Hypertrophie Bénigne de la Prostate

Urologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 123


Dernières mises à jour
Mars 2019 : relecture, publication  (Beriel et Thomas)
Janvier 2019 : Création de la fiche (Cécile)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : Urologie – CFU 4e édition 2018 – Item 123 ( Référentiel d’Urologie)

1) Généralités 1

Déf : Hyperplasie glandulaire et stromale au sein de la zone de transition de la prostate, à l’origine d’une obstruction sous vésicale et d’un syndrome d’hyperréactivité vésicale.

Physiopathologie : Il s’agit d’un adénomyofibrome de la zone de transition située autour du col vésical et de l’urètre sous vésical. Le plus souvent bénin, il n’est démontré aucun lien avec le cancer de la prostate. L’hyperplasie correspond macroscopiquement à des nodules. Ces dernières entrainent une augmentation du volume de la prostate qui fait protrusion  dans l’urètre et parfois la vessie, donnant lieu à une obstruction sous vésicale (signes obstructifs). La protrusion et/ou l’inflammation chronique de la prostate provoquent une hyperréactivité vésicale.

Epidémiologie : Affection très fréquente, les principaux facteurs de risques sont l’âge et le statut hormonal.

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Signes fonctionnels du bas appareil urinaire
Données du TR
Echographie réno-vésico-prostatique

A ) Clinique

  • Anamnèse

Terrain : Age > 50 ans

Signes fonctionnels

– Pollakiurie diurne et nocturne, urgenturie, nycturie, incontinence urinaire (phase de remplissage)
– Retard au démarrage, dysurie, jet faible, jet haché, miction par poussée, interruption de la miction (phase mictionnelle)
– Gouttes retardataires, sensation de vidange vésicale incomplète (phase post-mictionnelle)
– Dysfonction sexuelle : troubles de la libido, difficultés érectiles ou éjaculatoires)

N.B : Le retentissement des signes fonctionnels est évalué par le score IPSS (basé surtout sur la fréquence des symptômes)

  • Examen physique

Toucher rectal : Prostate augmentée de volume (> 20g), indolore, régulière, lisse, souple, avec une disparition du sillon médian.

B ) Paraclinique

Echographie réno-vésico-prostatique
– Retentissement sur le haut appareil (dilatation bilatérale des cavités pyélocalicielles, amincissement du parenchyme rénal, différenciation cortico-médullaire)
– Retentissement sur le bas appareil urinaire (diverticules vésicaux, lithiase vésicale, résidu post-mictionnel, hypertrophie détrusorienne)
– Volume prostatique

C ) Diagnostic différentiel

Cancer de la prostate : dosage des PSA, Biopsie prostatique + examen anatomopathologique

Autres
– Hypotonie détrusorienne (patient > 80 ans, résidu post-mictionnel > 300ml)
– Vessie neurologique
– Sténose de l’urètre d’origine infectieuse ou traumatique (AVP +/- fracture du bassin, sondage traumatique)
– Maladie du col vésical
– Infections
– Lithiases urinaires
– Tumeurs vésicales

3) Evolution 1

A) Histoire naturelle

Evolution imprévisible en l’absence de prise en charge adéquate. L’HBP peut être stable, ou évoluer progressivement/brutalement vers une aggravation des symptômes ou la survenue de complications.

B) Complications

  • Complications aigüe

– Rétention aigue d’urine
– Infections urogénitales (orchi-épididymite ou prostatite)
– Hématurie macroscopique initiale (éliminer les autres étiologies telles tumeur du rein ou vessie, lithiases urinaires ou infections)
– Insuffisance rénale obstructive aigue

  • Complications chronique

– Rétention vésicale chronique (indolore, avec mictions ou incontinence urinaire par regorgement)
– Lithiase vésicale de stase
– Insuffisance rénale chronique obstructive
– Hernie de l’aine (par efforts poussifs chroniques liés à la dysurie par HBP)

4) PEC 1

A ) Bilan initial

Dosage du PSA total sérique : Le PSA total augmente de 0,1 ng/ml par gramme d’HBP. Faire biopsie prostatique + examen anatomopathologique si PSA > 4 ng/ml

Examen cytobactériologique des urines (ECBU) : Mise en évidence du germe en cause.

Débimétrie : Pour étudier la dysurie (débit maximal inférieur à 10 ml/s et courbe aplatie vs courbe en forme de cloche et débit max entre 20 et 30 ml/s)

Créatininémie : Dépistage d’une insuffisance rénale chronique

Fibroscopie vésicale et/ou urétrale : Recherche d’une tumeur vésicale ( antécédent d’hématurie) et/ou d’une sténose de l’urètre respectivement.

Bilan urodynamique : En cas de suspicion d’une hypotonie détrusorienne 

B ) Traitement

  • PEC non médicamenteuse

Abstention/ surveillance (En cas d’HBP non compliquée, avec signes fonctionnels urinaires minimes ou modérés sans altération de la qualité de vie). L’abstention nécessite la mise en œuvre de mesures hygiéno-diététiques.

Mesures hygiéno-diététiques
– Réduction des apports hydriques après 18h
– Réduction de la caféine et de l’alcool
– Traitement d’une éventuelle constipation
– Arrêt des traitements favorisant la dysurie (anticholinergiques, neuroleptiques etc.)

  • PEC médicamenteuse

 Initiée en cas d’HBP non compliquée et de symptômes du bas appareil urinaire modérés ou sévères avec altération de la qualité de vie. On distingue 5 classes de médicaments :

– Alpha bloquants (Alfuzosine®, Doxazosine® …)
– Inhibiteurs de la 5 ∝ réductase (Finastéride®,  Dutastéride®) : association possible avec les alpha bloquants (Tamsulosine®)
– 
Anticholinergiques : association avec les alpha bloquants  possible en seconde intention après avis de l’urologue.
– Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (Tadalafil®)
– Phytothérapie

  • PEC chirurgicale

En cas d’HBP compliquée ou de signes du bas appareil urinaire modérés/sévères résistant au traitement médical ou si préférence du patient

– Traitement ablatifs traditionnels : résection transurétrale de prostate monopolaire (RTUP), adénomectomie par voie haute (AVH), incision cervico prostatique (ICP)
– Traitement ablatifs modernes : RTUP bipolaire, vaporisation endoscopique de la prostate au laser, énucléation endoscopique de la prostate au laser.
– Traitement non ablatifs : Incision cervicoprostatique, pose d’implant UroLift®

  • PEC palliatif

Indiquée en cas de contre indication opératoire : Pose de sonde vésicale/cathéter sus-pubien à demeure soit mise en place d’une endoprothèse urétrale ou autosondages.

C) Suivi

– Essentiellement clinique
– En cas de chirurgie, une consultation se fera à 6 semaines pour la recherche des complications et à 3 mois pour évaluer l’efficacité du traitement.




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