Pneumo - Infectieux
Fiche réalisée selon le plan MGS
ECNi item 151
1) Généralités 1A
Déf : infection du parenchyme pulmonaire d'acquisition communautaire.
Epidémiologie
- 10% de l'ensemble des infections respiratoires basses en France
- Fréquence : 500000 cas/an en France
- Mortalité : 2-5 % atteignant 40% chez les personnes admises en Réa (1ere cause de décès par infection dans les pays occidentaux)
- 10-20% des malades nécessitent une hospitalisation
Etiologies
Pneumonie alvéolaire non excavée
- Pneumocoque
- Légionnelle
- H. influenzae
Pneumonie alvéolaire excavée
- Klebsiella pneumoniae
- S. aureus
- anaérobie (pneumopathie d'inhalation)
Pneumonie atypique (interstitielle)
- virus (grippe, virus respiratoire sincytial, métapneumovirus humain, para-influenza adénovirus)
- bactérie intracellulaire (Mycoplasme pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii)
- fongique / parasitaire (pneumocystose, ...) 0
(pour l'orientation diagnostique, cf fiche "OD devant une infection respiratoire")
2) Diagnostic 1A
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Signes respiratoires + signes infectieux | Rx pulmonaire : Sd alvéolaire ou interstitiel |
A) Clinique
Tableau typique de Pneumonie Franche Lobaire Aigue (PFLA)
- Signes respiratoires fonctionnels : toux ; expectorations purulentes ; douleur thoracique si réaction pleural
- Signes généraux : fièvre ; asthénie
- Signes auscultatoires : syndrome de condensation alvéolaire (crépitants localisés, diminution du murmure vésiculaire ; souffle tubaire ; augmentation de la transmission des vibrations vocales) ; +/- syndrome pleural
Tableaux atypiques fréquents !
B) Paraclinique
Rx pulmonaire de face ++
- condensation alvéolaire systématisée
- opacités infiltratives uni ou bilatérales non systématisées
TDM thoracique : En seconde intention (si difficulté d'interprétation de la Rx chez sujet âgé ou si pathologie pulmonaire sous jacente)
Echographie pulmonaire si épanchement pleural associé
Bilan étiologique
| Bilan étiologique d'une pneumonie |
|---|
| Systématique : Rx Pulmonaire Ssi hospitalisation : ECBC - Hémoculture Selon contexte : antigénurie à Légionnelle et pneumocoque - Sérologie |
C) Différentiel
Devant une pneumopathie focalisée
- embolie pulmonaire
Devant une pneumopathie interstitielle diffuse
- OAP
- Endocardite infectieuse
- Tuberculose miliaire
- Pneumocystose ( VIH+)
- Pneumopathie d'hypersensibilité
- Atteinte pulmonaire satellite d'une connectivite ou d'une vascularite en poussée
Devant une pneumopathie excavée
- cancer bronchique
- Tuberculose pulmonaire
- Infarctus pulmonaire
- Vascularite
- Aspergillose pulmonaire
A) Histoire naturelle
En l'absence d'un traitement étiologique l'évolution se fait vers les complications.
B) Complications 1B
- Parenchyme : abcès ; atélectasie
- Voies aériennes : découverte d'un corps étranger ou d'une tumeur
- Fonctionnelle : insuffisance respiratoire aigue.
- Infections à distance : méningite ; abcès
- Choc septique ; Syndrome de défaillance multiviscérale
- Décès
Epanchement para pneumonique non compliqué 1A : pleurésie exsudative réactive, à liquide clair, stérile, souvent pH > 7,2.
=> simple antibiothérpaie, évacuation optionnelle
Epanchement para pneumonique compliqué 1A : pleurésie purulente (=empyème). Si un des critères suivant :
- épanchement abondant (au dessus du hile) ou cloisonné
- liquide trouble ou purulent
- examen direct ou culture positive
+/- pH <7,2 ou LDH>1000 ou glycopleurie<2,2mmol/l
=> antibiothérapie associée à une évacuation (ponctions itératives, drain, thoracoscopie de débridement...)
A) Bilan
- De l'épisode infectieux
L'objectif du bilan est de déterminer le lieu de la prise en charge. Il associe
| Bilan de gravité d'une pneumonie |
|---|
| Clinique : tolérance respiratoire, cardiaque, neurologique, hémodynamique Imagerie : Rx pulmonaire Biologie : Bilan rénal ; Bilan hépatique ; Gaz du sang ; NFS ; Bilan d'hémostase ; Lactatémie |
* le bilan biologique n'est pas indispensable en cas de score Fine stade I, c'est à dire chez un adulte < 50 ans sans comorbidité ni signes de gravité clinique ou imagerique 0
> Traitement ambulatoire possible ? : par le bon sens et à l'aide de scores
- score CRB 65 = 0
- score Fine 0 : stade I ou II
> Critère d'hospitalisation en réanimation : utilisation du score simplifié de l'American Thoracic Society 0
- Du terrain sous-jacent
Les pneumonie alvéolaire se déclenche souvent sur un terrain affaibli. Lorsqu'il n'est pas évident, il faut rechercher :
- un cancer pulmonaire sous-jacent
- une immuno-dépression
B) Traitement
- Antibiothérapie
Urgente, probabiliste selon le tableau, secondairement adaptée à l'antibiogramme ( adaptée à la clinique en absence de réalisation de l'antibiogramme) .
Durée de 7 à 14 jours avec réévaluation systématique à H48/72
Indications à J0
| PEC ambulatoire | PEC hospitalière | PEC en réa | |
|---|---|---|---|
| Tableau de PFLA Sujet sain | Amoxicilline | Amoxicilline | C3G IV + macrolide |
| Tableau atypique Sujet sain | Macrolides | Amoxicilline | C3G IV + macrolide |
| Sujet âgé/comorbidités | Amoxicilline + acide clavulanique | Amoxicilline + acide clavulanique | C3G IV + macrolide |
Indications à J3 en cas d'absence d'amélioration
| PEC AMBULATOIRE |
PEC HOSPITALIERE |
PEC EN REA |
|
|---|---|---|---|
| Tableau de PFLA Sujet sain | Macrolide | réévaluation | réévaluation |
| Tableau atypique Sujet sain | Amoxicilline | ajout macrolide (ou remplacement FQ) | réévaluation |
| Sujet âgé/ comorbidités | Hospitalisation et réévaluation | ajout macrolide (ou remplacement FQ) | réévaluation |
Remarque :
- en cas d'allergie aux pénicillines, utilisation de pristinamycine
- en cas de surinfection de BPCO, PEC particulière
- en cas d'absence d'amélioration à J6 en ambulatoire, hospitalisation
- PEC symptomatique 0
Antipirétique
PEC respiratoire (oxygénothérapie, ventilation)
équilibre hydro-électrolytique
C) Suivi
Si ambulatoire : réévaluation systématique à J3, et si changement d'antibiotique à J6
Si hospitalisation : réévaluation quotidienne
- adaptation de l'antibiothérapie à la bactério
- ATB PO dès l'apyrexie
D) Prévention
- Vaccination anti-grippale et anti-pneumococcique (non systématiques dans la population générale ; indiquées chez les patients BPCO et chez les adultes immunodéprimés)
- Déclaration obligatoire de la légionellose
Les signes cliniques selon le germe sont à détailler, on les retrouve dans la fiche OD https://www.medg.fr/od-infection-respiratoire/