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Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum

Une Fiche MedG réalisée sans plan prédéfini
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 6 août 2019.

Psychiatrie - Gynéco-obstétrique
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 67


Dernières mises à jour
– Août 2019 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNUP 2e édition 2016 – item 67 (référentiel de psychiatrie)

1) Généralité 1A

> Définition : tous les troubles psychiatriques liés à la période périnatale (de la conception à la 1ère année de l'enfant, incluant les troubles de l'allaitement).

> FdR : à dépister précocement, notamment lors de l'entretien prénatal précoce

Facteurs de vulnarabilité psychiatriques
- ATCD personnels et familiaux de troubles psychiatriques
- Troubles liés à l'usage de substance, notamment alcool

Facteurs gynéco-obstétricaux
- Age < 20 ou > 35 ans
- Primiparité
- Grossesse non-désirée
- Découverte ou suspicion de malformation ou de pathologie foetale
- Grossesse compliquée (diabète gestationnel, HTA gravidique)
- Accouchement dystocique / césarienne (notamment en urgence ou sous AG) / prématurité / petit poids de naissance

Facteurs environnementaux
- Mère célibataire, difficultés conjugales
- Précarité / faible niveau d'éducation / isolement social
- ATCD d'abus ou de maltraitance dans l'enfance
- Facteurs culturels concernant principalement les migrantes : langue, représentations culturelles et rituels différents autour de la maternité et de la grossesse


2) Troubles psychiatriques pré-existants 1A

Idéalement, un projet de grossesse est envisagé ≥ 2 ans après un trouble psychiatrique stabilisé.

  • Particularités par trouble

Troubles de l'humeur (bipolaire, dépressif récurrent) : décompensation en post-partum, risque suicidaire et d'infanticide dans les troubles thymiques avec caractéristiques psychotiques ! Proposer une PEC en unité mère-bébé

Schizophrénie : décompensation en post-partum, risque suicidaire et d'infanticide en cas de schizophrénie avec dépression du post-partum ! Proposer une PEC en unité mère-bébé

Troubles addictifs : évaluation sevrage VS traitement psychotrope. Surveillance pédia nécessaire, proposer une PEC en unité mère-bébé

Troubles anxieux : aggravation en post-partum, notamment les TOC

  • Traitements des affections psychiatriques pendant la grossesse

Traitements à posologie minimale efficace (mais à adapter aux modifications pharmacocinétiques de la grossesse), éviter l'arrêt brutal d'un traitement. Vérifier tératogénicité ++

Anxiolytiques (éviter si possible) : BZD à demi-vie courte, hydroxyzine

Antidépresseurs
- Privilégier les IRS
- Eviter la paroxétine le 1er trimestre (tératogène)
- Allaitement : passage dans le lait mais faible ou indétectable chez l'enfant

Antipsychotiques de 1ère et 2e génération : utilisables, augmentation des complications obstétricales variables selon les molécules

Thymorégulateurs
- Olanzapine et lamotrigine sont les mieux documentés ++
- Lithium : tératogène au 1er trimestre, à éviter sur T1 mais pas contre-indiqué (suivi multidisciplinaire prolongé en cas de poursuite)
- Dépakine : tératogène ++, sa prescription en 1ère intention chez la femme en âge de procréer est interdite

Electroconvulsivothérapie (ECT) : la grossesse est une indication privilégiée de l'ECT (épisode thymique ou psychotique sévère). La surveillance doit être rapprochée après 24SA (ECT déconseillée en cas de pathologie obstétricale)


3) Troubles psychiques apparaissant pendant lagrossesse 1A

  • Troubles anxieux (5-15%, surtout T1 et T3)

Thèmes fréquents : modifications corporelles, risque malformatif, angoisse de l'accouchement, capacité à s'occuper du bébé

Sémiologie : crainte permanente, crises d'angoisse, conduites d'évitement ou de réassurance, obsessions, rituels, irritabilité, envies alimentaires, troubles du sommeil...

Evolution : risque d'aggravation en post-partum, d'évolution en épisode dépressif caractérisé

PEC : psychothérapie si besoin, anxiolytiques en dernier recours

  • Episode dépressif caractérisé anténatal (10%)

Sémiologie : habituelle d'intensité légère ou moyenne, culpabilité centrée sur le foetus et le sentiment d'incapacité maternelle

Evolution : FdR de complications obstétricales, risque majeur d'évolution en épisode dépressif caractérisé

PEC : suivi psychothérapeutique ± antidépresseurs, anxiolytiques

  • Déni de grossesse (3/1000)

Définition : non-prise de conscience de l'état de grossesse après 22SA (déni partiel) voire jusqu'à l'accouchement (déni total).
Pas de profil privilégié (pas lié à un ATCD psychiatrique maternel)

Sémiologie : peu ou pas de modifications corporelles observables

Evolution : risques foetaux possibles (retard de diagnostic), mais pas d'évolution vers une pathologie psychiatrique pour la femme


4) Troubles psychiatriques apparaissant dans le post-partum 1A

  • Post-partum blues = baby blues (30-80%)

Définition : tableau d'hypersensibilité émotionnelle survenant du 2e au 5e jour après accouchement, avec un pic au 3e jour. Ce n'est pas un trouble psychiatrique, mais un état adaptatif physiologique.

Sémiologie
- Durée : 4 à 10 jour, parfois seulement 24h
- Anxitété, irritabilité, labilité émotionnelle, troubles du sommeil, fatigue, plaintes physiques
- Crises de larmes, susceptibilité, crainte d'être délaissée, souvent malgré une grossesse normale

Evolution : FdR de trouble psychiatrique s'il est trop long (> 15j) ou sévère, évolution en épisode dépressif caractérisé du post-partum

  • Episode dépressif caractérisé du post-partum (15%)

Epidémio
- Généralement intensité légère à modérée sans caractéristique psychotique
- Survenue jusqu'à 1 an post-partum, pic entre 3 et 6 semaines

Sémiologie
- Humeur triste, forte culpabilité ± dissimulation des symptômes
- Plaintes physiques parfois au premier plan
- Anxiété : phobies d'impulsion, craintes de faire du mal au bébé avec évitement
- Chercher des signes d'hypomanie +++ (épisode dépressif à caractéristiques mixtes fréquents!)
- En cas d'idées psychotiques : risque suicidaire et d'infanticide !

Evolution : FdR de récidive dépressive, haut risque d'évolution vers un trouble bipolaire

PEC
- Psychothérapie à 2 axes : individuelle + consultations thérapeutiques mère-bébé
- Antidépresseur ± anxiolytique
- Si caractéristiques mixtes : remplacer l'antidépresseur par un thymorégulateur
- Si caractéristiques psychotiques : ajout d'un antipsychotique (plutôt 2e génération)
- Si caractéristiques mélancoliques : ECT
- Formes sévères : hospitalisation conjointe mère-enfant (sauf défaillance maternelle grave ou danger immédiat du bébé où la séparation s'impose)

  • Episode maniaque du post-partum (1/1000)

Sémiologie
- Début brutal dans les semaines après l'accouchement, parfois pendant le T3
- Symptômes maniaques ± précédés d'un post-partum blues sévère avec éléments de confusion ou de bizarrerie pouvant persister lors de l'épisode
- Caractéristique psychotique fréquente

Evolution : risque suicidaire ou d'infanticide, récidive (épisode maniaque ou dépressif caractérisé) lors d'une grossesse ultérieure (50%)

PEC
- Hospitalisation urgente, avec ou sans consentement (période seule pour la mère puis hospitalisation mère-bébé)
- Arrêt de l'allaitement
- Traitement thymorégulateur ± antipsychotique de 2e génération si caractéristiques psychotiques
- ± ECT selon la sévérité, le risque suicidaire et d'infanticide

  • Episode psychotique bref (1-2/1000) (= psychose puerpérale 0)

Sémiologie
- Début brutal dans les 4 semaines post-accouchement, pic à J10
- Signes psychotiques avec symptômes confusionnels, labilité émotionnelle
- Thématique : maternité, accouchement, bébé, conjoint

Evolution
- Risque suicidaire ou d'infanticide
- Récidive lors d'une grossesse ultérieure (20-30%)
- Evolution en trouble psychiatrique chronique ++ : trouble bipolaire, parfois schizophrénie

PEC
- Hospitalisation urgente, avec ou sans consentement (période seule pour la mère puis hospitalisation mère-bébé)
- Traitement par antipsychotique de 2e génération
- Arrêt de l'allaitement
- ± ECT selon la sévérité, le risque suicidaire et d'infanticide

  • Troubles anxieux

Phobies d'impulsion : angoisses de passage à l'acte à l'égard du bébé, jusqu'à la phobie d'infanticide. Bon insight, jamais de passage à l'acte hétéro-agressif.

Trouble stress post-traumatique : suites d'un accouchement en urgence et/ou avec complications obstétricales

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• CNGOF - Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum (Référentiel des enseignants de Gynécologie obstétrique - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]


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