Reflux Gastro-Oesophagien (RGO)

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HGE Pédia
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 268


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Sommaire


1) Généralité 1B

Déf : passage de contenu gastrique à travers le cardia, en dehors de tout effort de vomissement. 1A

RGO physiologique : présent à tout âge, forme peu abondante et non-compliquée. Il peut être quotidien chez le nourrisson de < 1 an (grand volume liquide ingéré + système anti-reflux non-fonctionnel).

RGO pathologique : en cas forme compliquée ou résistante au traitement, de lésions d’œsophagite objectivées, de signes extra-digestifs, d’anomalie anatomique ou fonctionnelle.

Physiopathologie : le sphincter inférieur de l’œsophage (SIO), est une zone de haute pression qui s’oppose au gradient abdo-thoracique. Des relaxations transitoires ou une hypotonie ± permanente du SIO sont les principaux mécanismes en cause.

D’autres facteurs interviennent :
– Inadéquation volume gastrique / volume liquide ingéré avant 1 an (volumes trop importants > 120 mL/kg/j)
– Retard à la vidange gastrique (repas caloriques / riche en graisse ++)
– Augmentation de la pression intra-abdo
– Corrélation avec les hernies hiatales (cf histoire naturelle)

Epidémiologie
– Chez l’enfant  régurgitations physiologiques > 60% à 4-5 mois, puis diminution jusqu’à 5% à l’âge de 1 an.
– Chez l’adulte 1A : pyrosis 40%, hebdomadaire 10% voire quotidien (2-5%)

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Pyrosis + régurgitation acide ± FOGD si signes atypiques / après 50 ans

A ) Clinique

La clinique peut varier de la simple brûlure épigastrique à la forme compliquée.

FdR de RGO pédiatrique 1B : encéphalopathie, atrésie de l’oesophage opérée, hernie diaphragmatique congénitale, mucoviscidose

Signes digestifs
– Pyrosis = brûlure rétrosternale ascendante, à point de départ épigastrique
– Régurgitations acides = remontées du contenu gastrique jusqu’au niveau pharyngé sans effort de vomissement

L’association de ces 2 signes est quasi-pathognomonique, elle permet le diagnostic clinique de RGO. Leur caractère postural (décubitus) ou post-prandial renforce la probabilité.

Signes extra-digestifs : le lien causal n’est pas toujours établi
– Toux, dyspnée asthmatiforme, enrouement
– Dysesthésies buco-pharyngées, gingivites, érosions dentaires, caries à répétition
– Malaise du nourrisson 1B : accès de pâleur ou cyanose, trouble du tonus ± perte de contact, apnées et/ou bradycardies
– Otalgie (surtout droite)
– Laryngite postérieure
– Douleurs précordiales pouvant simuler un angor
– Troubles du sommeil, micro-éveils nocturnes

B ) Paraclinique

Fibroscopie Oeso-Gastro-Duodénale FOGD : objective des lésions d’oesophagite, détermine la gravité des lésions (ulcérations étendues, circonférentielles, sténose peptique)
On observe parfois un anneau de Schatzky très caractéristique, juste au-dessus du cardia 0

Explorations fonctionnelles
pHmétrie des 24h : examen le plus sensible pour les RGO pathologiques, quantifie l’exposition acide et vérifie la corrélation aux symptômes (RGO franchement pathologique si > 10% du temps avec un pH < 4 1B)
Impédancemétrie : seul examen objectivant un reflux non-acide !
Manométrie : identifie des facteurs aggravants (hypotonie franche du SIO, troubles péristaltiques oesophagiens)

Vidéo-capsules à l’étude pour détecter des complications

C ) Diagnostic différentiel

Syndrome de rumination : régurgitation d’origine psychologique d’aliments récemment mastiqués et avalés, s’arrêtant typiquement quand le reflux devient acide. PEC par thérapie comportementale.
Attention à la rumination du diverticule de Zenker chez le sujet âgé !

Allergie aux protéines de lait de vache (APLV) 1B : à évoquer devant un RGO supposé physiologique ne régressant pas sous RHD.

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

  • Evolution des lésions 1C

Les complications sont liées à une inflammation chronique des tissus de l’œsophage (oesophagite), qui peut exister à bas bruit ou provoquer des lésions d’abord endoscopiques et histologiques.

  • RGO et hernies hiatales

Hernie hiatale par glissement (85%) : ni nécessaire, ni suffisante pour expliquer un RGO
Glissement intra-thoracique du cardia sans péritoine

Hernie hiatale par roulement (15%) : sans lien avec le RGO !!
Poche intra-thoracique formée par la grosse tubérosité et son péritoine sans le cardia, le risque est l’étranglement herniaire.

B) Complications 1C

Perte de substance : lésions épithéliales (érosions), muqueuses (ulcération) ou musculeuses (ulcère) jusqu’à l’hémorragie digestive

Sténose peptique par fibrose, avec dysphagie et amaigrissement

Endobrachyoesophage (EBO) = œsophage de Barrett : complication d’un RGO chronique, lésions métaplasiques pouvant évoluer en cancer

4) PEC 1A

A ) Bilan

Différents examens sont disponibles selon les situations, la FOGD bien que peu sensible reste l’examen de 1ère intention chez l’adulte (non-systématique) 1A. Le recours à la pHmétrie semble être plus fréquent en pédiatrie 1B.

En présence de symptômes digestifs typiques avant 50 ans, aucun bilan n’est nécessaire 1A ! Il n’y a pas lieu de pratiquer d’investigations paracliniques devant un RGO cliniquement évident et non compliqué, sauf en cas de malaise 1B !

Examen Indications
FOGD Adulte : symptôme atypique / RGO après 50 ans
Enfant 1B : recherche d’oesophagite ou d’anomalie anatomique
pHmétrie des 24h Adulte
– FOGD normal
– Symptômes extra-digestifs
– Forme résistant aux IPP
– Avant chirurgie anti-reflux
Enfant 1B
– RGO non cliniquement évident, formes extra-dig
– Analyse de la relation entre RGO et signe observé
– Evaluation de l’efficacité d’un traitement en cas d’échec
Impédancemétrie Forme résistant aux IPP
Manométrie Avant chirurgie anti-reflux
Transit baryté oeso-gastrique Sténose peptique
Hernie hiatale volumineuse

B ) Traitement

RHD
– Réduction pondérale, arrêt du tabac et de l’alcool
– Surélévation de la tête à 45° du lit
– Intervalle de 3h entre le dîner et le coucher

– Chez l’enfant 1B : position dorsale de sommeil chez le nourrisson, inclinaison du lit chez l’enfant, épaississement du lait (lait AR), réduction des volumes liquides si besoin.

Traitements médicamenteux
– Antiacides : neutralisation du contenu gastrique
– Inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) : inhibition de la sécrétion acide
– Alginates : limite l’extension vers le haut du RGO, protection de la muqueuse oesophagienne
– Baclofène : agit sur les relaxations transitoires du SIO, souvent mal toléré

Notes:
– Les prokinétiques (stimulation de la motricité oesophagienne) n’ont pas prouvé leur efficacité.
– En pédiatrie 1B : la prescription d’IPP est limitée à 2 molécules (oméprazole et ésoméprazole) et 3 indications (oesophagite érosive objectivée par OGD ; complications extra-dig d’un RGO acide identifié par pHmétrie ; pyrosis mal toléré de l’enfant en âge de s’exprimer). Le traitement par IPP n’est possible avant 1 an que dans le cadre d’une oesophagite prouvée (hors AMM) ; les alginates sont d’efficacité contestée ; les antiémétiques ne doivent pas être utilisés.

Traitement chirurgical : utile à des patients nécessitant un traitement au long cours, avec une hernie hiatale importante. Les résultats sont meilleurs en cas d’amélioration des symptômes sous IPP.

2 techniques : fundoplicature complète de Nissen ++ VS hémifundoplicature postérieure de Toupet.

Traitement du RGO de l’adulte en pratique (Afssaps 2007)
Sauf mention contraire, les posologies correspondent à la dose minimale efficace.
Les IPP ne sont pas recommandés en cas de manifestations extra-digestives isolées.

Situation Traitement initial (Afssaps 2007) Traitement au long cours / prévention (Afssaps 2007)
RGO typique sans oesophagite Antiacide / alginate / antiH2
IPP demi-dose (sauf omeprazole pleine dose) 4 semaines si épisodes fréquents (>1 / sem)
IPP à la demande
IPP au long cours si rechutes fréquentes / précoce
RGO avec oesophagite peu sévère IPP demi-dose 4 semaines, pleine dose si persistance IPP au long cours si rechutes fréquentes
RGO avec oesophagite sévère IPP pleine dose 8 semaines IPP au long cours
RGO résistant aux IPP, documenté IPP dose augmentée ou IPP + antiacides
Rarement baclofène
IPP au long cours
Sténose peptique IPP pleine dose en continu
Dilatations endoscopiques

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