2) Coagulation ¹  

• Physiologie

Acteurs
- Cellules : cellules endothéliales, monocytes plaquettes, et cellules périvasculaires.
- Facteurs de coagulation :  facteur I à XII de la coagulation ; facteur tissulaire (FT) et autres facteurs de contact et le vWF via le facteur VIII.

Mécanisme : Transformation du fibrinogène (facteur I) en fibrine. 2 voies initiale se regroupant à la fin :
- voie intrinsèque (facteurs VIII, IX, XI et XII)
- voie extrinsèque (facteur VII et FT)
- voie commune (facteurs I, II, V et X)

• Exploration

Temps de céphaline avec activateur (TCA) : normal < 120% du témoin. Allongé en cas de trouble de la voie intrinsèque et de trouble sévère de la voie commune

TCA avec ajout de plasma témoin (en cas de TCA allongé) : normal en cas de déficit de facteur ou de léger taux d'anticoagulant circulant (ACC) ; allongé en cas de fort taux d'ACC.

Temps de prothrombine (TP) : expression habituelle du Temps de Quick. Normal > 70% du temoin. Diminué en cas de trouble de la voie extrinsèque et commune (sauf anti-thrombine et anti-phospholipide)

Temps de thrombine (TT) : allongé en cas d'anti-thombine ou d'anomalie du fibrinogène.

Temps de reptilase ⁰ (en cas de TT alongé) : allongé en cas d'anomalie du fibrinogène mais pas d'anti-thrombine.

Dosage des facteurs : chaque facteur de la coagulation peut être dosé individuellement.

Dosage des inhibiteurs de la coagulation 

Remarque : le temps de thrombine (TT) n'est plus recommandé en cas de suspicion d'anomalie du fibrinogène ²

3) Fibrinolyse ¹ 

3) Evolution ¹

A) Histoire naturelle

Facteurs de sévérité
- Age gestationnel < 28 SA (risque de préma extrême), < 32 SA (préma sévère)
- RPM / chorioamniotite
- Métrorragie
- Col fortement modifié, poche des eaux visible au spéculum
- Grossesse multiple
- Tocolyse inefficace
- Niveau de la maternité non adapté et/ou transfert impossible

B) Complications

Prématurité

Allo-immunisation si rhésus nég ⁰

4) PEC ¹

A ) Bilan

Note : l’ECG maternel n'est plus utile dans le bilan pré-tocolyse (les β2+ ne sont plus utilisés dans cette indication).

B ) Traitement

Mesures générales
- Hospitalisation / transfert en maternité adaptée : type III si < 32 SA et/ou < 1500g, IIB si < 32 SA et > 1500g, IIA si 32-34 SA et > 1500g, type I si > 34 SA.
- Rencontre de l’équipe pédiatrique, soutien psychologique

Traitement étiologique (anti-infectieux ++)
- ATBthérapie selon l’antibiogramme si infection diagnostiquée
- En cas de RPM : ATBprophylaxie systématique courte

Traitement symptomatique : tocolyse pendant 48h ± antalgiques, antispasmodiques 
- Par inhibiteurs calciques (AMM-)ou  antagoniste de l’ocytocine (AMM +) 
- CI à la tocolyse : infection maternofoetale, chorioamniotite, RPM (sauf si âge gestationnel précoce) , métrorragies importantes, anomalies du rythme cardiaque fœtal (ARCF)

Prévention systématique des complications
- Entre 24 et 34 SA : corticothérapie anténatale pendant 2 jours
- Avant 32 SA et en cas d'accouchement imminent : sulfate de magnésium (dose de charge de 4g puis 1g/h jusqu'à l'accouchement)
- Prévention de l’allo-immunisation rhésus dans les 72h si incompatibilité
- Prévention des complications de décubitus (bas de contention veineuse ⁰)

C ) Suivi - Prévention

Suivi immédiat
- Versant maternel : réduction, stabilisation du col (écho), surveillance des effets secondaires de la tocolyse
- Versant fœtal : monitoring et présence de mouvements actifs fœtaux (MAF)

A distance
- Suppression des facteurs de risques : prévention tabac et toxicomanies…
- Bilan étiologique en anté-conceptionnel en cas d’ATCD de d’accouchement prématuré