Sclérose Latérale Amyotrophique

Neurologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 94


Dernières mises à jour
– Janv. 2018 : relecture, publication (Thomas)
– Déc. 2017 : création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEN 4e édition 2016 – item 94 (référentiel de neurologie)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complication
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement


1) Généralité 1A

Déf : la SLA, aussi appelée maladie de Charcot ou maladie de Lou Gehrig aux Etats-Unis, est un processus dégénératif intéressant le neurone moteur central (NMc), et le neurone moteur périphérique (NMp) dans le territoire bulbaire et spinal, responsable de troubles moteurs purs. Seuls les muscles striés sont atteints, la musculature lisse étant innervée par le système nerveux autonome.

Epidémiologie
– Incidence de 2,5 / 100.000 ; prévalence de 4-7 / 100.000
– 4 nouveaux cas diagnostiqués chaque jour en France
– Prédominance masculine (sex-ratio = 1,3) ; âge moyen de début à 63 ans, cas extrêmes de 25 à 95 ans

Etiologies
– 80-90 % de formes sporadiques
– 10-20 % de formes familiales (génétique identifiée dans la moitié des cas)

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Déficit moteur pur, progressif
Sd du NMp et du NMc dans le territoire bulbaire, cervical ou sacré
ENMG : confirme l’atteinte de la corne antérieure, élimine les différentiels

A ) Clinique

  • Diagnostic positif

Début très progressif avec tableau initial incomplet (entrainant un retard diagnostic de 9 mois avant de poser le diagnostic). Associe classiquement :

Syndrome du NMp : déficit moteur, amyotrophie, fasciculations

Syndrome du NMc : ROT vifs, Babinski, hypertonie spastique. Attitude en flexion-pronation des membres supérieurs et marche en fauchant.

± Troubles cognitifs (20%) : signes frontotemporaux (troubles du comportement et du langage, de la personnalité) sans troubles mnésiques

Signes négatifs +++ : Absence de troubles sensitifs, sphinctériens, cérébelleux, oculomoteurs

  • Formes cliniques selon le territoire de départ

> Forme bulbaire (25-30 % des SLA, prédominance féminine)
– Dysarthrie, dysphonie, parésie et atrophie linguale
– Puis troubles de la déglutition

> Forme spinale (60 % des SLA, prédominance masculine)
– Déficit moteur pur unilatéral et distal d’un membre, non-systématisé (ni radiculaire, ni tronculaire)
– Trouble de la marche, difficultés de préhension

> Autre formes inhabituelles
– Atteinte respiratoire
– Syndrome de la tête tombante
– Amaigrissement lié à un hypermétabolisme

B ) Paraclinique

ENMG : confirme l’atteinte de la corne antérieure, précise l’étendue des lésions, et permet d’exclure une atteinte tronculaire ou radiculaire.

Signes positifs
– Potentiels d’action moteurs diminués, vitesses de conduction normales ou peu diminuées
– Tracés myographiques : dénervation active au repos (potentiels de fibrillations et de fasciculation, potentiels lents de dénervation) + tracés neurogènes (PUM polyphasiques, de grande amplitude, dont la fréquence s’élève à l’effort)

Signes négatifs
– Normalité de l’exploration sensitive +++
– Absence de systématisation radiculaire / tronculaire / plexique des signes
– Absence de blocs de conduction

Bilan d’exclusion des diagnostics différentiels (cf ci-dessous)

C ) Diagnostics différentiels

> Neuropathies périphériques dans les formes où le syndrome du NMp prédomine (minoritaires)

NMMBC (neuropathie motrice multifocale avec blocs de conduction)
– Début plus précoce, évolution plus lente
– Territoire bulbaire épargné, atteinte initiale asymétrique des membres supérieurs
– ENMG : blocs de conduction de distribution tronculaire
– Ac IgM anti-GM1

Syndromes tronculaires étagés : déficit systématisé avec atteinte sensitive, ENMG

Neuropathies motrices post-radiques
– Dans un délai de 3 à 20 mois après irradiation, surtout aux membres inférieurs
– ENMG : myokimies

Saturnisme (intoxication au plomb)
– Déficit pseudo-radial : lors de l’extension des doigts, seuls l’index et l’auriculaire se lèvent (les mains « font les cornes »)
– Douleur abdominale et anémie associées

> Pathologies musculaires et de la JNM dans les formes bulbaires ou débutant par un déficit des extenseurs du rachis cervical

Myasthénie : atteinte oculomotrice, ENMG, Ac anti-RAC

Myosite à inclusions : évolution très lente ou nulle, atteinte prédominant sur les quadriceps et les fléchisseurs du carpe, biopsie musculaire

Autres myopathies
– Dystrophies des ceintures et dystrophies myotoniques de type II
– Maladies métabolique : maladie de la pompe, déficit en carnitine
– Myopathies inflammatoires : polymyosites, maladies mitochondriales

> Autres affections du motoneurone

Sclérose latérale primitive : atteinte exclusive du NMc dans le territoire bulbaire, cervical ou lombosacré ; absence de signes du NMp durant 4 ans

Amyotrophie bulbospinale = maladie de Kennedy (récessive liée à l’X) 0
– Atteinte du NMp avec atteinte sensitive, absence de troubles pyramidaux
– Troubles endocriniens avec atteinte de l’axe gonadotrope (gynécomastie ++)

Syndrome crampes-fasciculations bénignes
– Crampes isolées et fasciculations diffuses majorées à l’effort, sans atteinte clinique du NMp
– Bénin la plupart du temps, mais rarement évolution en SLA

Amyotrophie monomélique (rare) 0
– Atteinte focalisée du NMp (typiquement déficit moteur pur distal du membre supérieur, étendu à l’avant-bras et épargnant le long supinateur)
– Tremblement et aggravation des troubles au froid

Syndrome post-polio : ATCD de poliomyélite, triade arthralgie, asthénie et déficit moteur (principalement dans le territoire infecté)

> Affections non-neurologiques

Autres causes de dysphonie
Pathologies rhumatologiques (arthropathie, capsulite rétractile)

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

Evolution constamment fatale avec installation progressive vers des troubles moteurs s’exprimant sur tous les territoires, aboutissant à une tétraparésie avec troubles bulbaires majeurs

Sans traitement : médiane de survie de 36 mois.

Avec traitements, l’évolution reste très variable
– 25 % des patients survivent < 12 mois
– 10 % des patients survivent > 10 ans (max rapporté : 44 ans)

B) Complications

Insuffisance respiratoire hypercapnique
Dénutrition
Complications thrombo-emboliques : TVP, EP

4) PEC 1A

A ) Bilan

Au moment du diagnostic, le bilan s’attache surtout à éliminer les diagnostics différentiels.

Bilan diagnostique devant une suspicion de SLA
Biologie
– NFS
– Bilan thyroïdien : TSH, T4
– Immunofixation des protéine plasmatiques
Imagerie
– IRM de l’encéphale et la fosse postérieure (forme bulbaire) ou spinale (forme spinale)
– ± TEP-TDM corps entier ou TDM thoraco-abdominal notamment si suspicion de lymphome (formes rapidement évolutives chez le jeune)
ENMG des 4 membres et de la face
± Ponction lombaire, qui sera normale (élimine une neuropathie infectieuse ou inflammatoire)

Une fois le diagnostic de SLA porté, l’objectif est le dépistage des complications.

Bilan des complications d’une SLA
Dépistage de l’insuffisance respiratoire
– Interrogatoire et clinique
– EFR et CVF, gazométrie / 3 mois
– Oxymétrie nocturne / 6 mois
Dépistage de la dénutrition : surveillance du poids et de la durée des repas
Dépistage des effets indésirables du ttt (initial + suivi) : NFS, bilan hépatique (ASAT, ALAT, GGT, PAL)

B ) Traitement

  • Mesures générales

L’annonce du diagnostic est une étape majeure en vue d’informer le patient sur son étiologie, et son caractère irréversible ; et permettre la mise en place d’une PEC multidisciplinaire.

18 centres de recours et de compétence en France
– Expertises médicales neurologique, pneumologique, nutritionnelle, de médecine physique
– Expertises paramédicales : kiné (mobilisation passive, drainage bronchique, apprentissage et adaptations au handicap), orthophonique, sociale, psychologique

PEC symptomatique : de l’hypersalivation (anticholinergique, irradiation salivaire si résistance), des troubles de l’humeur, crampes, douleurs, rires et pleurs spasmodiques, de la spasticité…

  • PEC étiologique : Riluzole

Le riluzole est le seul traitement ayant démontré un effet positif sur la survie (gain moyen modeste de 3 mois).

Posologie : 100 mg/j

Effets indésirables notables
– Leuconeutropénie et hépatite médicamenteuse (surtout le 1er trimestre de ttt)
– Majoration de l’asthénie
– Troubles digestifs (10%)

  • PEC des complications

Insuffisance respiratoire : mise en place d’une VNI en présence de signes cliniques ou paracliniques, en particulier hypercapnie > 45 mmHg et/ou CVF < 50 %

Dénutrition : complémentation orale puis sonde de gastrostomie si perte de poids, durée de repas > 45 minutes, ou fausses routes

Notes
– Une démence est considérée comme contre-indiquant la VNI et la gastrostomie
– La prévention des complications thrombo-emboliques par HBPM est controversée.

Syndrome neurogène périphérique

Neurologie
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 94


Dernières mises à jour
– Janv. 2018 : relecture, publication (Thomas)
– Déc. 2017 : création de la fiche (Vincent)   
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEN 4e édition 2016 – item 94 (référentiel de neurologie)
1B : Neurochirurgie 1e édition 2016 – item 93 (référentiel de neurochirurgie – non disponible en ligne)
Sommaire
1) Etiologie
2) Orientation diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Synthèse

!! URGENCES !!

Etio
Syndrome de la queue de cheval
Sciatique paralysante
Vascularite

Déf 0 : Une neuropathie périphérique se traduit par un syndrome neurogène périphérique. “Elle est définie par l’ensemble des manifestations cliniques, électriques, biologiques et histologiques résultant d’une atteinte du neurone périphérique” 1A

Physiopathologie 1A : les fibres nerveuses sont constituées d’axones neuronaux, de cellules de Schwann (myéline) et de tissus de soutien. Les lésions élémentaires sont :
– La dégénérescence wallérienne : désintégration progressive myélono-axonale, suivi de bouquets de régérérescence axonale (clusters)
– La démyélinisation segmentaire : élargissement des nœuds de Ranvier par destructruction de myéline, entraînant la mise à nu progressive de l’axone
– L’atteinte neuronale : atteinte du corps cellulaire

1) Etiologie 1A

Selon le territoire atteint, on distingue

 Les atteinte focales
– Mononeuropathies : 1 territoire tronculaire
– Radiculopathies : 1 ou plusieurs territoires radiculaires
– Plexopathies : 1 plexus

Les atteintes diffuses
– Mononeuropathies multiples = multinévrites : plusieurs territoires tronculaires
– Polyneuropathies : toutes les fibres nerveuses, axonales longueur-dépendant ou démyélinisantes
– Polyradiculoneuropathies : ensemble des racines sensitives et motrices et des troncs nerveux
– Neuronopathies : corps cellulaire du neurone (moteur ou sensitif)

A) Neuropathies focales

  • Mononeuropathies (tronculaires)

La douleur tronculaire est limitée à la main ou au pied (classiquement, cf commentaire0)

Etio Clinique Paraclinique
Syndromes canalaires et compressions posturales 1 territoire tronculaire
Atteinte sensitive pure ou prédominante
ENMG : bloc de conduction ± dégénérescence axonale
Vascularite Atteinte aiguë sensitivo-motrice douloureuse Biopsie
  • Radiculopathies

La douleur radiculaire a un trajet traçant le long du membre

Etio Clinique Paraclinique
Pathologie rachidienne lombaire, cervicale ou dorsale Souvent 1 territoire radiculaire, douleur de type mécanique, atteinte sensitive.
Douleur rachidienne
± déficit moteur (douleur ou paralysie !)
(non systématique !)
Imagerie (Rx, TDM, IRM)
Méningoradiculite de la maladie de Lyme ± histoire de morsure de tique, d’érythème migrant
Douleurs pluriradiculaires très intenses avec déficit sensitivo-moteur autour du site de la morsure, ± atteinte faciale (50%)
Méningite (peut franche, surtout céphalée)
Séro sang + LCS
± ENMG : tracé neurogène, vitesses de conduction normales
Méningoradiculites infiltratives (leucémies, lymphomes) Atteinte radiculaire asymétrique, rapidement progressive et étagée (MI, MS, nerfs crâniens) NFS, PL
  • Plexopathies
Etio Clinique Paraclinique
Syndrome de la queue de cheval MG Atteinte pluriradiculaire lombo-sacrée (L2-S1) avec troubles sensitifs, moteurs et génito-sphinctériens  IRM
Névralgie amyotrophique
(héréditaire ou idiopathique = sd de Parsonage-Turner MG)
± Au décours d’un trauma, d’une grossesse, vaccination ou maladie de système
Douleurs insomniantes de l’épaule (uni- ou bilatéral) suivie en quelques jours d’une paralysie amyotrophique
ENMG : tracé neurogène des muscles innervés par le plexus brachial supérieur
± PL : discrète protéinorachie
Syndrome de Pancoast-Tobias (plexopathie infiltrative) Atteinte des territoires C8-T1 avec douleurs importantes
Sd de Claude-Bernard-Horner
Imagerie thoracique : envahissement de l’apex pulmonaire
Plexopathies post-radiques ATCD d’irradiation sus-claviculaire ou axillaire.
Déficit à prédominance motrice évoluant lentement, indolore, avec abolition des ROT
Syndrome du défilé cervicothoracique 1B Compression du plexus brachial (faisceau inférieur C8-T1) par le muscle scalène ou une côte surnuméraire
Amyotrophie thénarienne, manoeuvre d’Adson positive (diminution du pouls radial à l’abduction du bras)

B) Neuropathies diffuses

  • Mononeuropathies multiples

Ces étiologies ont une installation aiguë ou subaiguë, avec un déficit sensitif puis moteur progressant vers l’amyotrophie

Etio Clinique Paraclinique
Vascularites (PAN, cryoglobulinémie, vascularites à ANCA…) Etat général : fièvre, amaigrissement, arthralgies, myalgies et signes cutanés Bilan biologique
Biopsie neuro-musculaire
Neuropathie diabétique (« neuropathies focales et multifocales ») Diabète depuis > 5 ans
Début subaigu, tous les troncs nerveux peuvent être atteints dans cette forme : nerf fémoral ++, nerfs crâniens
Glycémie
PL (si réalisé) : hyperprotéinorachie isolée
Lèpre Grande prédominance sensitive Biopsie du derme profond, mise en évidence du bacille de HANSEN
Neuropathies motrices multifocale à blocs de conduction persistants (NMMBC) Terrain : homme < 50 ans
Atteinte motrice pure, asymétrique, prédominant aux membres supérieurs (nerf radial ++)
ENMG : blocs de conduction en dehors des zones de rétrécissement anatomique, persistant à 3 mois
Anticorps IgM anti-GM1
  • Polyneuropathies

> Axonales longueur-dépendantes

Ces polyneuropathies forment une atteinte diffuse et symétrique longueur-dépendante d’abord distale, débutant au pied, puis remontant progressivement. Quand les genoux sont atteints, les signes touchent les mains ; quand les coudes sont atteints, les signes touchent l’abdomen et le scalp.

L’ENMG montre une atteinte axonale prédominante.

Etio Clinique Paraclinique
Neuropathie diabétique (« polyneuropathie sensitivomotrice distale ») Diabète depuis > 5 ans
Début lentement progressif ou aigu, avec paresthésies et manifestations dysautonomiques dans les formes évoluées
Glycémie
PL (si réalisé) : hyperprotéinorachie isolée
Polyneuropathie alcoolique (toxicité directe de l’alcool) Début progressif, insidieux
Prédominance sensitive (ou motrice si carence vitaminique associée)
Formes atypique : purement motrices (polyneuropathie aiguë et forme ulcéromutilante), ou avec atteinte végétative prédominante
ENMG : signes très précoce d’atteinte axonale

PL (si réalisée) : discrète hyperprotéinorachie possible

Causes médicamenteuses et toxiques * Prédominance sensitive, parfois douloureuse ENMG
Amylose (ATTR ou AL) ± ATCD familiaux (ATTR héréditaire)
Atteinte initiale de la sensibilité thermo-algique, puis atteinte des MS + tronc avec manifestations dysautonomiques++
Souvent syndrome du canal carpien uni/bilatéral
Biopsie (nerf, glandes salivaires, péri-ombilical…) : dépôts d’amylose
Recherche d’une mutation de la TTR
Vascularite Formes évoluées Biopsie nerveuse : occlusion artérielle, perte axonale fasciculaire
Autres causes rares (SIDA, dysthyroïdie…)

* Les causes médicamenteuses et toxiques comportent
– Les cytostatiques (vincristine, platines)
– Thalidomide
– Isoniazide, nitrofurantoïne, antirétroviraux
– Disulfirame, chloroquine, métronidazole
– Amiodarone
– Toxiques industriels ++ : benzène…

> Démyélinisantes

L’ENMG montre une atteinte démyélinisante prédominante

Etio Clinique Paraclinique
Neuropathie à IgM monoclonale à activité anti-MAG Terrain : > 50 ans
Prédominance sensitive initialement, avec ataxie et tremblement des mains
Evolution lentement progressive
ENMG : atteinte démyélinisante à prédominance distale
Pic d’IgG monoclonal à taux souvent faible (< 10 g/L)
Anticorps anti-MAG
Polyneuropathies sensitivomotrices de Charcot-Marie-Tooth
Transmission autosomique dominante ++ ou liée à l’X
Atrophie fibulaire, pieds creux, atteinte sensitivo-motrice
Forme auto. dominante : duplication PMP22 (K17)
Formes liées à l’X : anomalie du gène de la connexine 32
  • Polyradiculoneuropathies
Etio Clinique Paraclinique
Syndrome de Guillain-Barré (= polyradiculonévrite aiguë) Syndrome neurogène périphérique rapidement progressif à prédominance proximale aux 4 membres ± paires crânienne MG PL : hyperprotéinorrachie isolée, acellularité
Polyradiculonévrites chroniques (cause : idiopathique, gammapathie, POEMS, maladie de syst.) Biopsie nerveuse : lésions inflammatoires, démyélinisation-remyélinisation
  • Neuronopathies

> Motrices

Etio Clinique Paraclinique
Sclérose latérale amyotrophique Territoires bulbaires, cervical ou sacré, non systématisé
Associé à un sd pyramidal
 ENMG
Syndrome lympho-prolifératif
Saturnisme Exposition au plomb

> Sensitives

Ces étiologies ont une présentation exclusivement sensitive, avec aréflexie diffuse quasi-constante et ataxie fréquente. L’atteinte concerne les 4 membres et la face (25%), avec des troubles prédominant sur les grosses fibres (ataxie) ou les petites fibres (sensibilité thermo-algique).

Etio Clinique Paraclinique
Syndrome anti-Hu (paranéoplasique) Cancer du poumon à petites cellules connu ou non TDM, TEP, biopsies…
Ac anti-Hu et autres Ac anti-neuronaux +++
Syndrome de Gougerot-Sjögren Syndrome sec Biopsie des glandes salivaires
Toxique : sels de platine Terrain : chimiothérapie
Origine dysimmunitaire sans cause

2) Orientation diagnostique 1A

Le diagnostic positif de syndrome neurogène périphérique est clinique et paraclinique

Syndrome neurogène périphérique 1A

  • Signes cliniques

Association ± complète de 3 signes

Signes moteurs :
– paralysie ou parésie par atteinte de la motricité volontaire, réflexe et automatique, parfois avec fatiguabilité. Flasque et hypotonique. Coté de 0 à 5.
– diminution ou abolition des ROT
– amyotrophie (après 3 semaines)
– fasciculations, crampes au repos

Signes sensitifs : apparaissent souvent en premier lieu
– signes subjectifs : paresthésie, dysesthésie, douleur
– signes objectifs : troubles de la sensibilité superficielle et/ou proprioceptive

Signes neurovégétatifs
– troubles vasomoteurs (oedeme, cyanose)
– troubles trophiques (peau sèche, atrophique) et trouble des phanères (chute de poils, ongles fragiles)
– hypotension orthostatique
– impuissance
– troubles digestifs (diarrhée, constipation…)
– incontinence urinaire

Remarques : il existe des neuropathies motrice pure ou sensitive pure

  • Signes paracliniques

Electromyogramme (phase de détection de l’électro-neuro-myogramme) : analyse à l’aiguille des tracés de repos et de contraction musculaire :
– Confirme le caractère neurogène, élimine une cause myogène (voir tableau ci-après)
– Indique la topographie selon les muscles atteints

SIGNES NEUROGÈNES ABSENCE DE SIGNES MYOGÈNES
Potentiels de fibrillation au repos
Appauvrissement en unités motrices
Accélération de la fréquence des potentiels individualisés, jusqu’à potentiel à fréquence élevée (tracé simple) lors de la contraction
Richesse exagérée des tracés pour un faible effort de contraction
Potentiels de faible amplitude très polyphasiques

A) Clinique 0

L’examen clinique complet permet de définir :
– la topographie +++ : localisé (radiculaire, tronculaire) ou diffus
– le type d’atteinte : sensitive, motrice, mixe
– la vitesse d’installation : aigüe, progressive, rapidement progressive
– le terrain : pathologie familiale, pathologie perso. connue, …
– des signes associés : autre signes neuro (centraux), signes généraux, …

B) Paraclinique

Guidé par la suspicion clinique ++ (aucun examen systématique dans certains tableaux cliniques évident)

> ENMG +++, en plus du diagnostic positif, la stimulodétection (mesure des vitesses de conduction) permet de déterminer le processus histopathologique

Mécanisme Etiologies Signes en stimulodétection
Neuropathie démyélinisante Polyradiculonévrites : forme démyélinisante du Guillain-Barré, causes chroniques
Polyneuropathies démyélinisantes.
Ralentissement des vitesses de conduction motrice
Allongement des latences des ondes F et des latences distales motrices
Dispersion des PA
Blocs de conduction motrice sans allongement de la durée du potentiel
Neuropathie axonale Polyneuropathies axonales : diabète, alcool, vascularites…
Mononeuropathies
AMAN (forme axonale du Guillain-Barré)
Vitesses normales (ou modérément ralenties)
Baisse d’amplitude des PA de la réponse motrice + sensitive
Neuronopathie sensitive Anti-Hu, GS… Baisse d’amplitude ou abolition du PA sensitif aux 4 membres
Paramètres moteurs normaux !
Neuronopathie motrice SLA, saturnisme… Baisse d’amplitude du PA moteur, de topographie variable suivant la cause
Paramètres sensitifs normaux !

(PA = potentiel d’action)

> Bilan biologique minimum
– NFS, VS-CRP, ionogramme, hémostase
– Glycémie à jeûn
– EPP, immunofixation

> Ponction lombaire : indiquée dans les polyradiculonévrites et les neuronopathies sensitives

> Biopsie neuromusculaire (nerf sensitif) :  indiqué en cas de suspicion de vascularite ou en cas d’incertitude diagnostique devant une neuropathie périphérique évolutive ou une polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique

C) Synthèse 1A

La clinique et l’EMMG permettent un classement électroclinique

(cf fig 7.4 du ref. de neuro)