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Fièvre de l’immunodéprimé

Une Fiche MedG réalisée sans plan prédéfini
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 29/07/21.
Dernières mises à jour
– Juillet 2021 : relecture et mise à jour du Pilly , ajout du tableau sur les principaux d’immunodépression, autres modifications (Beriel)
Octobre 2019 : publication (Vincent)
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A :  Pilly Etudiant – Fièvre chez un patient immunodéprimé (Réf. d’Infectiologie – 2021)
1B
 : Assim 2e édition 2018 – Déficit immunitaire (référentiel d’immunologie – indisponible en ligne, non-traité dans l’édition 2011)

1) Principaux mécanismes et agents pathogènes 1A

Principaux mécanismes d’immunodépression et principaux agents pathogènes isolées (liste non exhaustive) 

  • Principales situations d’immunodépressions et agents pathogènes

MécanismeS etiologies sites infectieux principaux pathogènes
Neutropénie  Leucémies 
Chimiothérapies
Radiothérapie
Aplasie médullaire/allogreffe de cellules souches hématopoïétiques
Poumons
Périnée
Peau
Cavité buccale et sphère ORL
Tube digestif
Neutropénie courte
Bacille Gram Négatif (BGN) : Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp 

Cocci Gram Positif (CGP) : Staphylococcus aureus ou coagulase négative, Streptococcus spp

HSV 

Neutropénie prolongée
Infections fongiques invasives (Candida spp, Aspergillus spp)
Anomalies fonctionnelles (Polynucléaires neutrophiles, macrophages) Chimioradiothérapie 
Granulomatoses chroniques  familiales 
Poumon 
Peau 
Foi 
Tout autre organe 
Staphylococcus aureus 
Streptocoques 
Entérobactéries 
Candida spp 
Autres champignons 
Déficit de l’immunité humorale Acquise : myélome, maladie de Waldenström, LLC, LNH, Chimiothérapie, Syndrome néphrotique 

Déficitaire immunitaire commun variable 

Agammaglobulinémie congénitale 
Poumon 
Sphère ORL
Tube digestif
Pneumocoque +++
Haemophilus influenzae 
Méningocoque 
Asplénie  Post-chirurgicale 
Fonctionnelle : drépanocytose homozygote, lupus, PR, amylose 

Congénitaux 
Poumons 
Sang
Pneumocoque +++
Haemophilus influenzae 
Méningocoque
Déficits du complément  Congénitaux  Méningites 
Sang
Méningocoque (infection à répétition)
Déficits de l’immunité cellulaire Infection à VIH (lymphocytes TCD4+ < 200/mm 3)

Corticothérapie prolongée 

Immunosuppresseurs 

Période post-transplantation (cellules souches hématopoïétiques, organe solide)

LLC, maladie de Hodgkin 

Déficits congénitaux 
Méningites 
SNC
Œil
Poumons 
Sang 
… 
Bactéries opportunistes
Listeria 
Salmonella spp 
Mycobactéries (tuberculeuses, et atypiques) 
Nocardia spp 
Legionella spp 

Champignons 
Pneumocystis jiroveci 
Cryptococcus neoformans 

Parasite : Toxoplasma gondii

Virus
Herpesviridae
HPV
JC virus
BK virus 

 

2) Situations d’urgence 1A

A ) Neutropénie fébrile

Définitions
– Neutropénie : PNN < 1500 / mm³ ; agranulocytose : PNN < 500 / mm³
– Neutropénie fébrile : PNN < 500 / mm³ + fièvre ≥ 38,3° (ou ≥ 38° à 2 reprises espacées de 1h)

Etiologies 0 1Ces étiologies ne sont pas reprises dans le Pilly 2021.
– Chimiothérapie antinéoplasique +++ 1A
– Hémopathies malignes (leucémie aiguë, SMD), phase initiale de l’allogreffe de CSH, aplasie médullaire
– Radiothérapie
– Intolérance médicamenteuse : toxicité directe ou mécanisme immuno-allergique
– Causes congénitales
– Neutropénie cyclique

Particularités diagnostiques
– Signes cliniques minorés, fièvre +++ (absence de foyer inflammatoire)
– Portes d’entrée (les plus fréquentes) : tube digestif, peau, cathéters veineux centraux, poumons
– Pneumonie : radio thoracique initialement normale (40%)
– Méningite : pléiocytose du LCR absente
– Infection urinaire : leucocyturie absente

Bilan systématique
– Bio : NFS, hémostase, fonction rénale, BH, CRP ± procalcitonine
– Microbio : hémocultures (couplées simultanées en central et périphérique!), BU + ECBU (même en l’absence de leucocyturie), coproculture, prélèvement de gorge
– Imagerie : Rx thoracique ± TDM thoracique (indication large voire systématique si neutropénie ≥ 1 semaine ou symptôme respiratoire)

PEC
La PEC à domicile est possible ssi les 3 critères suivants sont réunis
– Neutropénie à faible risque = non-profonde (> 100 / mm³) et de durée prévisible < 7j
– Pas de signe de gravité
– Pas d’intolérance digestive
Sinon hospitalisation pour ATB IV en urgence après les prélèvements, réévaluation à 48-72h.

Choix de l’antibiothérapie
Durée prévisible ≤7j sans hospitalisation : augmentin + ciprofloxacine 
Durée prévisible > 7j ou hospitalisation
– Pipéracilline-tazobactam ou céfépime (anti-pyocyanique)
± Amikacine (si sepsis / choc septique ou suspicion de BGN multirésistante) 
± Vancomycine (anti-SARM, si infection cutanée, suspicion d’infection de KT central, ATCD d’infection à SARM ou sepsis / choc septique)

B ) Déficit humoral : asplénie / splénectomie

Si fièvre inexpliquée : C3G parentérale en urgence (céfotaxime ou ceftriaxone) anti-bactéries encapsulées, anti-pneumocoque notamment (ATB débutée après prélèvement pour hémoculture) 


3) Prévention 1A

Vaccinations
– Selon le type d’immunodépression (calendrier vaccinal annuel), en particulier pneumocoque, HIb et méningocoque (et grippe) dans les déficits humoraux
– Vaccins vivants CI en cas d’immunodépression profonde

Cas de l’asplénique
– Prévention par vaccins conjugués (pneumocoque, Haemophilus influenzae, méningocoques)
+ Antibioprophylaxie orale (Péni V, 2 ans post-splénectomie chez l’adulte) 
+ Vaccination antigrippale annuelle 

Prophylaxie des infections 0 2Cette partie n’est pas reprise dans le Pilly 2021.
Bactériennes
– Ig polyvalentes si hypogammaglobulinémie
– Pénicilline V si asplénie (maintenue 2 ans)
– Dépistage et ttt d’une infection tuberculeuse latente chez le patient VIH, avant immunosuppression programmée et avant mise sous anti-TNFα

Parasitaires et fongiques
– Bactrim anti-pneumocystose si transplantation (6 premiers mois 1B), corticothérapie prolongée, VIH avec CD4 < 200/mm³ ou ≤ 15 % (+ effet anti-toxo dans ce cas)
– Fluconazole anti-candida si allogreffe de CSH (3 premiers mois) 1B
– Ivermectine anti-anguillulose et corticothérapie prolongée si ATCD de séjour prolongé en zone tropicale 1B

Virale à CMV 1B : en cas de transplantation, valganciclovir PO les 6 premiers mois si haut risque d’infection (donneur + / receveur -), 3 mois si receveur +

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CERF-CNEBMN (Réf. d’Imagerie médicale – Radiologie – Médecine nucléaire - 2019) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
ASSIM 2e édition (Réf. d’Immunopathologie - 2018) [Indisponible en ligne] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.
CEMIR - Fièvre chez un patient immunodéprimé (Réf. de Réanimation - 2018)
Neutropénie fébrile hors chimiothérapie chez l’enfant (Fiche de synthèse - PaP en pédiatrie, 2016)
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