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Hémorragie du post-partum immédiat

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 13/09/21.

Dernières mises à jour
Septembre 2021 : création de la fiche (Beriel)
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CNGOF - Grossesse extra-utérine (Réf. de Gynécologie obstétrique - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015
2 : Hémorragies du post-partum immédiat (RBP - HAS, 2004. Synthèse PDF)

1) Généralités 1

Déf 2 : hémorragie anormale de par son volume et survenant dans les 24 heures suivant l'accouchement. 

Epidémiologie 
- 1ère cause de mortalité maternelle en France 
- Survient dans 7% des naissances

Etiologies 2 
- Toutes les causes de rétention placentaire 
- Atonie utérine 
- Plaies cervico-vaginales 
- Coagulopathie 

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Pertes de sang > 500 cc  -

A ) Clinique

  • Anamnèse

Facteurs de risque 
- Episiotomie ou déchirure périnéale importante 
- Naissance par forceps ou ventouse 
- Placenta praevia 
- Utérus cicatriciel 
- Antécédents d'hémorragie du post-partum
- Travail déclenché 
- Travail très rapide ou prolongé 
- Hyperthermie (chorioamniotite) 
- Surdistension utérine (macrosomie, hydramnios, grossesse multiple) 
- Grande multiparité 
- Absence d'injection d'utérotoniques (ocytocine 5-10 UI en IVD) dans les secondes qui suivent la naissance de l'enfant. 
- Fibromes 

Remarquedans 50% des cas, aucun FdR n'est retrouvé.

  • Examen physique

Pertes de sang > 500 cc survenant au moment de la délivrance ou dans les 24 h suivant l'accouchement 

B ) Paraclinique

Le diagnostic positif est clinique. 

C ) Diagnostic différentiel

Pas de données relatives au diagnostic différentiel. 

3) Evolution 1

En absence de prise en charge rapide et adéquate, l'évolution se fait vers le décès maternel.

4) PEC 1

A ) Bilan initial

bilan initial

Clinique 
- Vérifier l'état hémodynamique 
- Monitoring  
- Examen de l'utérus
- Inspection sous valves des voies génitales basses (recherche de déchirures) 

Paraclinique 
- Vérifier carte de groupe sanguin et RAI (< 3j)
- Groupage sanguin + rhésus si carte non disponible 
- RAI (recherche d'agglutinines irrégulières si > 3j)
- NFS 
- Plaquettes, TP, TCA, Fibrinogènes (recherche d'une CIVD)

B ) Traitement

Il s'agit d'une urgence thérapeutique !

  • Mise en condition

- Mise en place du monitorage (pouls, PA, SpO2)
- Bonne voie d'abord veineuse 
- Remplissage (cristalloïdes) 

  • Gestes obstétricales immédiates

Ces gestes se font sous anesthésie et sous couvert d'une antibioprophylaxie à large spectre

Délivrance artificielle en urgence (si l'hémorragie survient avant l'expulsion du placenta) 
- La main gauche de l'examinateur empaume, abaisse et maintien le fond utérin ;
- L'autre main, gantée, remonte le long du cordon ombilical dans la position dite "en main d'accoucheur", pénètre dans la cavité utérine 
- Cette main cherche le bord du placenta, s'insinue dans le plan de clivage entre placenta et paroi utérine et décolle artificiellement le placenta et l'extrait en douceur de l'utérus, sans déchirer les membranes 

Révision utérine 
- Suit la délivrance 
- Doit être réalisée d'emblée en cas d'hémorragie après l'expulsion du placenta 
- Révision manuelle suivant la technique précédente : s'assure de la vacuité et de l'intégrité de l'utérus (ramène les derniers caillots et débris placentaires s'il y a lieu) 

Remarque : l'utérus doit être vide après la révision utérine sauf en cas de placenta accreta. 

Massage utérin 
- Energétique par mouvements circulaires au niveau du fond et du corps utérins au travers de la paroi de l'abdomen 
- Poursuivre le massage jusqu'à obtention d'un globe tonique 

  • Autres mesures

- Administration d'utérotoniques après la révision utérine : ocytocine 5-10 UI en perfusion IV lente (traitement d'entretien instauré à l'aide d'une perfusion au débit de 5-10 UI/heure pendant 2 heures)  2
- Estimation des pertes sanguines à l'aide d'un sac collecteur placé sous les fesses de la patiente
- Sondage urinaire à demeure (une vessie vide favorise un bon globe utérin)
- Suture des déchirures périnéales éventuelles 

  • En cas d'échec

- Réévaluer au bout de 30 minutes et conclure à l'échec ou non du traitement précédant 
- Si échec, initier (si pas de contre-indication) un traitement par les prostaglandines (sulprostone) à la séringue électrique 
- Traitement par acide tranexamique 1g en IV 
- Poser des voies veineuses de gros calibre, oxygéner, assurer un remplissage avec des macromolécules 
- Envisager une transfusion de culots globulaires et de plasma frais congelés (en cas de CIVD)

Si persistance de l'hémorragie > 30 min sous Sulprostone discuter : 
-
Une embolisation artérielle sélective (nécessite un radiologue entraîné et immédiatement disponible si la patiente est stable sur le plan hémodynamique et si l'unité d'embolisation est à proximité de la salle d'accouchement)
- Une ligature chirurgicale des artères utérines ou des artères hypogastriques ou des techniques de de compressions utérines 
- En dernier recours : une hystérectomie d'hémostase (ne pas hésiter à la réaliser en urgence en cas d'hémodynamique instable ou de CIVD installée pour sauver la vie de la patiente)

  • Surveillance

- Etat hémodynamique 
- Diurèse 
- Hauteur et tonicité de l'utérus 
- Quantification des écoulements vulvaires 
- NFS + P
- Bilan de coagulation 

Répéter les bilans autant de fois que nécessaire.

  • Synthèse

Prise en charge initiale

Prise en charge initiale d'une HPPi

Prise en charge après échec (au bout de 15-30 minutes)

Prise en charge d'une HPPi persistante au delà de 15-30 minutes

C) Prévention

- Délivrance dirigée, systématique : administration prophylactique d'ocytocine dès la sortie de l'enfant (5-10 IU IVL ou IM 2 d'ocytocine)
- Mise en place d'un sac de recueil des pertes sanguines, juste après l'expulsion permettant d'évaluer le volume des pertes sanguines 
- Surveillance active de la délivrance normale par la manœuvre de mobilisation de l'utérus vers le haut (+ de traction contrôlée sur le cordon + massage utérin après expulsion du placenta si utérus hypotonique 2 )
- Surveillance systématique de toute accouchée 2h en salle de travail (importance des pertes sanguines, qualité du globe utérin, fréquence cardiaque, mesure de la TA 2)
- Délivrance artificielle en cas de non-décollement placentaire 30 minutes après l'accouchement avec vérification macroscopique du placenta et des membranes (révision utérine en cas de rétention de cotylédons ou de membranes 2)

 

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