Prématurité

Fiche non-relue par une 2nde personne

Gynéco-obstétrique
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 29


Dernières mises à jour
Sources
Sommaire

1) Généralité 1A

Déf : survenue d’une naissance avant 37 SA ou d’un enfant de poids ≥ 500 g à partir de 22 SA. Elles sont classées selon le terme
– Prématurité modérée (80%) : naissance de 32 à 36+6 SA
– Prématurité sévère (10%) : naissance de 28 à 31+6 SA
– Prématurité extrême (10%) : naissance avant 28 SA

On distingue aussi les prématurités spontanées (dont les FdR sont développés partie clinique) des prématurités induites (déclenchement ou césarienne pour une étiologie décrite plus loin).

Physiopathologie : l’accouchement prématuré (AP) a pour origine de nombreux facteurs parfois intriqués. Parmi ceux-ci, on retrouve l’inflammation / infection amniochoriale, la surdistension utérine, la béance cervico-isthmique

Epidémiologie : 7,4 % des naissances totales, 6,6 % des naissances vivantes, 5,5 % des grossesse uniques (1/5 des AP sont issus de grossesses gémellaires!)

Etiologies des prématurités induites
– Pré-éclampsie
– RCIU
– HTA gravidique
– HRP
– Pathologie maternelle grave : insuffisance respiratoire, cardiopathie décompensée…
– RPM avec mauvaise tolérance foetale ou maternelle

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Préma modéré : 32-36+6 SA
Préma sévère : 28-31+6 SA
Préma extrême : < 28 SA

A ) Clinique

Anamnèse
– Prématurité spontanée (contexte de MAP) : après travail spontané à membranes intactes (40-45%) ou RPM (25-30%)
– Prématurité induite : accouchement provoqué pour pathologie maternelle ou foetale (30-35%)

FdR de prématurité spontanée : souvent absents (60 % de formes idiopathiques)

Groupe Facteur certains (avec OR) Autres
FdR individuels Célibat (1-2)
Très faible niveau socio-économique (1-2)
Tabac (1-3)
Alcool (1-2)
Emploi pénible avec station debout prolongée (1-3)
Lien probable : mauvais suivi prénatal, drogues, stress

Lien discuté : age > 35 ans, faible poids et taille maternelle avant grossesse

Lien infirmé : prise de poids maternelle

ATCD Fausse couche tardive (béance isthmique?) (2-6)
Exposition in utero au distilbène (2-5)
AP (2-4) et avortement tardif
Malformation utérine et cervicale (2-4)
Intervalle court entre les 2 dernières grossesses (1-2)
Conisation
Lien infirmé : parité, ATCD familiaux
Facteurs liés à la grossesse Grossesse multiple (4-10)
Anomalies placentaires (praevia) (4-6)
Métrorragies au 2e et 3e trimestre (3-4)
Infections uro-génitales (1-3) : y compris les simples colonisations urinaires gravidiques
FIV (1-2)
Macrosomie 0
Diabète gestationnel 0
Lien infirmé : rapports sexuels en cours de grossesse

B ) Paraclinique

Le diagnostic est uniquement clinique selon le terme de naissance.

3) Evolution 1A

A ) Histoire naturelle

L’AP est avec le RCIU la principale cause de morbi-mortalité périnatale. 65 % de la mortalité néonatale survient chez des préma < 30 SA, et 50 % des séquelles neurologiques chez des préma < 32 SA.

Les principaux facteurs pronostiques sont 1B
– Prématurité extrême (< 28 SA)
– RCIU associé
– Absence de corticothérapie anténatale
– Maternité de niveau inadapté / transfert impossible
– Nombreuses complications néonatales
– Hémorragie intraventriculaire sévère ou leucomalacie périventriculaire
– Retard de croissance post-natal
– Bas niveau d’études maternel

B ) Complications 1B

> Complications d’immaturité générale

Hypothermie
Infections maternofoetales et nosocomiales
Anémie, hypoglycémie, hypocalcémie

> Immaturité d’organes

Cérébrales
– Hémorragie intra-ventriculaire (HIV)
– Leucomalacie périventriculaire : nécrose de SB périventriculaire souvent secondaire à des anomalies des oligodendrocytes (FdR majeur de séquelles neuro-développementales)
– Apnées et bradycardies (immaturité de commande neurologique)

Pulmonaires
– Maladie des membranes hyalines (= MMH, par déficit de surfactant) : DRA sans intervalle libre à la naissance, sd alvéolaire bilatéral radiologique avec bronchogramme
– Dysplasie bronchopulmonaire : persistance d’une oxygénodépendance à 36 SA d’âge gestationnel (favorisée par la ventilation assistée et l’hyperoxie)

Cardiaque : persistance d’un canal artériel (CA) perméable

Digestives
– Entérocolite ulcéro-nécrosante (ECUN) : nécrose ± perforation du côlon et/ou du grêle
– Difficultés d’alimentation (déficit de succion-déglutition avant 34SA, de motricité digestive)

Hépatique : ictère néonatal, hypoglycémie

Ophtalmo : rétinopathie du prématuré (favorisée par l’hyperoxie)

> Complications au long cours

Le risque de séquelles est d’autant plus important que l’enfant est prématuré : les troubles cognitifs ne sont pas rares à l’âge scolaire pour une naissance entre 32 et 34 SA.

Les séquelles de prématurité comportent
– Séquelles motrices (diplégie spastique ++)
– Troubles neuromoteurs mineurs (coordination, motricité fine)
– Séquelles cognitives et troubles des apprentissages
– Troubles du comportement
– Séquelles neurosensorielles : surdité, troubles visuels (de la réfraction, strabisme…)

4) Mesures préventives

> Versant nouveau-né : prévention des complications 1B

Mesures préventives néonatales selon le terme
– < 35 SA : alimentation par sonde gastrique
– < 34 SA : prévention de la MMH par corticothérapie maternelle prénatale
– < 32 SA : prévention des apnées et bradycardies par caféine PO quotidienne + neuroprotection par sulfate de Mg2+

Suivi en CAMSP si nécessaire

> Versant maternel : prévention des FdR 1A

Pour toutes les femmes
– Travail : limiter le travail de nuit, les stations prolongées > 6h
– Eviction des FdR : alimentation, éviction ou diminution du tabac, alcool, stress
– Optimiser la PEC d’affections pré-existantes
– Eviter de provoquer un accouchement < 37 SA sans indication médicale strictement documentée

En cas d’ATCD d’AP
– Surveillance échographique de la longueur cervicale entre 16 et 22 SA lors des prochaines grossesses 2
– Correction d’anomalies utérines (cloison…)
– Si ATCD de prématurité ou de fausse couche tardive (dans un contexte d’infection materno-foetale 2) : prélèvement vaginal au T1
– Discuter un cerclage : en cas de béance isthmique, notamment si col < 25 mm au T2 1A (grade C 2), recommandé pour une grossesse monofoetale avec ATCD d’au moins 3 FCT ou d’AP (grade A) 2

Indication de la progestérone : « discutée » en cas d’ATCD d’AP selon le référentiel 1A. Les RPC 2016 sont plus claires : « les femmes enceintes de grossesses monofoetales asympomatiques et sans ATCD d’AP présentant un col < 20 mm entre 16 et 24 SA sont la seule population pour laquelle un traitement par progestatif est recommandé ». 2

En cas de PMA : éviter les grossesses multiples +++

image_pdf

Une question / une remarque ? Merci de faire vivre MedG !