1) Généralités 1A
Définitions
Suicide : acte auto-infligé avec intention de mourir (implicite ou explicite) dont résulte la mort (suicidé = suicide abouti)
Tentative de suicide (TS) : acte auto-infligé avec intention de mourir (implicite ou explicite) sans issue fatale (suicidant = survivant). La TS peut être avérée, interrompue ou avortée.
Idées suicidaires : pensées concernant le désir et la méthode de se donner la mort, continuum allant des idées morbides vagues au plan de suicide établi (suicidaire = expression verbale ou non des idées suicidaires).
Crise suicidaire : crise psychique réversible et temporaire dans un contexte de vulnérabilité, avec expression d’idées suicidaires, survenant lorsque les ressources adaptatives de l’individu sont épuisées.
Trouble conduite suicidaire (DSM-5) : survenue d’une TS dans les 2 ans
Note : la FDA recommande l’utilisation de l’algorithme C-CASA, distinguant les suicides, TS, actes préparatoires, comportements auto-mutilatoires d’intention inconnue, sans ou avec idées suicidaires, et les situations sans information pour un comportement létal ou non.
Physiopathologie : lors d’une crise suicidaire, les idées suicidaires s’intensifient et se précisent, parallèlement à l’échec des différentes alternatives. Le suicide apparaît alors progressivement comme l’unique solution permettant la sortie de crise pour l’individu.
Epidémiologie
– Idées suicidaires : 3,9 % de la population sur une période de 12 mois (baromètre santé 2010)
– TS : 150.000 à 200.000 / an, plus fréquent chez les jeunes et les femmes (sex-ratio = 4)
– Suicide : > 10.000 / an, 1ère cause de mortalité chez les 25-34 ans et 2e chez les 15-24 ans. Incidence = 16,4 / 100.000 habitants, sex-ratio masculin = 3.
– Méthodes : intoxication médicamenteuse volontaire, phlébotomie, saut de hauteur, pendaison, intoxication au gaz
Note : l’hospitalisation n’empêche pas complètement le suicide, 5 % d’entre eux ont lieu dans des établissements de soins.
2) Diagnostic 1A
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Expression d’idées suicidaires Manifestations d’une crise psychique Contexte de vulnérabilité |
– |
A ) Clinique
-
Anamnèse
Facteurs de risque et facteurs protecteurs
| FdR | Facteurs protecteurs | |
|---|---|---|
| Facteurs personnels et familiaux | .ATCD personnel ou familial de TS, ATCD familial de suicide .Trouble psychiatrique .Traits de personnalité : faible estime de soi ++, impulsivité-agressivité, pensée rigide, colère, propension au désespoir .Expression d’idées suicidaires .Etat général de santé |
.Grande résilience = capacité d’adaptation aux événements stressants, poursuite de développement et amélioration des compétences dans une situation adverse |
| Facteurs psychosociaux | .ATCD de maltraitance dans l’enfance .Elément déclencheur de crise psychique (dont suicide – « risque d’imitation ») .Précarité économique, professionnelle .Isolement social, séparation ou perte récente, difficultés judiciaires, échecs ou évènement humiliants |
.Soutien socio-familial perçu +++ .Parentalité .Croyance religieuse |
Manifestations initiales de la crise suicidaire
– Risque de passage à l’acte imminent : rédaction de lettres, dispositions testamentaires, dons, recherche soudaine de moyens létaux…
– Signes anxieux ou dépressifs aspécifiques
– Consommation de substances : alcool, tabac, drogues
– Prises de risque inconsidérées
– Retrait aux marques d’affection et au contact physique
– Isolement
Manifestations à la phase d’état
– Sentiment de désespoir, souffrance psychique intense
– Réduction du sens des valeurs
– Cynisme, goût pour le morbide
± Syndrome présuicidaire de Ringel : risque de passage à l’acte imminent !
– Calme apparent, attitude de retrait par fuite vers un fantasme suicidaire
– Diminution de la réactivité émotionnelle et affective, de l’agressivité et des échanges interpersonnels
-
Particularités selon le terrain
| Terrain | Epidémio | Idées suicidaires | Crise psychique | Vulnérabilité |
|---|---|---|---|---|
| Enfant | TS par pendaison, strangulation, défenestration | Expression possible dès 5-6 ans | Plaintes physiques, repli, isolement, encoprésie, énurésie secondaire, blessures à répétition, préoccupations exagérées pour la mort | Isolement affectif, harcèlement, maltraitance, négligence grave |
| Adolescent | TS par intoxication médicamenteuse | – | Baisse des résultats scolaires, attirance pour la marginalité, conduites excessives ou déviantes, conduites ordaliques, TCA, prises de risque inconsidérées, violence, fugues | Conflits d’autorité, isolement affectif, échecs, déscolarisation, ruptures sentimentales, maladie chronique, handicap |
| Adulte | – | Expression très variable | Ennui, sentiment de perte de rôle, échec, injustice, décalage, difficulté au travail (perte ou sur-investissement), difficultés relationnelles, conjugales, plaintes physiques (douleur, fatigue) | Précarité conjugale, sociale, professionnelle, ambiance délétère voire harcèlement au travail, addictions, handicap, violence, blessure narcissique, immigration |
| Sujet âgé | Intentionnalité suicidaire élevée mais ATCD rares, faible niveau d’impulsivité et d’agressivité | Expression rare | Repli sur soi, refus de s’alimenter, manque de communication, perte d’intérêt pour les activités, refus de soin | Episode dépressif caractérisé (quasi-constant), autres troubles psychiatriques, handicap, douleur, isolement social, conflits, maltraitance, changement d’environnement, veuvage |
| Pathologie psychiatrique | – | Expression, parfois dissimulation | Isolement, rupture avec les contacts habituels, réduction ou abandon des activités habituelles, exacerbation des signes psycho-pathologiques | Atteinte psychiatrique = facteur de vulnérabilité en soi |
B ) Paraclinique
Le diagnostic est purement clinique.
C ) Diagnostic différentiel
Les différentiels de la crise suicidaire se distinguent à l’interrogatoire.
Auto-mutilations non-suicidaires
Prises de risque
Mauvaise observance d’un traitements
Refus de soins dans le cadre d’une maladie grave, sans envie de mourir
3) Evolution 1A
En cas de TS, le risque de récidive est estimé à 40 %, la moitié des cas survenant dans les 12 mois suivant la 1ère TS. Le taux de décès par suicide vie entière est > 10 % chez ces patients.
Malgré les évaluations cliniques et l’existence éventuelle d’un syndrome pré-suicidaire, le risque de passage à l’acte reste globalement imprévisible.
4) PEC 1A
A ) Bilan initial
L’évaluation du risque suicidaire est un réflexe à avoir en psychiatrie. Il faut être systématique et adopter un plan en 3 parties : Risque (cf. Clinique) – Urgence – Dangerosité.
Evaluation du degré d’urgence
| Urgence faible | Urgence moyenne | Urgence élevée |
|---|---|---|
| Bonne alliance thérapeutique | Est isolé | Est très isolé |
| Désire parler, recherche la communication | A besoin d’aide, exprime directement ou indirectement son désarroi | Complètement ralenti par la dépression ou agité, souffrance et douleur omniprésentes ou complètement tues |
| Cherche des solutions à ses problèmes | Ne voit pas d’autre recours que le suicide | A le sentiment d’avoir tout fait et tout essayé |
| Pense au suicide sans scénario précis | Envisage un scénario dont l’exécution est reportée | A un accès direct et immédiat à un moyen de se suicider |
| Envisage encore d’autres moyens pour surmonter la crise | Envisage le suicide avec une intention claire | Décidé, avec un passage à l’acte planifié et prévu dans les jours qui viennent |
| Pas anormalement troublé, souffrance psychologique | Equilibre émotionnel fragile | Coupé de ses émotions, rationalisant sa décision, ou au contraire très émotif, agité, anxieux |
Notes
– Ce tableau est issu de la conférence de consensus sur le risque suicidaire, il se distingue du plan adopté par le référentiel de psychiatrie en envisageant le degré d’urgence et de dangerosité en 1 seule étape, et en y intègrant des facteurs de risque.
– D’autres outils psychométriques existent, ils sont peu utilisés en pratique : échelle de désespoir de Beck, échelle de Columbia, idées suicidaires de Beck
Evaluation de la dangerosité : selon la létalité potentielle et l’accessibilité du moyen considéré
B ) Prévention
-
Prévention primaire et secondaire
PEC des facteurs de risque (traitement d’une dépression…)
Dépistage précoce de la crise suicidaire (poser la question +++)
Limiter l’accès au moyen de suicide
Note : une action antisuicide spécifique est reconnue pour le lithium dans les troubles bipolaires et pour la clozapine dans la schizophrénie.
Multidisciplinarité : médecine générale, du travail, scolaire, spécialistes
-
Prévention tertiaire (PEC des patients suicidants)
> CAT en urgence
Abord du patient
– Accueil dans un endroit calme, confidentiel
– Ne pas banaliser ni dramatiser la situation, laisser le patient s’exprimer
– Examen médical, somatique et psychiatrique
– Lors de l’entretien : repérer les soutiens d’entourage possibles, proposer de les informer tout en respectant le secret médical. Valoriser les éléments positifs peut permettre une alternative au projet de suicide.
Indications d’hospitalisation : libre ou soins à la demande d’un tiers
– Stabilisation de l’état d’un suicidant
– Risque suicidaire imminent, niveau d’urgence élevé
– Situation d’insécurité sévère dans les perspectives de sortie
– Perplexité anxieuse sans distanciation vis-à-vis de la souffrance psychique
– ± selon la situation du patient : pathologie psychiatrique, isolement social, entourage potentiellement délétère, refus d’aide médicale…
± Traitement médicamenteux à visée symptomatique
– Sédatifs ou anxiolytiques en cas d’agitation ou d’anxiété importante
– Hypnotiques en cas d’insomnie sévère
> Suivi et organisation de la post-crise
Réévaluation à 48h, s’assurer d’un soutien suffisant de l’entourage
Entretiens familiaux si besoin
Suivi psychiatrique en cas de cumul de FdR
Psychothérapie, assistance sociale
-
Particularités de PEC selon le terrain
Chez l’enfant : signaler les signes repérés à la famille, travail en lien avec la médecine scolaire et générale. Une hospitalisation peut être nécessaire quelques jours pour débuter une PEC pédopsychiatrique.
Chez l’adolescent : recours aux réseaux spécialisés ++, favoriser une PEC hospitalière en cas de crise suicidaire avérée. Mise en place de visites à domicile ou réhospitalisation si le suivi ambulatoire n’est pas réalisé.
Chez le sujet âgé : rechercher une dépression (quasi-constante!) et des comorbidités psychiatriques. Evaluation psychosociale systématique.
Les approches populationnelles ont fait la preuve de leur efficacité en grande-Bretagne : une baisse spectaculaire des suicides chez les personnes âgées a été observée après limitation de la prescription des barbituriques et détoxification du gaz naturel.
Une réponse à “Suicide”
Dépistage du mal-être chez l’ado en soin primaire : TSTS-CAFARD
http://www.ors-poitou-charentes.org/pdf/AccAdoMG05.pdf
https://afpa.org/outil/questionnaires-tsts-cafard/