Médecine interne – Immuno – Néphro
Fiche réalisée selon un plan MGS modifié
Item ECNi 217
1) Généralité 1A
Déf 0 : agrégation de chaînes légères d’Ig sous formes de dépôts amyloïdes dans les tissus
Epidémio : incidence = 500 / an en France, âge moyen de découverte = 65 ans avec légère prédominance masculine
Etio : causes de lymphoprolifération B
– MGUS le plus souvent, n’évoluant habituellement pas en myélome
– Myélome multiple avec atteinte rénale : 20 % d’amylose AL associée 1C
– Waldenström, lymphome non-hodgkinien B (surtout IgM dans ce cas) 1C
Physiopath : la pathologie semble surtout liée à la capacité amyloïdogène de la chaîne légère d’Ig en cause. L’expression du gène VLλ6 est constamment associée à une amylose, d’autres associations notables sont connues (atteinte rénale pour un allèle de Vλ6, atteinte hépatique pour les chaînes κ…).
Les chaînes λ sont 2 à 4x plus fréquentes que les chaînes κ, à l’inverse des gammapathies sans amylose.
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Formes généralisées : atteinte cardiaque, neuro. périphérique, rénale, hépatique… Formes localisées : palpébrale, trachéo-bronchique, amylose vésicale |
Histologie (indisp.) : colorations spécifiques (rouge congo) et identification de la protéine Composant monoclonal dans le sang / les urines |
A ) Formes cliniques
Note 1B : les seuls organes épargnés sont corps vitré et SNC (!)
-
Formes généralisées
> Atteinte cardiaque (50% des décès)
ECG
– Troubles du rythme et de conduction
– Microvoltage, ondes Q de pseudo-nécrose
ETT
– Coeur d’aspect brillant, granité
– Cardiomyopathie restrictive puis insuffisance cardiaque avec adiastolie
– Hypertrophie concentrique des parois et du septum inter-ventriculaire (évocateur ++)
– Réduction de la taille de la chambre VG 1B
IRM 1B : raccourcissement du T1 (séquestration de gadolinium dans les dépôts)
> Atteinte rénale 1C (70% des patients, atteinte glom. préférentielle)
– Protéinurie constituée essentiellement d’albumine, syndrome néphrotique
– Insuffisance rénale chronique (sans HTA, avec augmentation de la taille des reins)
– Pas d’hématurie (hématurie microscopique exceptionnelle 1A)
> Atteinte digestive 1B
– HMG (>30%), ± cholestase anictérique (élévation PAL > GGT)
– Macroglossie (15%) avec emprunte des dents ± gêne alimentaire et respiratoire (!)
– Entéropathie : 80 % des patients ont des dépôts, très peu deviennent symptomatiques (troubles moteurs digestifs plus souvent liés à la neuropathie, malabsorption, perforation, hémorragie 1B, sd occlusif 1A)
> Neuropathie périphérique (20%)
Clinique
– Polyneuropathie sensorielle douloureuse de topo. ascendante, puis déficit moteur
– Neuropathie autonome : hypoTA orthostatique, anhydrose, dysfonctionnement vésical, impuissance, troubles digestifs
EMG 1B : neuropathie axonale pure, diagnostic d’un canal carpien
> Atteinte cutanée
– Purpura, ecchymoses typiquement péri-oculaires (signe de l’endoscopiste 1B)
– Papules, nodules et plaques aux membres supérieurs et au tronc
– Formes bulleuses rares
> Atteinte articulaire et tendineuse
– Polyarthropathie bilatérale et symétrique des poignets, doigts, épaules et genoux
– Sd du canal carpien
– Déformations digitales, épaules pseudo-athlétiques (déformation en épaulettes)
> Hyposplénisme : SMG avec corps de Jolly circulants 1B, thrombocytose 0
> Syndrome hémorragique par déficit en facteur X (parfois IX) et fibrinolyse accrue
> Autres 0 : atteinte pulmonaire (PID 0), nodulaire ou interstitielle fréquente mais rarement symptomatique ; infiltration de la muqueuse buccale, atteinte des glandes thyroïdienne, surrénalienne…
-
Formes localisées
Paupières +++
Forme trachéo-bronchique
Amylose vésicale
B ) Démarche diagnostique 1B
Comme pour toute amylose, le diagnostic passe par 2 grandes étapes, réalisées sur des biopsies de sous-muqueuse rectale, de graisse sous-cutanée, de glandes salivaires accessoires ou d’organe symptomatique :
1) Affirmer l’amylose : colorations standard et rouge congo
2) Identifier la nature AL de l’amylose : immunohistochimie (Ac anti- κ et λ), spectrométrie (en développement)
Note 1A : la biopsie médullaire a une sensibilité de 50% dans l’amylose AL. Certains auteurs considèrent l’association ponction de graisse sous-cutanée / biopsie médullaire comme la référence diagnostique.
Dans le cadre des amyloses AL, une 3ème étape est indispensable, et consiste à identifier une gammapathie monoclonale (pic monoclonal systématique) dans le sang ou les urines
Biologie sanguine
– EPP de dépistage
– Techniques immuno-chimiques : typage des chaînes (ex : IgG κ / IgM λ)
– Dosage sérique des chaînes légères libres d’Ig (diagnostic et suivi des AL)
Biologie urinaire : protéinurie de Bence-Jones (Se 70% 1A)
Note : la protéinurie de BJ peut être positive isolément, c’est typiquement le cas dans le myélome multiple à chaînes légères : absence de pic monoclonal à l’EPP et hypogamma profonde
C ) Diagnostic différentiel 1B
Les différentiels peuvent être très nombreux selon les organes atteints.
Dans le cadre de dépôts tissulaires amyloïdes, le principal différentiel est l’amylose AA, suspectée sur les données clinique et recherchée de manière similaire à l’identification d’une amylose AL (voir fiche Amylose : généralités).
Si ces recherches sont négatives, on envisagera une amylose ATTR (génétique ou forme cardiaque sénile à TTR normale).
3) Evolution 1A
L’atteinte cardiaque est déterminante pour le pronostic, en particulier un épaississement du septum inverventriculaire (sévère si > 15mm).
Il existe une bonne corrélation avec le NT-proBNP 1B : une réduction -30 % ou une valeur < 300 ng/L sont les témoins d’une bonne réponse au traitement
Médianes de survie 0
– < 6 mois en cas d’atteinte cardiaque (en l’absence de traitement)
– 15 mois chez les patients non-répondeurs au traitement (+++)
– > 5 ans chez les patients répondeurs
Notes 1C
– Les formes localisées n’évoluent qu’exceptionnellement en amylose généralisée, et sont de bon pronostic.
– Il existe de rares formes avec ictère cholestatique, de pronostic très sévère
4) PEC 1A
A ) Bilan
Une fois le diagnostic d’amylose AL confirmé, l’objectif est de déterminer au mieux son extension et son étiologie.
| Bilan étiologique devant une amylose AL 1C |
|---|
| En cas de prolifération plasmocytaire – Myélogramme pour recherche de plasmocytes dysmorphiques ou en excès – Radiographies osseuses (squelette axial) En cas de prolifération lymphomateuse – Biopsie ganglionnaire / BOM |
Le dosage régulier des chaînes légères d’Ig par néphélométrie est indispensable pour mesurer l’efficacité du traitement !
B ) Traitement
- Mesures communes aux amyloses
Elimination des dépôts
Traitement étiologique et des complications
- Mesures spécifiques (hors programme)
Melphalan + dexaméthasone 1ère intention
La dexaméthasone augmenterait la probabilité et l’accélération de la réponse immunochimique (mais possible biais de sélection).
Bortezomib : associé en l’absence d’efficacité après 1-3 cures, ou d’emblée dans les formes graves (cardiaque)
Autres
– Traitements du myélome (anti-CD38 en particulier)
– Traitements du Waldenström (bendamustine + rituximab) si l’Ig monoclonale est de type M
