Asthme aigü grave (AAG)

PneumoUrgence
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 184


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1) Généralité 1

Déf : Asthme avec mise en jeu du pronostic vital,
– soit suite à une gravité immédiate des symptôme d’asthme
– soit en cas d’exacerbation sévère.

FdR d’AAG :
– ATCD de maladie psychiatrique / pbl psycho-sociaux
– ATCD d’AAG avec ventilation assisté
– Hospitalisation / urgence pour asthme dans les 12 derniers mois
– Mauvaise observance, absence de traitement par CSI
– utilisation de BDCA > 1flacon /mois

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
dyspnée aigüe
± asthmatique connu

A ) Clinique

Symptôme aigu avec gravité immédiate (voir OD devant une dyspnée aigue)
– notion d’asthme connu
– dyspnée expiratoire avec signes de lutte

Exacerbation sévère : selon les critères suivants

  Légère/modérée severe/AAG
Parle avec
Phrase Mot
Position favorite
assise assis penché en avant
agitation non oui
FR <30 >30
Muscle resp. accessoire non oui
FC 100-120 >120
SpO2 90-95% <90%
DEP (p/r meilleur valeur) >50% <50%

B ) Paraclinique

Aucun examen paraclinique n´’est nécessaire au diagnostic et ne doit retarder la PEC

C ) Diagnostic différentiel 0

Autre cause de dyspnée aigüe

3) Evolution 1

Evolution rapide vers le décès, responsable de 1000 décès/an en France.

4) PEC 1

– Transfert médicalisé en USI

– Nébulisation BDCA ß2-mimétique + anticholinergique (ipatropium) sur oxygène. Si échec ß2-mimétique injectable (1 amp. de terbutaline s.c. à domicile ou salbutamol 0,25-0,5mg/h IVSE)
– Corticothérapie systémique : predni 1mg/kg/j chez l’adulte (max 50mg) ou 2mg/kg/j chez l’enfant (max 40mg) pour 5-7j sans décroissance
– O2, ± PEC respi artificielle
– Traitement d’un facteur favorisant

Rhinite allergique

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1) Généralité 1

Déf : Maladie inflammatoire chr. des voies aériennes supérieures caractérisées par les symptômes PAREO (Prurit, Anosmie, Rhinorrhée, Eternuement et Obstruction nasale).

Physiopathologie: très semblable à l’asthme, à l’exception de l’absence de remaniement structural de l’épiderme

Epidémio :
– 24% des adultes
– 80% des adultes atteints d’asthme

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
PAREO

A ) Clinique

Regroupe les 5 symptômes PAREO

Prurit
Anosmie
Rhinorrhée
Eternuement
Obstruction nasal

Des signes ophtalmo peuvent être associés (conjonctivite allergique)

B ) Paraclinique

Aucun examen complémentaire n’est nécessaire au diagnostic de rhinite.

C ) Diagnostic différentiel 0

Rhinite non allergique :
– Rhinite non allergique à eosinophile (NARES)
– médicamenteuse
– liées à l’environnement
– hormonales
– vasomotrices

3) Evolution 1

Evolution chronique

4) PEC 1

A ) Bilan

  • Bilan de gravité

Il se fait à l’interrogatoire. On distingue

La durée des symptômes :
– Intermittente : < 4 semaines consécutives / an
– Persistante : > 4 semaines consécutives / an

La sévérité des symptômes : retentissement sur le sommeil, les activités socio-professionnelles, …)
– Légère : pas de retentissement
– Modéré à sévère : retentissement

Par interrogatoire et Prick-Test

  • Bilan radiologique

TDM sinusienne après un examen clinique et endoscopique approfondi en coopération avec un ORL (dans quelles indications ? 0)

B ) Traitement

Médicamenteuse : « les recommandations ne font pas de préférence pour l’un ou l’autre des traitements selon la sévérité de la rhinite »
– Antihistaminique (pulvérisation locale ou PO)
– Corticoïdes nasaux

Note : les vasoconstricteurs nasaux sont déconseillés au long cours (risque de rhinite iatrogène et de coronarospasme)

Non-médicamenteuse :
– Lavage au sérum physiologique
– Sevrage tabagique
– PEC du stress, anxiété, troubles du sommeil

Asthme

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1) Généralité 1

Déf : Maladie inflammatoire chr. des voies aériennes inférieures associant des symptômes resp. paroxystiques (dyspnée, toux…) ET une obstruction des voies aériennes. Les symptômes sont variables au cours du temps et peuvent être absents. On distingue :
les symptômes d’asthme (autrefois crise d’asthme) : signe clinique de l’asthme, de courte durée
les exacerbations (ou poussée) : augmentation des symptômes sans retour à la normale, nécessitant une modification de traitement
l’asthme aigu grave (AAG) : mise en jeu du pronostic vital, soit suite à une gravité immédiate des symptôme d’asthme, soit en cas d’exacerbation sévère.

Physiopathologie: Maladie polyfactorielle associant
– des facteurs génétiques
– des facteurs environnementaux : infection virale ++, sensibilisation aux pneumallergènes (cf. allergie et hypersensibilité), tabac, pollution de l’air extérieur
=> aboutissant à une inflammation chronique des voies aériennes avec réaction immunitaire Th2, modification de l’épithélium et de la muqueuse des voies aériennes et activation des fibres nerveuses provoquant une bronchoconstriction par hyperréactivité bronchique.
Remarque : il existe des mécanismes particuliers à connaitre
– asthme induit par l’exercice (par refroidissement et déshydratation des bronches)
– intolérance aux AINS / aspirine
– RGO

Epidémio : Prévalence chez l’adulte 6%. Chez l’enfant
– 10% si aucun parent n’est asthmatique
– 25% si 1 parent
– 50% si 2 parents asthmatiques

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
dyspnée, sifflement, oppression thoracique, toux
Paroxystique et récidivant
Trouble ventilatoire obstructif réversible OU hyperréactivité bronchique

A ) Clinique

  • Anamnèse

– 4 symptômes d’asthme : dyspnée, sifflement, oppression thoracique et toux
– de durée brève, normalement < 20min
– paroxystique et récidivant. Surtout la nuit et au réveil ou déclenché/aggravé par les infections virales, le sport, le rire, l’exposition aux allergènes / irritants.
– évoluant par exacerbations (=poussées) avec variabilité des symptômes.

  • Clinique 0

En général, la patient consulte en dehors des symptôme et l’examen clinique est normal.
En cas de symptôme d’asthme, on retrouve un sifflement expiratoire et des signes de difficulté respiratoire à évaluer (cf PEC).

B ) Paraclinique

Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) : pose le diagnostic de 2 manières différentes

> soit il existe un TVO au repos (VEMS/CVF<0,7). Le diagnostic est posé par une réversibilité significative (VEMS +200mL ET +≥12% de la valeur initiale) voire complète (normalisation du VEMS >80% et du VEMS/CVF>0,7) du TVO après l’inhalation d’un BDCA ou une corticothérapie systémique de 2 semaines.

> soit l’examen au repos est normal. Le diagnostic est posé devant une hyperréactivité bronchique (dim. de 20%  du VEMS suite à un test de provocation). La VPN du test est de 100% (pas de faux neg) mais sa VPP est d’environ 80% (autres pathologies : emphysème, insuffisance cardiaque gauche…)

Remarque : chez l’enfant de moins de 5 ans, les EFR ne sont pas réalisables. Le diagnostic sera porté par la suspicion clinique (symptôme, ACTD perso/familial d’allergie) et l’amélioration sous traitement.

Radio Thoracique : Elle est normale. Indispensable pour éliminer un diagnostic différentiel.

Debit Expiratoire de Pointe (DEP) : utilisation limitée pour le diagnostic, notamment pour identifier un asthme professionnel ou pour le suivi.

C ) Diagnostic différentiel 1

Symptômes cliniques semblables mais pas de TVO
toux chronique 0
– syndrome d’hyperventilation
– dysfonction des cordes vocales

Symptômes cliniques semblables mais TVO non réversible
BPCO
Bronchectasie
– Mucoviscidose
– Bronchiolite obstructive
Corps étranger
– Trachéobronchomalacie
Insuffisance cardiaque

3) Evolution 1

Evolution chronique par poussées. Les risques sont liés à l’asthme aigu grave, responsable de 1000 décès/an en France.

4) PEC 1

A ) Bilan

  • Bilan de gravité

> Gravité des symptômes / exacerbations : On distingue les exacerbations légères/modérées et les exacerbations sévères ou asthme aigu grave

  Légère/modérée severe/AAG
Parle avec
Phrase Mot
Position favorite
assise assis penché en avant
agitation non oui
FR <30 >30
Muscle resp. accessoire non oui
FC 100-120 >120
SpO2 90-95% <90%
DEP (p/r meilleur valeur) >50% <50%

> Gravité de l’asthme : il s’évalue suivant le traitement nécessaire au contrôle de l’asthme !

  • Recherche de facteurs favorisants

Les facteurs suivant favorisent l’inflammation bronchique et sont à rechercher dans le bilan initial et le suivi, à l’aide d’un interrogatoire ± examens complémentaire :

Rhinite
Allergie respiratoire (Prick-Test systématique)
Allergie alimentaire
– Irritants bronchiques (tabac, pollution)
– Médicaments (ß-bloquant, aspirine, AINS)
– Infections respiratoires
– Facteur psy (anxiété, stress)
– RGO
– Obésité

  • Recherche de facteur de risque d’exacerbation

Lié à l’asthme
– symptomes non contrôlés
– VEMS <60%
– absence de traitement par CSI
– utilisation de BDCA > 1flacon /mois
– ATCD d’hospitalisation en soins intensif pour asthme
– Exacerbation sévère dans les 12 mois précédent

Lié au terrain
– Problème psychologique / socio-économique majeur
– Exposition au tabac / allergène
– Obésité, rhinite chronique, allergie alimentaire…
– Grossesse

FdR d’AAG :
– ATCD de maladie psychiatrique / pbl psycho-sociaux
– ATCD d’AAG avec ventilation assisté
– Hospitalisation / urgence pour asthme dans les 12 derniers mois
– Mauvaise observance, absence de traitement par CSI
– utilisation de BDCA > 1flacon /mois
  • Synthèse Diagnostic / Bilan 0

B ) Traitement

  • Traitement des crises

Symptôme d’asthme : BDCA par voie inhalée.

Exacerbation légère et modérée
– BDCA par voie inhalée ++
– Corticothérapie systémique : predni 1mg/kg/j chez l’adulte (max 50mg) ou 2mg/kg/j chez l’enfant (max 40mg) pour 5-7j sans décroissance
± Oxygène
En l’absence d’amélioration après 1h, PEC comme un AAG
! Réévaluation clinique rapprochée !

Exacerbation sévère / asthme aigüe grave
(cf fiche AAG)

  • Traitement de fond (initial)

Un traitement de fond est à initier dès que le diagnostic d’asthme est évoqué, avant les résultats des EFR.

On débute par des corticostéroide inhalés (CSI) à dose faible (palier 2). En cas de tableau initial « sévère », on peut ajouter directement des bronchodilatateur de longue durée d’action (palier 3)

  • PEC des facteurs favorisants

– PEC d’une allergie respiratoire, d’une rhinite, d’un RGO, de l’obésité, de l’anxiété
– Sevrage tabagique, éviction des polluants
– Prévention des infection respiratoire (vaccin anti-grippal, ± anti-pneumococcique)
– CI aux ß-Bloquant, ± CI aux AINS/Aspirine en cas d’intolérance.

C ) Suivi et PEC au long cours

Un suivi est nécessaire :
– au min. 1x/an
– 3 mois après une modification de traitement
– mensuel pendant la grossesse

  • Evaluation du contrôle de l’asthme

> Evaluation des symptômes (sur les 4 dernières semaines)

Selon 4 items
– symptôme diurne > 2x/semaine
– Prise de BDCA > 2x/semaine
– réveil nocturne lié à l’asthme
– limitation d’activité liée à l’asthme

0 item = symptômes bien contrôlés
1-2 item = symptômes partiellement contrôlés
3-4 items = symptômes non contôlés

> Evaluation de la fonction respiratoire, par mesure du VEMS. Peut être remplacé par le DEP (mais VEMS au moins 1x/an).

> Evaluation des exacerbations, par le nombre de cure de corticothérapie.

  • Ajustement du traitement au long cours

Asthme contrôlé, ssi :
– les symptômes sont contrôlés
– absence d’obstruction bronchique : VEMS/CVF > 0.7 et VEMS > 80%
– les exacerbations sont rares (<2/ans)

=> le traitement de fond est maintenu, voire réduit. Un traitement minimal par CSI faible dose reste cependant indispensable au long cours.

Asthme non contrôlé : augmentation du traitement par paliers

Palier Traitement de fond sévérité de l’asthme §
1 aucun intermittent
2 CSI faible dose persistant léger
3 CSI faible dose + BDLA* persistant modéré
4 CSI moyenne/forte dose + BDLA* persistant sévère
5 CSI moyenne/forte dose + BDLA* + Anti-IgE** ou nouvelle biothérapie ou cortico systémique sévère

* en 2e intention, le BDLA peut être remplacé par un leucotriène
** Les anti-IgE sont indiqués dans les asthmes sévères non contrôlés avec VEMS <80% et sensibilité prouvée à un pneumallergène perannuel
§ classification de l’asthme après 6 mois de traitement stable

  • Autres

Education thérapeutique ++
– technique de prise
– plan d’action avec reconnaissance des situations d’urgence et CAT
– vérification de l’observance
– CI à la plongée sous-marine (sauf asthme parfaitement contrôlé et avis d’un médecin fédéral de plongée, voir ici)

Réévaluation de la PEC des facteurs favorisants