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Exposition à un liquide biologique

Une Fiche MedG réalisée sans plan prédéfini
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 20/09/20.

Dernières mises à jour
- Septembre 2020 : Relecture, correction partie AES : séro VHB (cf commentaire) et suivi risque VHC (Camille)
- Février 2020 : publication (Vincent)
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : ECN Pilly 2020 - Exposition accidentelle aux liquides biologiques : conduite à tenir (Référentiel des enseignants d’Infectiologie - 2019)

1) Généralité 1

Les principaux risques sont constitués par l’exposition au risque de transmission virale VIH, VHB et/ou VHC.

Type de transmission : peuvent être séparées selon le caractère professionnel ou non
- Professionnel : exposition au sang ou à un liquide biologique contaminant par piqûre avec une aiguille, coupure avec un objet tranchant, projection sur une plaie / muqueuse...
- Non-professionnel : relation sexuelle, prise de drogue collective (aiguilles et seringues, pailles pour inhalation, cotons, cuillers)

Efficacité du traitement antirétroviral post-exposition au VIH (TPE)
- Une monothérapie de zidovudine diminuerait le risque de contamination après blessure à haut risque de 80 % (étude cas-témoin)
- Traitement d’une durée de 28j efficace ssi début < 48h après l’accident

2) Accident d’exposition au sang (AES) 1

Epidémio
- 50 % des AES sont évitables par respect des précautions standard d’hygiène
- VIH : 0,3 % de transmission en l’absence de traitement, risque maximal en cas de charge virale élevée / de blessure profonde par une aiguille creuse
- VHC : < 3 % de transmission
- VHB : jusqu’à 40 % de transmission chez un sujet non-immunisé avec patient source Ag HBe+ et virémique

Mesures communes / immédiates
- Blessure ou piqûre : détersion à l’eau et au savon (pas de SHA ; ne pas faire saigner!) puis rinçage et antisepsie (javel, chlore actif, Dakin, à défaut alcool ou polyvidone iodée)
- Projection muqueuse : rinçage abondant (≥ 5 min) au sérum physiologique
- Déclaration d’accident du travail : certificat initial dans les 48h
- Sérologies VIH, VHB, VHC : systématiques (sauf refus exprès du patient) et dans un délai rapide. Les tests de diagnostic rapide du VIH donnent un résultat en < 1h.

VIH : proposition d’un TPE en urgence, au mieux ≤ 4h après l’accident, au plus tard jusqu’à 48h. La trithérapie du TPE (ténofovir + emtricitabine + rilpivirine 1ère intention) dure 28 jours. Les indications sont détaillées dans le tableau ci-dessous.

Risque PS infecté, CV indétectable Sérologie du PS inconnue PS infecté, CV détectable
Important* Pas de TPE TPE TPE
Intermédiaire* Pas de TPE
Faible* Pas de TPE

Définitions et abréviations
- PS = patient source, CV = charge virale
- Risque important : piqûre profonde, aiguille creuse et IV (artérielle ou veineuse)
- Risque intermédiaire : coupure avec bistouri, aiguille IM ou SC, aiguille pleine, exposition cutanéomuqueuse avec temps de contact > 15 min
- Risque faible : autres cas, piqûres avec seringues abandonnées, morsures, crachats, griffures

Notes
- Le patient doit consulter immédiatement un référent VIH si le patient source est connu comme infecté (incidence dans le choix du traitement), ou à 2-4 jours de TPE sinon
- Le suivi virologique est effectué à 6 semaines et 3 mois
- Chez les femmes, le TPE doit être accompagné d’une contraception mécanique (DIU ou préservatif) efficace jusqu’à obtention de la sérologie à 6 semaines en l’absence de TPE, ou celle des 12 semaines si TPE

VHC
- Pas de prophylaxie, traitement rapide d’une éventuelle infection post-exposition
- Suivi clinique et biologique (transaminases, séro et PCR à 6 semaines, séro à 3 mois) programmé dès la consultation initiale si le patient source est infecté avec PCR positive

VHB
- Risque nul chez le patient répondeur (Ac anti-HBs actuels > 10 UI/L ou > 100 UI/L antérieurement), pas de prophylaxie. Vaccination obligatoire pour les soignants !
- Sérovaccination (Ig anti-HBs 500 UI) : indiquée si le patient source est positif (Ag HBs+) chez le sujet vacciné non-répondeur ou non-vacciné *.
- Vaccin chez le sujet non-vacciné, en association avec la sérovaccination si le patient source est positif (Ag HBs+)
- Suivi clinique et biologique (transaminases, séro à 3 mois) chez le sujet non-protégé après exposition à risque

* L’administration d’immunoglobulines est :
- Dispensable si le patient source ne présente pas de virémie (ADN VHB-) et utilisation de ténofovir en TPE, même si le patient source est HBs+.
- Légitime en l’absence d’utilisation de ténofovir en TPE et si le patient source est à haut risque (= zone d’endémie / homme homosexuel / usager de drogues IV / partenaires multiples), même si le patient source est de statut HBs inconnu

3) Accident d’exposition sexuelle 1

Epidémio : risque de transmission
- VIH : 1 % si rapport anal réceptif, 0,1 % si rapport vaginal insertif, risque nul si rapport vaginal non-traumatique avec partenaire sous traitement avec CV indétectable depuis > 6 mois. Risque diminué de moitié chez le sujet circoncis (kératinisation du gland).
- VHB : 50 %
- VHC : risque significatif ssi rapport traumatique (saignement, viol)

Mesures communes / immédiates
- Accueil sans jugement / reproche / stigmatisation, déterminer l’heure et la nature du rapport à risque, rechercher les facteurs favorisant la transmission et le
- Si possible : statut VIH de la personne source, avec CV si positif

VIH : les modalités du TPE sont les mêmes que dans les AES. Les indications sont détaillées dans le tableau ci-dessous.

Risque PS* infecté, CV indétectable Séro. PS inconnue, groupe à prévalence faible* Séro. PS inconnue, groupe à prévalence élevée* PS infecté, CV détectable
Rapport anal, vaginal, ou fellation réceptive avec éjaculation Pas de TPE TPE
Fellation réceptive sans éjaculation ou insertive Pas de TPE

Définitions et abréviations
- PS = patient source, CV = charge virale
- Groupe à prévalence élevée : hommes homosexuels multi-partenaires, travailleuse du sexe, zone géographiques avec prévalence > 1 % (Afrique subsaharienne, Caraïbe, Amérique du sud, Asie), usager de drogue injectable

VHB : idem AES

VHC : surveillance clinique et biologique idem AES en cas de rapport sexuel traumatique

Bilans en cas de viol

1) Examen médico-légal avec prélèvements en vue d’identifier l’agresseur. Réalisé par le médecin légiste à chaque fois que c’est possible, sur réquisition de justice après dépôt de plainte.

2) Evaluation des risques infectieux et obstétrical par le médecin légiste ou l’urgentiste en lien avec un référent pour le VIH

Contenu du 2e bilan
- Date des dernières règles, prescription d’une contraception d’urgence
- Sérologies initiales : VIH, syphilis, VHB, VHC
- Proposer un TPE et une sérovaccination VHB si besoin, surveillance VHC

Bilan initial et de suivi d’une personne exposée aux sécrétions sexuelles

Délai Contenu
J1-4 - Sérologies VIH, syphilis, VHC, VHB (anti-HBs seul si vacciné et titre Ac inconnu)
- ALAT
- Créatininémie
- Test de grossesse si indication de TPE
- PCR chlamydiae et gonocoque sur 1 à 3 sites de prélèvement si femme < 25 ans, homme < 30 ans, homme homosexuel ou sujet symptomatique
S2 - ALAT, créatininémie (si TPE et comorbidité ou crainte de iatrogénie)
S6 - Sérologie VIH si TPE ou sujet source de statut inconnu ou VIH+ avec CV détectable
- Sérologie syphilis
- PCR chlamydiae et gonocoque selon les mêmes indications qu’à J1-J4
- ALAT et ARN VHC si homme homosexuel ou ARN VHC+ chez le sujet source
S12 - Sérologie VIH si TPE
- Sérologie VHC si homme homosexuel ou ARN VHC+ chez le sujet source
- Sérologie complète VHB chez le sujet non-vacciné

4) Partage de matériel d’injection 1

Note : le partage de matériel d’inhalation (paille) donne lieu aux mêmes indications.

VIH : TPE si partage de l’aiguille, de la seringue ou de la préparation si la personne source est de statut inconnu ou VIH+ avec CV détectable

VHB : sérovaccination (idem AES)

VHC : surveillance (idem AES)

2 Commentaires

  1. Camille H.

    Contradiction dans le pilly dans l’indication à la séroconversion pour l’hépatite B.

    Pour les vaccinés répondeurs, il est fait mention d’un taux d’Ac anti-HBs
    . Dans le tableau : taux > 10 UI/L, ou > 100 UI/L dans les ATCD
    . Dans le texte : lors d’un controle antérieur, taux > 10 UI/L

    Que doit-on retenir ?

    Réponse
    • Thomas (admin MedG)

      Je pense que l’erreur est dans le texte, et le tableau est juste. Mais aucune source.

      Réponse

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• CNPM-APNET 4e édition (Réf. de Thérapeutique - 2020) [Indisponible en ligne] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.
• CNUMU-APNET 3e édition (Réf. de Médecine d´urgence - 2020) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.
• CUESP 4e édition (Réf. de Santé publique - 2019) [Indisponible en ligne] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.

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