1) Principaux mécanismes et agents pathogènes 1A
Principaux mécanismes d’immunodépression et principaux agents pathogènes isolées (liste non exhaustive)
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Principales situations d’immunodépressions et agents pathogènes
| MécanismeS | etiologies | sites infectieux | principaux pathogènes |
| Neutropénie | Leucémies Chimiothérapies Radiothérapie Aplasie médullaire/allogreffe de cellules souches hématopoïétiques |
Poumons Périnée Peau Cavité buccale et sphère ORL Tube digestif |
Neutropénie courte Bacille Gram Négatif (BGN) : Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp Cocci Gram Positif (CGP) : Staphylococcus aureus ou coagulase négative, Streptococcus spp HSV Neutropénie prolongée Infections fongiques invasives (Candida spp, Aspergillus spp) |
| Anomalies fonctionnelles (Polynucléaires neutrophiles, macrophages) | Chimioradiothérapie Granulomatoses chroniques familiales |
Poumon Peau Foi Tout autre organe |
Staphylococcus aureus Streptocoques Entérobactéries Candida spp Autres champignons |
| Déficit de l’immunité humorale | Acquise : myélome, maladie de Waldenström, LLC, LNH, Chimiothérapie, Syndrome néphrotique Déficitaire immunitaire commun variable Agammaglobulinémie congénitale |
Poumon Sphère ORL Tube digestif |
Pneumocoque +++ Haemophilus influenzae Méningocoque |
| Asplénie | Post-chirurgicale Fonctionnelle : drépanocytose homozygote, lupus, PR, amylose Congénitaux |
Poumons Sang |
Pneumocoque +++ Haemophilus influenzae Méningocoque |
| Déficits du complément | Congénitaux | Méningites Sang |
Méningocoque (infection à répétition) |
| Déficits de l’immunité cellulaire | Infection à VIH (lymphocytes TCD4+ < 200/mm 3) Corticothérapie prolongée Immunosuppresseurs Période post-transplantation (cellules souches hématopoïétiques, organe solide) LLC, maladie de Hodgkin Déficits congénitaux |
Méningites SNC Œil Poumons Sang … |
Bactéries opportunistes Listeria Salmonella spp Mycobactéries (tuberculeuses, et atypiques) Nocardia spp Legionella spp Champignons Pneumocystis jiroveci Cryptococcus neoformans Parasite : Toxoplasma gondii Virus Herpesviridae HPV JC virus BK virus |
2) Situations d’urgence 1A
A ) Neutropénie fébrile
Définitions
– Neutropénie : PNN < 1500 / mm³ ; agranulocytose : PNN < 500 / mm³
– Neutropénie fébrile : PNN < 500 / mm³ + fièvre ≥ 38,3° (ou ≥ 38° à 2 reprises espacées de 1h)
Etiologies 0 1Ces étiologies ne sont pas reprises dans le Pilly 2021.
– Chimiothérapie antinéoplasique +++ 1A
– Hémopathies malignes (leucémie aiguë, SMD), phase initiale de l’allogreffe de CSH, aplasie médullaire
– Radiothérapie
– Intolérance médicamenteuse : toxicité directe ou mécanisme immuno-allergique
– Causes congénitales
– Neutropénie cyclique
Particularités diagnostiques
– Signes cliniques minorés, fièvre +++ (absence de foyer inflammatoire)
– Portes d’entrée (les plus fréquentes) : tube digestif, peau, cathéters veineux centraux, poumons
– Pneumonie : radio thoracique initialement normale (40%)
– Méningite : pléiocytose du LCR absente
– Infection urinaire : leucocyturie absente
Bilan systématique
– Bio : NFS, hémostase, fonction rénale, BH, CRP ± procalcitonine
– Microbio : hémocultures (couplées simultanées en central et périphérique!), BU + ECBU (même en l’absence de leucocyturie), coproculture, prélèvement de gorge
– Imagerie : Rx thoracique ± TDM thoracique (indication large voire systématique si neutropénie ≥ 1 semaine ou symptôme respiratoire)
PEC
La PEC à domicile est possible ssi les 3 critères suivants sont réunis
– Neutropénie à faible risque = non-profonde (> 100 / mm³) et de durée prévisible < 7j
– Pas de signe de gravité
– Pas d’intolérance digestive
Sinon hospitalisation pour ATB IV en urgence après les prélèvements, réévaluation à 48-72h.
Choix de l’antibiothérapie
Durée prévisible ≤7j sans hospitalisation : augmentin + ciprofloxacine
Durée prévisible > 7j ou hospitalisation
– Pipéracilline-tazobactam ou céfépime (anti-pyocyanique)
± Amikacine (si sepsis / choc septique ou suspicion de BGN multirésistante)
± Vancomycine (anti-SARM, si infection cutanée, suspicion d’infection de KT central, ATCD d’infection à SARM ou sepsis / choc septique)
B ) Déficit humoral : asplénie / splénectomie
Si fièvre inexpliquée : C3G parentérale en urgence (céfotaxime ou ceftriaxone) anti-bactéries encapsulées, anti-pneumocoque notamment (ATB débutée après prélèvement pour hémoculture)
3) Prévention 1A
Vaccinations
– Selon le type d’immunodépression (calendrier vaccinal annuel), en particulier pneumocoque, HIb et méningocoque (et grippe) dans les déficits humoraux
– Vaccins vivants CI en cas d’immunodépression profonde
Cas de l’asplénique
– Prévention par vaccins conjugués (pneumocoque, Haemophilus influenzae, méningocoques)
+ Antibioprophylaxie orale (Péni V, 2 ans post-splénectomie chez l’adulte)
+ Vaccination antigrippale annuelle
Prophylaxie des infections 0 2Cette partie n’est pas reprise dans le Pilly 2021.
Bactériennes
– Ig polyvalentes si hypogammaglobulinémie
– Pénicilline V si asplénie (maintenue 2 ans)
– Dépistage et ttt d’une infection tuberculeuse latente chez le patient VIH, avant immunosuppression programmée et avant mise sous anti-TNFα
Parasitaires et fongiques
– Bactrim anti-pneumocystose si transplantation (6 premiers mois 1B), corticothérapie prolongée, VIH avec CD4 < 200/mm³ ou ≤ 15 % (+ effet anti-toxo dans ce cas)
– Fluconazole anti-candida si allogreffe de CSH (3 premiers mois) 1B
– Ivermectine anti-anguillulose et corticothérapie prolongée si ATCD de séjour prolongé en zone tropicale 1B
Virale à CMV 1B : en cas de transplantation, valganciclovir PO les 6 premiers mois si haut risque d’infection (donneur + / receveur -), 3 mois si receveur +
