Trouble somatomorphe

Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche non-relue par un tiers.

Psychiatrie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 70

Dernières mises à jour
– Août 2019 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNUP 2e édition 2016 – item 70 (référentiel de psychiatrie)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
4) PEC

1) Généralité 1A

Déf : les troubles somatomorphes regroupent les plaintes, symptômes, signes et syndromes de type physique pour lesquels aucune anomalie identifiable lésionnelle ne peut être incriminée.

Les troubles somatomorphes comprennent
– Trouble de somatisation
– Trouble de conversion
– Trouble douloureux
– Hypochondrie
– Dysmorphophobies

Le trouble psychosomatique est un concept différent mais souvent confondu : c’est un trouble médical non-psychiatrique dont la dimension psychologique est déterminante pour sa survenue et son évolution (maladie coronarienne, asthme, eczéma, UGD…).

Physiopathologie
– Modèle cognitivo-comportemental : proche du modèle du trouble panique
– Modèles psychophysiologiques : modifications fonctionnelles de certaines aires corticales impliquées dans la régulation émotionnelle, la représentation de soi…

Epidémiologie
– Prévalence totale d’environ 5-10 % chez l’adulte, 12 % chez l’enfant
– Début à l’adolescence ou chez le jeune adulte pour le trouble de somatisation, à tout âge pour les autres troubles somatomorphes
– Sex-ratio féminin 2:1

FdR
– Stress de tous types (traumatismes, conflits relationnels)
– ATCD familiaux de troubles somatomorphes, d’autres pathologies
– Faible niveau socio-économique, sauf pour les troubles douloureux qui sont corrélés à un niveau d’études supérieures

Comorbidités
Trouble dépressif caractérisé
Troubles anxieux
Trouble de l’adaptation
Troubles de la personnalité
– Troubles dissociatifs associés au trouble de conversion


2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Troubles dans plusieurs domaines corporels (somatisation), d’allure neurologique (conversion) ou à type de douleurs sans anomalie lésionnelle identifiable
Répercussions fonctionnelles
Absence de diagnostics différentiels

A ) Clinique

Le type de symptômes diffère pour les 3 principaux trouble somatomorphes
– Trouble de somatisation : au moins 3 domaines corporels (gastro-intestinal, cardiovasculaire, génito-urinaire et sexuel…), débutant avant 30 ans et évoluant depuis plusieurs années
– Trouble de conversion : signes d’allure neurologique (moteur, sensitif / sensoriel, malaise / convulsion)
– Trouble douloureux : signes douloureux aigus (< 6 mois) ou chroniques (> 6 mois), formes associées à une pathologie médicale non-psychiatrique

Note : le trouble de somatisation décrit ici est la forme complète relevant d’une PEC psychiatrique. En pratique, le tableau est souvent partiel, et pris en charge par d’autres spécialistes (syndrome du côlon irritable, fibromyalgies, céphalées de tension, syndrome de fatigue chronique…)

Les 2 autres troubles somatomorphes ont une définition particulière
– Hypocondrie : conviction erronée de présenter une pathologie médicale non-psychiatrique, persistant > 6 mois malgré un bilan médical approprié et rassurant
– Dysmorphophobie : préoccupation portant sur un défaut imaginaire de l’apparence physique

Dans tous les cas, pour le diagnostic positif, les troubles doivent être à l’origine de répercussions fonctionnelles et n’être pas (totalement) expliqués par des diagnostics différentiels.

B ) Paraclinique

Un bilan paraclinique peut être nécessaire pour écarter un différentiel non-psychiatrique, à adapter selon les signes d’appel.

C ) Diagnostic différentiel

Causes psychiatriques
– Troubles factices, syndrome de Münchhausen
– Troubles psychosomatiques
– Autres : troubles anxieux (manifestations végétatives), trouble dépressif caractérisé (douleurs), troubles psychotiques (hallucinations, idées délirantes hypocondriaques

Causes non-psychiatriques : très variées selon les symptômes


3) Evolution 1A

Les facteurs de mauvais pronostic sont
– Syndrome clinique sévère
– Comorbidités psychiatriques ou non
– Diagnostic tardif, longue durée d’évolution
– Difficultés à reconnaître les facteurs émotionnels et de stress

La mortalité est principalement liée au suicide en cas de trouble dépressif comorbide.


4) PEC 1A

L’hospitalisation est rarement nécessaire chez l’adulte, elle est utile en cas de comorbidité psychiatrique grave (risque suicidaire) ou le temps d’un bilan pour éliminer les diagnostics différentiels.

> Education thérapeutique

Eviter les investigations excessives qui pérennisent le troubles
Proposer un diagnostic positif, expliquer les facteurs déclenchant et de maintenance
Maintien d’une PEC collaborative (au moins au début) et d’une bonne relation au patient

> Psychothérapie

TCC ++
Thérapies familiales notamment chez l’enfant et l’adolescent

> Autres mesures

rTMS ciblant le cortex moteur dans les troubles de conversion à type de déficit moteur

Antidépresseurs sérotoninergiques : chez l’adulte, ils permettent parfois de réduire les symptômes en l’absence de trouble dépressif caractérisé associé. Leur efficacité reste médiocre.

> Réhabilitation psycho-sociale (centrée sur le handicap) en cas de symptômes sévères




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