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Fièvre de l’immunodéprimé

Une Fiche MedG réalisée sans plan prédéfini
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 22/10/19.

ImmunologieInfectieux
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 187


Dernières mises à jour
Octobre 2019 : publication (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : Pilly 2018 – item 187 (référentiel d’infectiologie)
1B : Assim 2e édition 2018 – Déficit immunitaire (référentiel d’immunologie – indisponible en ligne, non-traité dans l’édition 2011)

1) Situations d’urgence 1A

A ) Neutropénie fébrile

Définitions
- Neutropénie : PNN < 1500 / mm³ ; agranulocytose : PNN < 500 / mm³
- Neutropénie fébrile : PNN < 500 / mm³ + fièvre ≥ 38,3° (ou ≥ 38° à 2 reprises espacées de 1h)

Etiologies
- Chimiothérapie antinéoplasique +++
- Hémopathies malignes (leucémie aiguë, SMD), phase initiale de l’allogreffe de CSH, aplasie médullaire
- Radiothérapie
- Intolérance médicamenteuse : toxicité directe ou mécanisme immuno-allergique
- Causes congénitales
- Neutropénie cyclique

Particularités diagnostiques
- Signes cliniques minorés (60 % des neutropénies fébriles sont d’origine indéterminée)
- Pneumonie : radio thoracique initialement normale (40%)
- Méningite : pléiocytose du LCR absente
- Infection urinaire : leucocyturie absente

Bilan systématique
- Bio : NFS, hémostase, fonction rénale, BH, CRP ± procalcitonine
- Microbio : hémocultures (couplées simultanées en central et périphérique!), BU + ECBU (même en l’absence de leucocyturie), coproculture, prélèvement de gorge
- Imagerie : Rx thoracique ± TDM thoracique (indication large voire systématique si neutropénie ≥ 1 semaine ou symptôme respiratoire)

PEC

Hospitalisation pour ATB IV en urgence après les prélèvements, réévaluation à 48-72h.

La PEC à domicile est possible (Augmentin + quinolone) ssi les 3 critères suivants sont réunis
- Neutropénie à faible risque = non-profonde (> 100 / mm³) et de durée prévisible < 7j
- Pas de signe de gravité
- Pas d’intolérance digestive

Durée prévisible < 7j : augmentin ou ceftriaxone / cefotaxime ± quinolone ou aminoside

Durée prévisible > 7j
- Pipéracilline-tazobactam ou cefepime (anti-pyocyanique)
- ± Aminoside (si sepsis / choc septique)
- ± Vancomycine (anti-SARM, si suspicion d’infection de KT central ou sepsis / choc septique)

B ) Déficit humoral : asplénie / splénectomie

Si fièvre inexpliquée : C3G parentérale en urgence (céfotaxime ou ceftriaxone) anti-bactéries encapsulées, anti-pneumocoque notamment


2) Prévention 1A

Vaccinations
- Selon le type d’immunodépression (calendrier vaccinal annuel), en particulier pneumocoque, HIb et méningocoque (et grippe) dans les déficits humoraux
- Vaccins vivants CI en cas d’immunodépression profonde

Prophylaxie des infections bactériennes
- Ig polyvalentes si hypogammaglobulinémie
- Pénicilline V si asplénie (maintenue 2 ans)
- Dépistage et ttt d’une infection tuberculeuse latente chez le patient VIH, avant immunosuppression programmée et avant mise sous anti-TNFα

Prophylaxie des infections parasitaires et fongiques
- Bactrim anti-pneumocystose si transplantation (6 premiers mois 1B), corticothérapie prolongée, VIH avec CD4 < 200/mm³ ou ≤ 15 % (+ effet anti-toxo dans ce cas)
- Fluconazole anti-candida si allogreffe de CSH (3 premiers mois) 1B
- Ivermectine anti-anguillulose et corticothérapie prolongée si ATCD de séjour prolongé en zone tropicale 1B

Prophylaxie de l’infection à CMV (virale) 1B : en cas de transplantation, valganciclovir PO les 6 premiers mois si haut risque d’infection (donneur + / receveur -), 3 mois si receveur +

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Matière(s) : Immunologie, Infectieux
Item(s) R2C (ECNi) : 191 (187)

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Fiches
ECN Pilly 2020 - Fièvre chez un patient immunodéprimé (Réf. d’Infectiologie - 2019)
CERF-CNEBMN (Réf. d’Imagerie médicale – Radiologie – Médecine nucléaire - 2019) [Indisponible en ligne]
ASSIM 2e édition (Réf. d’Immunopathologie - 2018) [Indisponible en ligne] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.
CEMIR - Fièvre chez un patient immunodéprimé (Réf. de Réanimation - 2018)
Neutropénie fébrile hors chimiothérapie chez l’enfant (Fiche de synthèse - PaP en pédiatrie, 2016)
Enfant sous immunosuppresseur présentant une infection sévère (Fiche de synthèse - PaP en pédiatrie, 2016)

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