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Abus sexuel

viol, violence sexuelle

Une Fiche MedG réalisée sans plan prédéfini
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 12 juillet 2019.

Gynécologie
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Items ECNi 10


Dernières mises à jour
Juillet 2019 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNGOF 4e édition 2018 – Violences sexuelles (référentiel des enseignants de gynéco-obstétrique – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)

 

1) Généralités 1A

Définitions : il existe 3 groupes d’abus sexuel, ce sont pénalement des violences criminelles
- Abus sexuels sans contact physique : harcèlement, appels téléphoniques, exhibitionnisme
- Abus sexuels avec contact corporel : attouchements, baisers, caresses
- Viol : tout acte de pénétration sexuelle effectuée contre la volonté de la personne par surprise, menace, violence (physique ou morale) ou contrainte

Epidémio
- 16 % des femmes déclarent avoir subi des rapports forcés ou tentatives de rapports forcés
- 154.000 femmes (18-75 ans) se déclarent victimes de viol entre 2010 et 2011 en France
- Plus de la moitié des viols surviennent sur des mineurs

5 objectifs de PEC
- Assurer une PEC psycho-médico-sociale 24h / 24
- Assurer une PEC médicale optimale pour éviter la répétition des examens médicaux
- Prélever afin d’identifier l’agresseur
- Prévenir les complications : infections, grossesse, séquelles psychologiques
- Rédiger un certificat médical

 

2) Etapes de PEC 1A

> Accueil et information

L’entretien préalable a 3 buts principaux.

1) Vérifier la notion de plainte : examen médical, prélèvements et certificat impératifs en cas de plainte (± en urgence!) ; en cas de venue spontanée sans réquisition, il faut distinguer les agressions récentes (< 72h, prélèvement urgent) / anciennes

2) Apprécier les conséquences psychologiques initiales : évolution depuis la révélation de l’abus sexuel, capacités d’intégration, culpabilité, pressions, ressenti

3) Préparer la victime à l’examen médical, en expliquant son caractère impératif et son déroulement


> Interrogatoire : préciser les circonstances, la chronologie, le déroulement de l’agression, les symptômes apparus. Rechercher les ATCD et notamment la contraception, la date des dernières règles. L’interrogatoire peut être filmé chez l’enfant afin d’éviter sa répétition.

> Examen clinique et réalisation des prélèvements

Examen général avec description des lésions : topographie, type, taille, ancienneté, autres traces de violence (vêtements), parfois réalisé sous AG.

Examen gynécologique (toujours avec l’accord de la victime +++)
- Examen complet avec notamment description de l’hymen, examen au spéculum, TV avec 1 doigt voire 2 pour tester la perméabilité de l’hymen, examen du périnée postérieur indispensable (anus et plis radiés) ± TR (facultatif)
- Chez l’homme : examen génital et buccal
- Chez l’enfant : l’examen clinique est rarement urgent (faits anciens)
- Un examen normal n’exclut pas l’agression !

Les prélèvements sont réalisés au cours de l’examen clinique avec 2 objectifs
- Identifier l’agresseur
- Rechercher une IST

Identification de l’agresseur
- Prélèvement le plus tôt possible (si possible < 3-5 jours), sans toilette préalable, avec un spéculum non-lubrifié, sur écouvillons de coton sec type bactériologique
- Recherche de spz ou cellules laissées par l’agresseur (dilution au sérum physiologique de tâches de sperme sur la peau)
- Recherche de l’ADN de l’agresseur : poils, cheveux, ongles de la victime si elle a griffé l’agresseur, prélèvement de salive si elle l’a mordu

Recherche d’IST : prélèvements locaux guidés par les déclarations de la victime et les éléments de l’examen médical
- Recherche de gonocoque, chlamydiae trachomatis et mycoplasma (sauf agression > 6 mois)
- Sérologie : chlamydia, syphilis, hépatites B et C, VIH ± HTLV
- Sérologie initiale dans tous les cas, + contrôle à 1, 3 et 6 mois si agression récente

Recherche d’autres complications (selon les cas)
- Toxiques selon les déclarations ou au moindre doute : alcool, BZD, hypnotiques, anesthésiques dont GHB, dérivés de l’ecstasy, hallucinogènes
- Dosage hCG pour rechercher une grossesse

> CAT après l’examen clinique

Mesures générales
- Proposer une PEC en hospitalisation si danger ou menace
- Arrêt de travail si besoin
- Proposer un accompagnement psychologique, l’aide d’une assistance sociale, le soutien d’une association d’aide aux victimes...

Risque de grossesse
- Pilule du lendemain ou DIU et ordonnance de β-hCG en cas de retard de règles > 5j
- Contrôles β-hCG ultérieurs si besoin

Risque infectieux
- ATBthérapie présomptive par doxycycline 2 cp / j pendant 8j
- Proposition de thérapie antirétrovirale (contacter le centre d’infectiologie de référence)
- Contrôle à 1 mois : PCR VIH 1, sérologie VIH
- Contrôle sérologique à 3 mois : chlamydia, syphilis, hépatites B et C, VIH 1 et 2 ± HTLV

> Rédaction du certificat médical

Indispensable pour faire aboutir le dépôt de plainte de la victime. La rédaction doit être prudente pour ne pas se rendre complice de fausses allégations ; il faut évaluer les préjudices temporaires et secondairement les préjudices permanents. Le certificat ne doit JAMAIS conclure au viol qui est une qualification juridique +++.

Exemple de certificat médical sur réquisition :

Je soussigné, Docteur … certifie avoir examiné Mr/ Mme … le (date) à (heure), sur réquisition de …, en présence de …

Mission

Circonstances médico-légales
M/Mme … déclare …

Doléances

Examen
– Taille/poids
– Examen général
– Examen génital
– Prélèvements effectués : … confiés à l’autorité judiciaire présente

Conclusion
Incapacité totale de travail : .. . jours (sous réserve de complications)

DATER et SIGNER
Remis aux autorités requérantes OU «Remis en main propre à l’intéressé le jour de la consultation»

NB : une dérogation au secret professionnel s’applique « au médecin qui, avec l'accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la république, les sévices qu'il a constatés dans l'exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises ; lorsque la victime est mineure ou vulnérable, son accord n'est pas nécessaire. »

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Matière(s) : Gynéco-obstétrique
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Recommandations et référentiels

• CNGOF - Violences sexuelles (Référentiel des enseignants de Gynécologie obstétrique - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
Repérage et signalement de l’inceste par les médecins : reconnaître les maltraitances sexuelles intrafamiliales chez le mineur (RBP - HAS, 2012. Synthèse PDF)
Prise en charge des auteurs d’agression sexuelle à l’encontre de mineurs de moins de 15 ans (RBP - HAS, 2010. Synthèse PDF)


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Les agressions sexuelles : oser en parler (Fiche Info Patient - Prescrire, 2019) [Payant]
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