraphie Echographie
Sensibilité 65% 85% 80%
Spécificité 70% 85% 85%

 2) ECG d’effort 0

En plus des caractéristiques communes

  • Principe

Effort sur un tapis roulant ou vélo

  • Indications

Profil tensionnel d’effort
RAo asymptomatique
Palpitations paroxystiques avec ECG de repos normal

  • Contre-indications

Impossibilité de faire du sport

  • Résultats

Négatif
– absence de douleur thoracique / modification ECG et fréquence cardiaque > 85% de la fréquence maximal théorique (FMT)

Positive
– Douleur thoracique
– Modification ECG. Sous-décalage ST > 1mm pendant 80ms ou sus-décalage ou variation de l’axe du QRS ou bloc de branche gauche

Ininterprétable
– absence de symptome mais fréquence cardiaque < 85% de la FMT
– trouble ECG au repos (BBG, hypertrophie ventriculaire, WPW)
– pace maker

Signes de gravité
– examen positif pour de faible puissance
– sous-décalage > 3mm ou diffus, sus-décalage
– signes clinique ou électrique prolongé (>6min)
– signe d’hyperexcitabilité ventriculaire (extrasystole ventriculaire menacantes)

3) Scintigraphie de stress 0

En plus des caractéristiques communes

  • Principe

Injection de thalium 201 qui se fixe sur le myocarde sain. Comparaison des clichés de repos et à l’effort. L’effort peut se faire par activité physique (tapis roulant / vélo) ou par produit de stress.

  • Indications

Dépistage de l’ischémie silencieuse du diabétique

  • Résultats

Zone ischémique : défect à l’effort uniquement

Zone nécrosé : défect au repos et à l’effort

Remarque : 2 faux positifs = atténuation mammaire et diaphragmatique

4) Echo de stress 0 

En plus des caractéristiques communes

  • Principe

Evaluation de la cinétique segmentaire lors d’un stress. L’effort peut se faire par activité physique (tapis roulant / vélo) ou par produit de stress.

  • Indications

Intérêt si ECG de base perturbé

  • Résultats

Négatif : cinétique normal

Positif : cinétique segmentaire anormal, dysfonction du ventricule gauche à l’effort.

Remarque : opérateur dépendant !

Examens spéciaux en HGE

HGE
Fiche réalisée sans plan prédéfini


Dernières mises à jour
Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec le référentiel des enseignants d’hépato-gastro-entérologie CDU HGE 4è édition 2018 – Ajout des moyens d’explorations morphologiques coliques en cas de constipation ; Ajout de l’épreuve du jeûne et des autres examens biologiques en cas de diarrhée chronique – autres modifications minimes  (Beriel)
décembre 2012 : création de la fiche (Thomas)

Sources

0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CDU HGE 4è édition 2018 – items 280 et 282 (Référentiel des enseignants d’hépato-gastro-entérologie, version 2015 disponible en ligne)
PEC et traitement de la constipation chronique de l’adulte (RCP de la SNFGE ; 2007)


1) Dans la constipation 1

A – Explorations du mécanisme d’une constipation idiopathique

  • Temps de transit

Principe 
Ingestion de marqueurs radio-opaques pendant 6 jours consécutifs puis réalisation d’une radiographie ASP. Le nombre de marqueurs résiduels sur le cliché permet de calculer le temps de transit total et segmentaire.

Indications
– constipation idiopathique résistante au traitement

Résultats
– normal : 67h
– accumulation des marqueurs dans le cadre colique = constipation de progression
– accumulation des marqueurs au niveau du rectosigmoïde = constipation distale
– association des deux types de ralentissement.

  • Manométrie ano-rectale

Principe
Mesure des pressions dans l’ampoule rectale et le canal anal au repos, lors de la distension rectale par un ballonnet et lors d’efforts de poussées exonératrices.

Indication
– constipation idiopathique résistante au traitement

Résultats 2
– absence de contaction réflexe à la dilatation
– dysynergie ano-rectale

  • Manométrie colique

Principe
Enregistrement de la motricité colique pendant 24h.

Indication
– suspicion d’inertie colique

Résultats 2
Présence/Absence de contraction colique

  • Rectographie dynamique / IRM dynamique

Principe
Etude des mouvement du rectum pendant la défécation pour visualiser des anomalies et des troubles de la statique pelvienne, par opacification barytée du rectum. Peut-être remplacée par l’IRM dynamique.

Indication 2
– constipation distale non expliquée par le temps de transit colique et la manométrie ano-rectale
– suspicion clinique de trouble de la statique pelvienne

Résultats 
Mise en évidence d’une anomalie ou d’un trouble de la statique pelvienne

B- Explorations morphologiques coliques

  • Coloscopie totale

Principe 0
Exploration du rectum et de la totalité du côlon à l’aide d’un coloscope.

Indication 
– Apparition des symptômes après 50 ans
– En cas de suspicion d’une cause organique
– En cas de signes d’alertes : selles glairo-sanguinolentes, altération de l’état général, signes d’anémies etc.
– dépistage systématique du cancer du côlon.

Résultat 
Mise en évidence d’une cause organique (lésion sténosante colique ++)

  • Coloscanner

Indication 
En cas de contre-indication à la coloscopie ou en cas de coloscopie incomplète.

Résultat 
Mise en évidence de la lésion.

2) Dans la diarrhée chronique 1

  • Test au rouge carmin

Principe
Mesure du temps séparant l’ingestion de rouge carmin et la première selle rouge

Indication
– suspicion de diarrhée motrice (systématique ??)

Résultats
–  > 8h => normal
–  < 8h => accélération du transit intestinal
– < 5h => diarrhée motrice

  • Fécalogramme

Principe
Recueil des selles de 72h et mesure
– poids des selles moyens par 24h
– part des graisses (si régime hyper lipidique à 100g de graisse/j)
– Na+ et K+ pour calcul du trou osmotique [290-2(Na++K+)]
– teneur en alpha1-antitrypsine pour calcul de la clairance
– élastase fécale

Indication
– suspicion de diarrhée exsudative et osmotique
– +/- autres type de diarrhée
Remarque : en principe, il est intéressant devant toute diarrhée chronique, mais il est complexe à réaliser en pratique

Résultats : Les principales anomalies sont
– poids des selles > 300 g/j => diarrhée organique
– stéatorrhée > 6g/j => mal digestion des graisses
– trou osmotique > 50 => diarrhée osmotique
– clairance de l’alpha1-AT > 20mL/24h => diarrhée exsudative
– élastase fécale basse : insuffisance pancréatique exocrine

  • Test respiratoire au glucose

Principe 
Ingestion de 50g de glucose puis mesure de l’hydrogène expiré (à intervalles réguliers). Normalement, le glucose est digéré avant d’être en contact avec les bactéries (responsable de la création d’hydrogène).

Indication
– suspicion de pullulation microbienne chronique du grêle

Résultats
– normal = taux faible d’hydrogène
– pullulation microbienne = taux élevé de d’hydrogène

  • Epreuve de jeûne

Principe 
Jeûne de 48h, puis mesure du poids de selle

Indication 
Diarrhée sécrétoire

Résultat 
Normal : réduction à 0 du poids de selles à J2

  • Autres

– Recherche de Cryptosporidium et de Microsporidium (si immunodépression)
– Dosage  des anticorps anti-transglutaminase ou antiendomysium de type IgA ( en cas de suspicion de maladie cœliaque)