Pneumo – Infectieux
Fiche réalisée selon le plan MGS
ECNi item 151
1) Généralités 1A
Déf : infection du parenchyme pulmonaire d’acquisition communautaire.
Epidémiologie
– 10% de l’ensemble des infections respiratoires basses en France
– Fréquence : 500000 cas/an en France
– Mortalité : 2-5 % atteignant 40% chez les personnes admises en Réa (1ere cause de décès par infection dans les pays occidentaux)
– 10-20% des malades nécessitent une hospitalisation
Etiologies
Pneumonie alvéolaire non excavée
– Pneumocoque
– Légionnelle
– H. influenzae
Pneumonie alvéolaire excavée
– Klebsiella pneumoniae
– S. aureus
– anaérobie (pneumopathie d’inhalation)
Pneumonie atypique (interstitielle)
– virus (grippe, virus respiratoire sincytial, métapneumovirus humain, para-influenza adénovirus)
– bactérie intracellulaire (Mycoplasme pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii)
– fongique / parasitaire (pneumocystose, …) 0
(pour l’orientation diagnostique, cf fiche “OD devant une infection respiratoire“)
2) Diagnostic 1A
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Signes respiratoires + signes infectieux | Rx pulmonaire : Sd alvéolaire ou interstitiel |
A) Clinique
Tableau typique de Pneumonie Franche Lobaire Aigue (PFLA)
– Signes respiratoires fonctionnels : toux ; expectorations purulentes ; douleur thoracique si réaction pleural
– Signes généraux : fièvre ; asthénie
– Signes auscultatoires : syndrome de condensation alvéolaire (crépitants localisés, diminution du murmure vésiculaire ; souffle tubaire ; augmentation de la transmission des vibrations vocales) ; +/- syndrome pleural
Tableaux atypiques fréquents !
B) Paraclinique
Rx pulmonaire de face ++
– condensation alvéolaire systématisée
– opacités infiltratives uni ou bilatérales non systématisées
TDM thoracique : En seconde intention (si difficulté d’interprétation de la Rx chez sujet âgé ou si pathologie pulmonaire sous jacente)
Echographie pulmonaire si épanchement pleural associé
Bilan étiologique
| Bilan étiologique d’une pneumonie |
|---|
| Systématique : Rx Pulmonaire Ssi hospitalisation : ECBC – Hémoculture Selon contexte : antigénurie à Légionnelle et pneumocoque – Sérologie |
C) Différentiel
Devant une pneumopathie focalisée
– embolie pulmonaire
Devant une pneumopathie interstitielle diffuse
– OAP
– Endocardite infectieuse
– Tuberculose miliaire
– Pneumocystose ( VIH+)
– Pneumopathie d’hypersensibilité
– Atteinte pulmonaire satellite d’une connectivite ou d’une vascularite en poussée
Devant une pneumopathie excavée
– cancer bronchique
– Tuberculose pulmonaire
– Infarctus pulmonaire
– Vascularite
– Aspergillose pulmonaire
A) Histoire naturelle
En l’absence d’un traitement étiologique l’évolution se fait vers les complications.
B) Complications 1B
– Parenchyme : abcès ; atélectasie
– Voies aériennes : découverte d’un corps étranger ou d’une tumeur
– Fonctionnelle : insuffisance respiratoire aigue.
– Infections à distance : méningite ; abcès
– Choc septique ; Syndrome de défaillance multiviscérale
– Décès
Epanchement para pneumonique non compliqué 1A : pleurésie exsudative réactive, à liquide clair, stérile, souvent pH > 7,2.
=> simple antibiothérpaie, évacuation optionnelle
Epanchement para pneumonique compliqué 1A : pleurésie purulente (=empyème). Si un des critères suivant :
– épanchement abondant (au dessus du hile) ou cloisonné
– liquide trouble ou purulent
– examen direct ou culture positive
+/- pH <7,2 ou LDH>1000 ou glycopleurie<2,2mmol/l
=> antibiothérapie associée à une évacuation (ponctions itératives, drain, thoracoscopie de débridement…)
A) Bilan
- De l’épisode infectieux
L’objectif du bilan est de déterminer le lieu de la prise en charge. Il associe
| Bilan de gravité d’une pneumonie |
|---|
| Clinique : tolérance respiratoire, cardiaque, neurologique, hémodynamique Imagerie : Rx pulmonaire Biologie : Bilan rénal ; Bilan hépatique ; Gaz du sang ; NFS ; Bilan d’hémostase ; Lactatémie |
* le bilan biologique n’est pas indispensable en cas de score Fine stade I, c’est à dire chez un adulte < 50 ans sans comorbidité ni signes de gravité clinique ou imagerique 0
> Traitement ambulatoire possible ? : par le bon sens et à l’aide de scores
– score CRB 65 = 0
– score Fine 0 : stade I ou II
> Critère d’hospitalisation en réanimation : utilisation du score simplifié de l’American Thoracic Society 0
- Du terrain sous-jacent
Les pneumonie alvéolaire se déclenche souvent sur un terrain affaibli. Lorsqu’il n’est pas évident, il faut rechercher :
– un cancer pulmonaire sous-jacent
– une immuno-dépression
B) Traitement
- Antibiothérapie
Urgente, probabiliste selon le tableau, secondairement adaptée à l’antibiogramme ( adaptée à la clinique en absence de réalisation de l’antibiogramme) .
Durée de 7 à 14 jours avec réévaluation systématique à H48/72
Indications à J0
| PEC ambulatoire | PEC hospitalière | PEC en réa | |
|---|---|---|---|
| Tableau de PFLA Sujet sain | Amoxicilline | Amoxicilline | C3G IV + macrolide |
| Tableau atypique Sujet sain | Macrolides | Amoxicilline | C3G IV + macrolide |
| Sujet âgé/comorbidités | Amoxicilline + acide clavulanique | Amoxicilline + acide clavulanique | C3G IV + macrolide |
Indications à J3 en cas d’absence d’amélioration
| PEC AMBULATOIRE |
PEC HOSPITALIERE |
PEC EN REA |
|
|---|---|---|---|
| Tableau de PFLA Sujet sain | Macrolide | réévaluation | réévaluation |
| Tableau atypique Sujet sain | Amoxicilline | ajout macrolide (ou remplacement FQ) | réévaluation |
| Sujet âgé/ comorbidités | Hospitalisation et réévaluation | ajout macrolide (ou remplacement FQ) | réévaluation |
Remarque :
– en cas d’allergie aux pénicillines, utilisation de pristinamycine
– en cas de surinfection de BPCO, PEC particulière
– en cas d’absence d’amélioration à J6 en ambulatoire, hospitalisation
- PEC symptomatique 0
Antipirétique
PEC respiratoire (oxygénothérapie, ventilation)
équilibre hydro-électrolytique
C) Suivi
Si ambulatoire : réévaluation systématique à J3, et si changement d’antibiotique à J6
Si hospitalisation : réévaluation quotidienne
– adaptation de l’antibiothérapie à la bactério
– ATB PO dès l’apyrexie
D) Prévention
– Vaccination anti-grippale et anti-pneumococcique (non systématiques dans la population générale ; indiquées chez les patients BPCO et chez les adultes immunodéprimés)
– Déclaration obligatoire de la légionellose