Pathologie hémorroïdaire

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HGE
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 285

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Sommaire

1) Généralité 1A

Déf 0 : la pathologie hémorroïdaire regroupe tous les symptômes dont l’origine est rapportée aux hémorroïdes (douleur, saignement, prolapsus, troubles digestifs).

Physiopathologie : les hémorroïdes sont organisées en plexus interne (au-dessus de la ligne pectinée) et plexus externe (sous-cutané au niveau de la marge anale).

La pathogénie de la maladie hémorroïdaire repose sur des théories mécanique (laxité des tissus d’ancrage liés à l’âge induisant une procidence hémorroïdaire) et vasculaire (remaniement inflammatoire, stase veineuse, thrombose…).

Epidémiologie : 1ère pathologie en proctologie
– 1/3 des adultes déclarent avoir souffert ≥ 1 fois d’un problème hémorroïdaire
– Parmi celles-ci, 1/3 ont consulté un médecin et la moitié ont pris des médicaments

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Douleurs anales, saignement
Inspection péri-anale, anuscopie

A ) Clinique

  • Anamnèse 

Terrain, FdR : 3e trimestre de grossesse, accouchement et post-partum immédiat, troubles du transit (dyschésie ++)

Signes fonctionnels

Douleurs
– Gêne à type de prurit, tiraillement, brûlure anale
– Crise hémorroïdaire : chaleur / pesanteur périnéale accentée au passage de la selle ou à l’exercice physique (± dans les suites d’un épisode de diarrhée, dyschésie, excès de table)
– Thrombose : douleurs brutales et plus intenses (± dans les suites d’un exercice physique – cyclisme -, contrainte mécanique, accouchement)

Hémorragies hémorroïdaires
– Typiquement : émission de sang rouge rutilant au décours immédiat d’un épisode défécatoire, habituellement non-mélangé aux matières
– Aucun élément symotomatique ne permet d’attribuer avec certitude le saignement à l’hémorroïde

Suintement muco-glaireux dans les sous-vêtements à un stade tardif

  • Examen physique

Palpation de l’abdomen et des aires inguinales

Inspection de la région péri-anale
– Procidence = prolapsus hémorroïdaire à la défécation, voire permanente dans les formes avancées
– Crise hémorroïdaire : aspect congestif, oedémateux ± semis de micro-thromboses
– Thrombose hémorroïdaire : externes (tuméfaction bleutée, douloureuse des plis radiés) > internes (tuméfaction plus importante ‘accouchée’ par l’anus, irréductible)

Examen endoscopique (anuscopie)
– Examen idéalement en genu pectoral, sinon position de décubitus latéral ou gynécologique
– Introduction non-traumatique avec lubrifiant, examen au retrait de l’appareil
– Nombre, aspect et degré de procidence (selon 4 grades décrits dans le tableau ci-dessous) du plexus hémorroïdaire interne

Grade Degré de procidence des hémorroïdes internes
1 Pas de procidence dans la lumière de l’anuscope
2 Procidence dans la lumière de l’anuscope
3 Procidence anale extériorisée en poussée mais réductible
4 Procidence anale extériorisée non réductible

Note : il n’existe aucun parallélisme entre l’importance des lésions anatomiques (procidence) et l’existence de symptômes.

B ) Paraclinique

Aucun examen complémentaire n’est utile au diagnostic positif de maladie hémorroïdaire.

C ) Diagnostic différentiel

Ces différentiels sont à rechercher systématiquement et peuvent également être comorbides de la pathologie hémorroïdaire.

Cancer colo-rectal : évoqué devant toute rectorragie, éliminé à la coloscopie. Le risque est à nuancer selon l’âge du malade, l’ancienneté de la plainte et la dernière exploration colique.

Différentiels d’une douleur anale aiguë
– Fissure anale : douleur post-défécatoire durable à type de brûlure
– Fistule / abcès anal : présence de pus dans les sous-vêtements ± dysurie si abcès important
– Fécalome : épreintes, douleurs expulsives ou permanentes ± suintements, incontinence
– Herpès : brûlures péri-anales intenses en quadrant, avec troubles sensitifs, lésions ulcérées et érosives péri-anales
– Proctalgie fugace : douleur brutale mais fugace (qq minutes) à type de crampe intense, sans facteur déclenchant ni signe associé

3) Evolution 1A

Les douleurs régressent en 2-4 jours dans la crise hémorroïdaire, le délai atteint 5-15 jours en cas de thrombose.

Les hémorroïdes ne représentent en elles-mêmes aucun risque de dégénérescence ou de complications engageant le pronostic vital. Un trouble de la coagulation, constitutionnel ou acquis, est un facteur aggravant qui peut rendre les hémorragies dangereuses (imprévisibles, abondantes).

Une hémorroïde externe partiellement régressive ou un épisode de thrombose peuvent laisser une marisque = séquelle permanente sous forme d’excroissance ou repli cutané 0.

4) PEC 1A

A ) Bilan

Eliminer les diagnostics différentiels : coloscopie indispensable en cas de saignement isolé, autres (rarement demandés)

Bilan pré-thérapeutique : bilan de coagulation

B ) Traitement

  • Généralités – stratégie thérapeutique

Seules les hémorroïdes symptomatiques sont à traiter, la PEC est en grande partie dictée par les symptômes et la demande du patient. Il s’agit dans la grande majorité des cas d’un traitement de confort.

Les traitements médicamenteux sont habituellement proposés en cure courte dans le cadre de symptômes aigus. Les procédés endoscopiques et chirurgicaux sont réservés au spécialiste.

Dans le cas particulier d’une thrombose hémorroïdaire récente, le traitement repose sur une simple incision ou excision de la zone thrombosée, permettant un soulagement immédiat.

  • Traitement médical

RHD / contrôle des troubles du transit : la prescription d’un mucilage ou l’augmentation de la ration en fibres permet est conseillée pour le traitement à moyen terme de la pathologie hémorroïdaire interne (grade A) et sa prévention (grade C). Diminution des saignements et fréquence des crises chez 4 patients sur 10.

Médicaments anti-hémorroïdaires

Veino-toniques
– Diosmine micronisée 2-3 g/j en cure courte dans la maladie hémorroïdaire interne (grade B), utilisation non-justifiée au long cours
– Niveau de preuve faible, le mécanisme supposé associe augmentation du tonus pariétal veineux, diminution de la perméabilité capillaire et effet anti-inflammatoire
– Effet indésirable : colite microscopique

Topiques locaux
– Topique à base de corticoïde / lubrifiant / protecteur mécanique en cure courte dans la maladie hémorroïdaire interne ou externe (grade C), utilisation non-justifié au long cours ni en prévention
– Autres : topiques à base d’héparine, produits cicatrisants (oxyde de zinc, de titane), anesthésiques locaux

  • Traitement endoscopique

Indication : « malades souffrant de façon régulière d’une procidence ou de saignement en rapport avec des hémorroïdes de taille moyenne ». Ces traitements sont pratiqués en ambulatoire, sans anesthésie, avec ATBprophylaxie dans certains cas (pathologie valvulaire, prothèse vasculaire).

Méthodes
– Ligature élastique (meilleur rapport bénéfice / risque, mais complications les + graves)
– Injections sclérosantes
– Photo-coagulation infrarouge
– Cryothérapie
– Electro-coagulation bipolaire

Note : les injections sclérosantes et la photocoagulation sont habituellement indiqués pour des saignements d’hémorroïdes de petite taille, et la ligature pour celles de grande taille avec procidence marquée.

Effets indésirables
– 10-15 % des cas, habituellement minimes (pesanteur / brûlure / tiraillement anaux les 24-72 premières heures)
– Formes graves : infection, hémorragie sur chute d’escarres, douleur intense

Résultats : bons à court terme, mais se dégradant avec le temps ! Les meilleurs résultats sont observés dans les hémorroïdes peu procidentes et responsables de saignements répétés lors de la selle.

  • Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical reste à ce jour la référence thérapeutique, il repose sur une excision et/ou résection pédiculaire du tissu vasculaire et de soutien des plexus. Cependant, aucune méthode ne permet un traitement radical des hémorroïdes.

Indications
– Echec des traitements instrumentaux
– Prolapsus hémorroïdaire permanent
– Maladie générale : troubles de la coagulation

Hémorroïdectomie pédiculaire (type Milligan-Morgan)
– Ablation des plexus externe et interne en 3 paquets sous AG
– Délai de cicatrisation moyen = 40-70 jours
– Suites opératoires : douleur > 5/10 (2/3 des cas) traitée par AINS / morphiniques
– Méthode la plus efficace à moyen terme (symptômes résiduels), mais la tolérance immédiate est moins bonne que les chirurgies alternatives

Anopexie
– Résection partie haute des hémorroïdes internes, de leur tissu de soutien, avec suture muco-muqueuse circulaire en un temps (agrafeuses circulaires)
– Suites opératoires plus courtes, pas de plaie en zone sensible, respect de l’appareil sphinctérien

Ligature sous contrôle Doppler
– 5 à 8 ligatures artérielles des pédicules hémorroïdaires avec points de suture en X sur les zones où le signal doppler est mieux visible, sédation courte
– ± Surfilage de la muqueuse sous la ligature afin de fixer la muqueuse sus-anale et anale haute (mucopexie)

Complications
– Saignement abondant, douleur intense, fièvre et rétention urinaire doivent faire consulter en urgence, une constipation d’évacuation doit faire consulter rapidement
– Séquelles fonctionnelles : troubles de la discrimination des gaz, impériosité, prurit

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