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Pneumonie aiguë communautaire

PAC, PFLA, Pneumonie franche lobaire aigüe

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 22 avril 2019.

Pneumo - Infectieux
Fiche réalisée selon le plan MGS
ECNi item 151


Dernières mises à jour
Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec les référentiels des  enseignants de Pneumologie : CEP 6e édition 2018 et d’Infectiologie : ECN Pilly 2018 – ajout de l’épidémiologie ; mise à jour du diagnostic différentiel et des complications ; ajout de la prévention – autres petites modifications  (Beriel)
Février 2013 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEP 6e édition 2018 – items 151, 202 (référentiel des enseignants de pneumologie, dernière version)
1B  : ECN Pilly 2018 – item 151 (référentiel des enseignants d’Infectiologie, dernière version)


1) Généralités 1A

Déf : infection du parenchyme pulmonaire d'acquisition communautaire.

Epidémiologie
- 10% de l'ensemble des infections respiratoires basses en France
- Fréquence : 500000 cas/an en France
- Mortalité : 2-5 % atteignant 40% chez les personnes admises en Réa (1ere cause de décès par infection dans les pays occidentaux)
- 10-20% des malades nécessitent une hospitalisation

Etiologies

Pneumonie alvéolaire non excavée
- Pneumocoque
- Légionnelle
- H. influenzae

Pneumonie alvéolaire excavée
- Klebsiella pneumoniae
- S. aureus
- anaérobie (pneumopathie d'inhalation)

Pneumonie atypique (interstitielle)
- virus (grippe, virus respiratoire sincytial, métapneumovirus humain, para-influenza adénovirus)
- bactérie intracellulaire (Mycoplasme pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii)
- fongique / parasitaire (pneumocystose, ...) 0

(pour l'orientation diagnostique, cf fiche "OD devant une infection respiratoire")

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Signes respiratoires + signes infectieux  Rx pulmonaire : Sd alvéolaire ou interstitiel 

A) Clinique

Tableau typique de Pneumonie Franche Lobaire Aigue (PFLA)
- Signes respiratoires fonctionnels : toux ; expectorations purulentes ; douleur thoracique si réaction pleural
- Signes généraux : fièvre ; asthénie
- Signes auscultatoires : syndrome de condensation alvéolaire (crépitants localisés, diminution du murmure vésiculaire ; souffle tubaire ; augmentation de la transmission des vibrations vocales) ; +/-  syndrome pleural

Tableaux atypiques fréquents !

B) Paraclinique

Rx pulmonaire de face ++
- condensation alvéolaire systématisée
- opacités infiltratives uni ou bilatérales non systématisées

TDM thoracique : En seconde intention (si difficulté d'interprétation de la Rx chez sujet âgé ou si pathologie pulmonaire sous jacente)

Echographie pulmonaire si épanchement pleural associé

Bilan étiologique

Bilan étiologique d'une pneumonie
Systématique : Rx Pulmonaire
Ssi hospitalisation : ECBC - Hémoculture
Selon contexte : antigénurie à Légionnelle et pneumocoque - Sérologie

C) Différentiel

Devant une pneumopathie focalisée 
- embolie pulmonaire

Devant une pneumopathie interstitielle diffuse
- OAP
- Endocardite infectieuse
- Tuberculose miliaire
- Pneumocystose ( VIH+)
- Pneumopathie d'hypersensibilité
- Atteinte pulmonaire satellite d'une connectivite ou d'une vascularite en poussée

Devant une pneumopathie excavée 
- cancer bronchique
- Tuberculose pulmonaire
- Infarctus pulmonaire
- Vascularite
- Aspergillose pulmonaire

3) Evolution 1A  

A) Histoire naturelle

En l'absence d'un traitement étiologique l'évolution se fait vers les complications.

B) Complications 1B

Complications respiratoires
- Plèvre : épanchement pleural ; empyème pleural
- Parenchyme : abcès ; atélectasie
- Voies aériennes : découverte d'un corps étranger ou d'une tumeur
- Fonctionnelle : insuffisance respiratoire aigue.
Complications générales
- Décompensation de tares : Insuffisance cardiaque ; diabète ...
- Infections à distance : méningite ; abcès
- Choc septique ; Syndrome de défaillance multiviscérale
- Décès

Epanchement para pneumonique non compliqué 1A : pleurésie exsudative réactive, à liquide clair, stérile, souvent pH > 7,2.
=> simple antibiothérpaie, évacuation optionnelle

Epanchement para pneumonique compliqué 1A : pleurésie purulente (=empyème). Si un des critères suivant :
- épanchement abondant (au dessus du hile) ou cloisonné
- liquide trouble ou purulent
- examen direct ou culture positive
+/- pH <7,2 ou LDH>1000 ou glycopleurie<2,2mmol/l
=> antibiothérapie associée à une évacuation (ponctions itératives, drain, thoracoscopie de débridement...)

4) PEC 1A 

A) Bilan

  • De l'épisode infectieux

L'objectif du bilan est de déterminer le lieu de la prise en charge. Il associe

Bilan de gravité d'une pneumonie
Clinique : tolérance respiratoire, cardiaque, neurologique, hémodynamique
Imagerie : Rx pulmonaire 
Biologie : Bilan rénal ; Bilan hépatique ; Gaz du sang ; NFS ; Bilan d'hémostase ; Lactatémie

* le bilan biologique n'est pas indispensable en cas de score Fine stade I, c'est à dire chez un adulte < 50 ans sans comorbidité ni signes de gravité clinique ou imagerique 0 

> Traitement ambulatoire possible ? : par le bon sens et à l'aide de scores
- score CRB 65 = 0
- score Fine 0 : stade I ou II

> Critère d'hospitalisation en réanimation : utilisation du score simplifié de l'American Thoracic Society  0

  • Du terrain sous-jacent

Les pneumonie alvéolaire se déclenche souvent sur un terrain affaibli. Lorsqu'il n'est pas évident, il faut rechercher :
- un cancer pulmonaire sous-jacent
- une immuno-dépression

B) Traitement

  • Antibiothérapie

Urgente, probabiliste selon le tableau, secondairement adaptée à l'antibiogramme  ( adaptée à la clinique en absence de réalisation de l'antibiogramme)  .
Durée de 7 à 14 jours  avec réévaluation systématique à H48/72

Indications à J0

PEC ambulatoire PEC hospitalière PEC en réa
Tableau de PFLA Sujet sain Amoxicilline Amoxicilline C3G IV + macrolide
Tableau atypique Sujet sain Macrolides Amoxicilline C3G IV + macrolide
Sujet âgé/comorbidités  Amoxicilline + acide clavulanique Amoxicilline + acide clavulanique C3G IV + macrolide

Indications à J3 en cas d'absence d'amélioration

  PEC AMBULATOIRE
PEC HOSPITALIERE
PEC EN REA
Tableau de PFLA Sujet sain Macrolide réévaluation réévaluation
Tableau atypique Sujet sain Amoxicilline ajout macrolide (ou remplacement FQ) réévaluation
Sujet âgé/ comorbidités Hospitalisation et réévaluation ajout macrolide (ou remplacement FQ) réévaluation

Remarque : 
- en cas d'allergie aux pénicillines, utilisation de pristinamycine
- en cas de surinfection de BPCO, PEC particulière
- en cas d'absence d'amélioration à J6 en ambulatoire, hospitalisation

  • PEC symptomatique 0

Antipirétique
PEC respiratoire (oxygénothérapie, ventilation)
équilibre hydro-électrolytique

C) Suivi

Si ambulatoire : réévaluation systématique à J3, et si changement d'antibiotique à J6

Si hospitalisation : réévaluation quotidienne
- adaptation de l'antibiothérapie à la bactério
- ATB PO dès l'apyrexie

D) Prévention

- Vaccination anti-grippale et anti-pneumococcique (non systématiques dans la population générale ; indiquées chez les patients BPCO et chez les adultes immunodéprimés)
- Déclaration obligatoire de la légionellose

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