Pneumonie aiguë communautaire (PAC)

!! FICHE NON RELUE !!

ATTENTION => FICHES SANS REFERENCE
Pour permettre une mise en place plus rapide d’un nombre important de fiches, celle-ci a été conçue à partir d’une fiche papier réalisée lors de mon externat. Les sources sont de qualité (généralement le référentiel des enseignants ou des livres privés) mais ne peuvent être identifiées dans la présente fiche.
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Pneumo – Infectieux
Fiche réalisée selon le plan MGS
ECNi item 151


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Sources
Sommaire


1) Généralités 0 haut

Déf : infection aigüe du parenchyme pulmonaire

    • Etiologies

Pneumonie alvéolaire non excavée
– Pneumocoque
– Légionelle
– H. influenzae

Pneumonie alvéolaire excavée
– Klebsiella pneumoniae
– S. aureus
– anaerobie (pneumopathie d’inhalation)

Pneumonie atypique (interstitielle)
– virus (grippe, VRS, adénovirus)
– bactérie intra-cellulaire (mycoplasme pneumoniae, chlamydia pneumoniae, chlamydia psittaci, coxellia burnetii)
– fongique / parasitaire (pneumocystose, …)

(pour l’orientation diagnostique, cf fiche « OD devant une infection respiratoire« )

2) Diagnostic 0  haut

CliniqueParaclinique
syndrome infectieux + respiratoireRxT : syndrome alvéolaire ou interstitielle

A) Clinique

Tableau typique de Pneumonie Franche Lobaire Aigue (PFLA)
– Syndrome infectieux sévère : fièvre, céphalée, signes de mauvaise tolérance
– Signes fonctionnels respiratoires : toux, dyspnée, douleur thoracique
– Signes physiques respiratoire : foyer de crépitant

Tableaux atypiques fréquents !

B) Paraclinique

 RxT : indispensable !  Permet le diagnostic positif et oriente le diagnostic étiologique. 3 types de signes
– syndrome alvéolaire : opacités homogènes, systématisés, confluentes, flou, avec bronchogramme aerien
– syndrome interstitielle : opacités non confluentes à limite nette, prédominance basale
– syndrome bronchique : micronodule péri-hilaire, non homogène, flou

TDM thoracique : rare, uniquement en cas de doute diagnostic

Bilan étiologique

Bilan étio d'une pneumonie
Systématique - RxT
ssi hospitalisation - ECBC (expectoration induite ou prélèvement directe sur intubation) - hémoculture
selon contexte - Recherche d'antigène urinaire à légionnelle et pneumocoque (si sévère ou échec d'un traitement anti-pneumocoque) - Sérologie virale, légionnelle, bactérie intra-cellulaire (mais diagnostic rétrospectif)

C) Différentiel

Bronchite aigüe : RxT normale (mais la différence est souvent clinique)

Bronchopneumonie : terrain souvent particulier !
– virus (VRS, rougeole, varicelle)
– surinfection bactérienne de bronchite chronique (surtout pneumocoque, S. aureus et H. influenzae)
– fongique

3) Evolution 0  haut

Il existe très peu d’évolution favorable spontanée ! Traitement étiologique indispensable.

Les principales complications sont :
– abcès et épanchement pleural (dépistage systématique à la RxT)
insuffisance respiratoire aigüe et ses complications

Epanchement parapneumonique non compliqué 1a’ : pleurésie exsudative réactive, à liquide clair, stérile, souvent pH > 7,2.
=> simple antibiothérpaie, évacuation optionnelle

Epanchement parapneumonique compliqué 1a’ : pleurésie purulente (=empyème). Si un des critères suivant :
– épanchement abondant (au dessus du hile) ou cloisonné
– liquide trouble ou purulent
– examen direct ou culture positive
+/- pH <7,2 ou LDH>1000 ou glycopleurie<2,2mmol/l
=> antibiothérapie associée à une évacuation (ponctions itératives, drain, thoracoscopie de débridement…)

4) PEC 0  haut

A) Bilan

  • De l’épisode infectieux

L’objectif du bilan est de déterminer le lieu de la prise en charge. Il associe

Bilan de gravité d'une pneumonie
Examen clinique - tolérance (respiratoire, cardiaque, neurologique) - comorbidité - contexte social
RxT
Bilan bio (non systématique)* - NFS - iono et bilan rénal - Gaz du sang - bilan d'hémostase
* le bilan biologique n’est pas indispensable en cas de score Fine stade I, c’est à dire chez un adulte < 50 ans sans comorbidité ni signes de gravité clinique ou imagerique

> Traitement ambulatoire possible ? : par le bon sens et à l’aide de scores
score CRB 65 = 0
score Fine : stade I ou II

> Critère d’hospitalisation en réanimation : utilisation du score simplifié de l’American Thoracic Society

  • Du terrain sous-jacent

Les pneumonie alvéolaire se déclenche souvent sur un terrain affaibli. Lorsqu’il n’est pas évident, il faut rechercher :
– un cancer pulmonaire sous-jacent
– une immuno-dépression

B) Traitement

  • Antibiothérapie

Urgente, probabiliste selon le tableau, secondairement adapté au résultat microbiologique (si réalisé).
Durée de 7 à 14 jours avec réévaluation systématique à J3 +/- J6.

Indications à J0

PEC ambulatoirePEC hospitalièrePEC réa
Tableau de PFLA Sujet sainAmoxicillineAmoxicillineC3G IV + macrolide
Tableau atypique Sujet sainMacrolideAmoxicillineC3G IV + macrolide
Sujet âgé / comorbiditéAugmentinAugmentinC3G IV + macrolide

Indications à J3 en cas d’absence d’amélioration

PEC ambulatoirePEC hospitalièrePEC réa
Tableau de PFLA Sujet sainMacrolide(réévaluation)(réévaluation)
Tableau atypique Sujet sainAmoxicillineajout macrolide (ou remplacement FQ)(réévaluation)
Sujet âgé / comorbidité(hospitalisation et réévaluation)ajout macrolide (ou remplacement FQ)(réévaluation)

Remarque : 
– en cas d’allergie aux pénicillines, utilisation de pristinamycine
– en cas de surinfection de BPCO, PEC particulière
– en cas d’absence d’amélioration à J6 en ambulatoire, hospitalisation

  • PEC symptomatique

Antipirétique
PEC respiratoire (oxygénothérapie, ventilation)
équilibre hydro-électrolytique

  • Surveillance

Si ambulatoire : réévaluation systématique à J3, et si changement d’antibiotique à J6

Si hospitalisation : réévaluation quotidienne
– adaptation de l’antiobiothérapie à la bactério
– ATB PO dès l’apyrexie

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