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Arthrite septique

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 16/01/21.

Dernières mises à jour
Janvier 2021 : création de la fiche (Beriel)
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : COFER - Infection ostéoarticulaire de l’enfant et de l’adulte (Réf. de Rhumatologie - 2020) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
2 : ECN Pilly 2020 - Infections ostéo-articulaires (IOA) de l’adulte et de l’enfant (Réf. d’Infectiologie - 2019)

 1) Généralités 1

Déf : prolifération intra-articulaire d'un micro-organisme cultivable. 

Physiopathologie 2   la réaction inflammatoire est responsable de lésions intra-articulaires comme la destruction de la synoviale puis du cartilage (chondrolyse). Ces lésions engagent le pronostic fonctionnel.

Epidémiologie  : incidence annuelle = 5 cas/100000

Etiologies 2 
> Voie hématogène 
 - Staphylococcus aureus (66%) 
 - ± Staphylococcus epidermidis
 - Streptocoques (20%)  1
  . groupes A, C et G : peau ;
  . Streptococcus bovis ou gallolyticus : tube digestif ;
  . Streptocoques non groupable, A et B : buccodentaire ;
  . Pneumocoque : sinus/bronches/terrain particulier (myélome, immunodépression)
- Entérobactéries (10%)

> Inoculation directe 
 - Après plaie articulaire 
  . Staphylococcus aureus 
 . Staphylococcus epidermidis 
 . Bacilles GRAM négatif 
 - Après morsure animale : Pasteurella multocida 

> Infiltration ou intervention monoarticulaire 
- Staphylocoques (coagulase négative ou S. aureus
- Cutibacterium acnes 

> Contexte particulier : Yersinia, Haemophilus, mycobactéries, etc.

> Patients immunodéprimés et toxicomanes intraveineux : champignons (candidose) et parasites 

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Tableau de mono-arthrite aiguë fébrile (le plus souvent) ECB du liquide articulaire
Hémoculture 

A ) Clinique

  • Anamnèse

Terrain 
- Sujet de plus de 50 ans ++
- Immunodéprimés (alcool, diabète, néoplasie, insuffisance rénale ou hépatique, hémodialyse, toxicomanie intraveineuse, rhumatisme inflammatoire chronique, infection par le VIH, thérapeutique immunosuppressive, etc.)

Signes fonctionnels 
- douleurs majeures d'apparition brutale au niveau articulaire 
- impotence fonctionnelle totale 

  • Examen physique

- Signes généraux 
 . fièvre parfois élevée ± altération de l'état général 
 . frissons (sepsis)
- Signes physiques 
 . position antalgique en flexum 
 . toutes les  articulations peuvent être touchées (adulte : genou ++, enfant : hanche ++)
 . mobilisation (active ou passive) extrêmement douloureuse et quasi-impossible de l'articulation
 . présence d'une ou des adénopathies satellites douloureuses  

 En cas d'infection à mycobactéries, le tableau est celui d'une mono-arthrite chronique 
 - Pas de fièvre le plus souvent 
 - Douleur, fistulisation

B ) Paraclinique 

ECB du liquide articulaire 
- Ponction articulaire unique
 . avant tout antibiothérapie (ou après une fenêtre thérapeutique de 2 semaines 2)
 . dans des conditions strictes d'asepsie 
- Liquide inflammatoire, trouble ou puriforme, avec une majorité de polynucléaires neutrophiles (>90%) 

Hémocultures répétées (au moins 2 2)

Imagerie (intérêt en cas d'atteinte d'une articulation profonde)
- Radiographie standard 
 . 15-21 jours de retard par rapport au début de l'infection  
 . pincement diffus de l'interligne articulaire, avec érosions osseuses sous-chondrales, sans réaction ostéophytique (stade séquellaire) 
- Echographie ostéo-articulaire  : détection d'un épanchement liquidien ou d'une tuméfaction synoviale (articulations profondes +++)
 

C ) Diagnostic différentiel

Rhumatismes microcristallins (goutte, chondrocalcinose) 

Arthrite réactionnelles (Shigelles, chlamydia)

Maladies auto-immunes à tropisme articulaire : polyarthrite rhumatoïde, lupus

Bursite inflammatoire ou infectieuse 

Infection des parties molles 

3) Evolution 1

A) Histoire naturelle

La dégradation cartilagineuse est très rapide en l'absence de traitement (pronostic fonctionnel engagé). Les complications d'ordre général surviennent par dissémination hématogène et peuvent engage le pronostic vital) 

B) Complications

- Séquelles cartilagineuses majeures 
- Septicémie 
- Choc septique 
- Endocardite 
- Autres localisations septiques 
- Décès

 

4) PEC 1

A ) Bilan initial

BILAN
Dosage de la CRP 

B ) Traitement

Il s'agit d'une urgence !!! Hospitalisation +++

  • Traitement médicamenteux

- Antibiothérapie probabiliste puis adaptée à la bactérie mise en évidence Note 1Bactéricide, à posologie élevée en cas d'utilisation d'une bêta-lactamine ou d'un glycopeptide pour obtenir une bonne diffusion osseuse. .
- Relais per-os après obtention de l'apyrexie, régression des douleurs, normalisation ou amélioration significative du Syndrome inflammatoire 
- Antibiothérapie adaptée poursuivie pendant 4-6 semaines 

  • Traitement associé

- Mise au repos de l'articulation (décharge pour une articulation du membre inférieur) Note 2Eviter l'immobilisation stricte sauf en phase initiale (orthèse) car risque d'enraidissement de l'articulation..
- Rééducation (isométrique) : début dès l'amélioration des douleurs et des signes locaux, avec remise en charge progressive 
- Ponctions articulaires évacuatrices itératives (diminution de l'inoculum bactérien) 
- Prévention des complications thromboembolique (membre inférieur ++)
- ± lavage articulaire sous arthroscopie (diminution de l'inoculum bactérien) 
- synovectomie chirurgicale avec lavage articulaire :  à partir de 10 jours en cas de PEC tardive avec ostéomyélite et/ou abcès ou si évolution défavorable du sepsis sous traitement par antibiotiques adaptées.

C) Suivi

- À distance de l'infection, en cas de séquelle articulaire avec atteinte fonctionnelle invalidante : proposer une chirurgie prothétique ou une arthrodèse (selon l'articulation)
- En cas d'absence d'amélioration (douleurs, fièvre, CRP) après cinq à sept jours d'antibiothérapie : discuter une arthrotomie et une synovectomie.

 

 

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