Gynécologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 39
Déf : présence de tissu de type endométrial ectopique (en dehors de la cavité utérine).
Physiopathologie / épidémiologie : toucherait 10 % des femmes en âge de procréer.
La principale caractéristique des lésions d’endométriose est d’avoir une composante histologique de tissu endométrial entouré par un stroma. L’origine du tissu endométrial ectopique n’est pas élucidée : un reflux tubaire de sang endométrial (fréquent) associé à une capacité péritonéale diminuée d’élimination du sang et des cellules est vraisemblable dans de nombreux cas.
Ce tissu se comporte comme l’endomètre : croissance cyclique suivie d’une desquamation et hémorragie au cours de la période menstruelle ; mais le sang et les cellules ne peuvent pas être éliminés par les voies naturelles et induisent une réaction inflammatoire cyclique locale, aboutissant à la constitution d’adhérences intrapelviennes et intra-abdominales ainsi qu’à des modifications de l’architecture du pelvis et des organes. .
3 grandes catégories de lésions d’endométriose
– Lésions superficielles péritonéales : de petite taille, nombreux aspects (rouge, floride, hémorragique, brunâtre, microkystes noirs, lésions étoilées blanches…)
– Lésions kystiques ovariennes : invagination de la surface de l’ovaire, constituées d’un liquide visqueux marron ‘chocolat’ (sang + cellules détruites)
– Nodules profonds sous péritonéaux : lésions fibreuses avec composante fibromusculaire > composante endométriale. Elles se comportent comme des tumeurs bénignes infiltrant les organes pelviens (lig. utéro-sacrés, vagin, tube digestif, vessie, uretères, racines sacrées, paroi abdominale…).
Par ailleurs l’endométriose peut être associée à de l’adénomyose : infiltration du myomètre par des cellules endométriales conduisant à la formation de microkystes endométriaux à l’intérieur du myomètre.
| Clinique | Paraclinique |
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| Douleurs : dysménorrhées, dyspareunies profondes Autres symptômes cataméniaux (urinaires, digestifs, pneumothorax…) Infertilité |
Echo pelvienne endovaginale IRM abdominopelvienne |
A ) Clinique
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Interrogatoire
L’interrogatoire est fondamental (et souvent suffisant) pour obtenir le diagnostic. Les symptômes ont en commun d’être cataméniaux (liés chronologiquement aux règles).
Dysménorrhées : symptôme initial apparu dès les 1ères règles le plus souvent
– Douleurs sourdes au niveau de l’hypogastre, fosse iliaque mais également flancs ou en région lombaire basse
– Efficacité partielle ou totale des anti-inflammatoires, et des contraceptions hormonales (souvent découverte à l’adolescence / à l’arrêt de contraception)
– Ménorragies / métrorragies fréquemment associées (en particulier si adénomyose)
Dyspareunies profondes (endométriose rétrocervicale / des CdS vaginaux / du CdS rétro-utérin / adénomyose) : douleurs balistiques, déclenchées par les pénétration profondes généralement dans le cul-de-sac postérieur
Symptômes digestifs
– Dyschésies : douleurs déclenchées par la distension du rectum / les efforts de défécation
– Diarrhées cataméniales ou constipations sévères
– Ballonnements
Symptômes urinaires
– Cystalgies cataméniale, dysurie
– Pollakiurie diurne et nocturne
– Impression d’avoir régulièrement une infection urinaire avec ECBU stérile
Autres symptômes cataméniaux
– Douleurs scapulaires ou basithoraciques droites (coupole diaphragmatique)
– Douleurs au niveau des fesses ou sciatalgies (radiculalgie sacrée)
– ATCD de pneumothorax cataménial (endométriose diaphragmatique, pleurale ou du parenchyme pulmonaire)
Infertilité : l’endométriose est retrouvée chez 1/3 des femmes consultant pour infertilité
Note : les mécanismes de l’infertilité dans l’endométriose sont multiples
– Iinflammation intrapéritonéale et intratubaire
– Obstruction tubaire ou tubo-ovarienne
– Douleurs : réduction des rapports sexuels potentiellement fécondants
– Altération de la réserve ovarienne liée aux endométriomes détruisant le parenchyme ovarien / à leur exérèse chirurgicale
– L’adénomyose est un facteur de défaut d’implantation embryonnaire
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Examen clinique
Examen abdominal : généralement pauvre, peut provoquer des douleurs non spécifiques. Si pratiqué en période de crise douloureuse, il peut mimer un abdomen chirurgical.
Spéculum : contact avec les cul-de-sac du vagin sont généralement douloureux, peut mettre en évidence un nodule d’endométriose profonde (rétraction fibreuse, lésion végétante ou microkystes noirs)
Toucher vaginal : ne peut être effectué chez une patiente vierge
– Palpation d’un cul-de-sac postérieur du vagin souple mais sensible (endométriose superficiel du CDS rétro-utérin)
– Palpation d’un nodule fibreux ou d’une lésion végétante des CDS le plus souvent sensible
– Palpation bimanuelle d’un utérus augmentée de volume et sensible (adénomyose)
– Palpation d’une masse kystique (endométriome ovarien)
± Toucher rectal si suspicion de nodule d’endométriose profonde rétrocervicale
B ) Paraclinique
Le diagnostic d’endométriose est avant tout clinique, les examens complémentaires permettent surtout d’évaluer la gravité de la maladie (bilan d’extension). Leur normalité n’exclut pas le diagnostic, en particulier en cas d’endométriose superficielle.
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Imagerie
Réalisées par un radiologue expérimenté en endométriose.
Echo pelvienne par voie endovaginale : examen de 1ère ligne, permettant d’identifier
– Endométriomes ovariens : kystes ovariens au contenu finement granité qui persistent sur plusieurs cycles (contrairement aux kystes hémorragiques)
– Adénomyose
– Nodules d’endométriose profonde
IRM abdominopelvienne : examen très performant qui permet de faire le diagnostic et la cartographie précise des lésions d’endométriose.
– Kystes d’endométriose contenant du sang : hyperT1 avec saturation de graisse, hypoT2
– Nodules d’endométriose profonde : formations en étoile, en hypoT1 et T2, rétractiles, infiltrant les organes de voisinage, contenant parfois des microkystes
– Adénomyose : élargissement de la zone jonctionnelle ou présence de multiples microspots endométriaux en hypersignal
Autres : indiqués dans les cas sévères en fonction de la localisation des lésions : écho endorectale, coloscanner, cystocopie, uroscanner ou uro-IRM, IRM et scanner du diaphragme…
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Biologie
Non spécifique ! Une augmentation du taux de CA125 peut être observée en cas d’endométriose ovarienne ou péritonéale diffuse (mais ne fait pas partie du bilan).
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Coelioscopie
Permet éventuellement le diagnostic de certitude et le traitement des lésions, mais le diagnostic de certitude n’est pas indispensable pour instaurer un traitement médical chez les patiente symptomatiques.
Le retard diagnostique est fréquent : 7 à 10 ans selon les études. L’évolution est imprévisible et variable d’une patiente à l’autre, en terme de gravité et de vitesse, et la gravité des symptômes est mal corrélé à l’importance des lésions.
Les douleurs peuvent devenir intermentruelles et chroniques dans les formes évoluées (adhérences abdominales, mécanismes neuropathiques).
Complications hors douleur
– Complications urinaires : les nodules d’endométriose profonde peuvent engainer ou infiltrer les uretères, et se compliquer de sténose de l’urètre, voire de dilatation urétérale puis pyélocalicielle, jusqu’à constituer une atrophie rénale.
– Hématosalpynx
A ) Bilan initial
Bilan d’extension et des complications
– Imagerie : cf. partie 2 (échographie, IRM)
– En cas d’infertilité, classification pronostique ASFr obtenue par coelioscopie
B ) Traitement
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Traitement médicamenteux
Il nécessite l’obtention de l’aménorrhée.
2 objectifs principaux
– Améliorer les symptômes douloureux par réduction de l’inflammation et l’effet antalgique (AINS et antalgiques de différents paliers)
– Arrêter la progression des lésions par blocage de l’activité ovarienne par thérapie hormonale : pilule en continu, macroprogestatifs de synthèse, agonistes de la GnRH (effet contraceptif inévitable et responsable d’effets indésirables : métrorragies, spottings, prise de poids, bouffées de chaleurs…).
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Traitement chirurgical
L’objectif est la résection ou la destruction des lésions d’endométriose et la réparation des organes atteints dans le but de traiter les douleurs et l’infertilité.
En règle générale, les meilleurs résultats sont obtenus lorsque les patientes bénéficient d’une seule intervention chirurgicale bien menée. L’exérèse des endométriomes ovariens peut entraîner une diminution significative de la réserve ovarienne avec des effets négatifs sur la fertilité. Des récidives postopératoires peuvent survenir avant la ménopause surtout chez les femmes sans traitement hormonal.
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PEC de l’infertilité
Il faut rechercher rapidement d’autres causes éventuelles d’infertilité féminine ou masculine et avoir une démarche au cas par cas (fécondation naturelle, chirurgie et/ou AMP) afin d’éviter l’aggravation ou la récidive de la maladie.
