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Ascite

Fiche OD
Une Fiche MedG Orientation Diagnostique
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 25/02/19.

HGE
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 277


Dernières mises à jour
Fév. 2019 : mise à jour de la source CDU-HGE, modifications mineures (Vincent)
Sept. 2016 : relecture et mise à jour des sources, ajout d’un paragraphe sur la ponction d’ascite (Vincent)
Déc. 2014 : modification de la partie étiologie (Thomas)
Nov. 2012 : création de la fiche (Thomas)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CDU-HGE 4e édition 2018 – item 277 (référentiel des enseignants d’HGE – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
: [pas de CC/RCP]
Sommaire
1) Etiologies
– Rupture d’un conduit liquidien
– Excès de production
– Gène à la résorption
2) Orientation diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Synthèse
3) Traitement symptomatique

!! URGENCES !!

Clinique
Complications infectieuse, mécanique, hydro-électrolytique

Déf : épanchement liquidien non hématique dans la cavité intra-péritonéale

1) Etiologies 1 

Peuvent être séparées selon la physiopathologie
– Rupture intrapéritonéale d’un conduit liquidien
– Excès de production du liquide péritonéal
– Gêne à la résorption du liquide péritonéal

  • Rupture d’un conduit liquidien

Cause rare.

Etio Clinique Paraclinique
Rupt. canal lymph. mésentérique (selon cause)* Aspect chyleux
Protide > 30 g/L
Tryglicéride élevé (> [plasma])
Rupt. canal lymph. hépatique Plaie chirurgicale Protide > 30 g/L
Tryglicéride normal
Rupt. canal excréteur du pancréas Pancréatite aigüe (nécrose) ou chronique (hyperpression) Lipase élevée
Rupt. uretère Trauma chir. ou vascularite Créatinine élevée (> [plasma])

* Cause de rupture d’un canal lymphatique :
– Trauma chirurgical
– Hyperpression lymphatique (obstacle sur les voies, cirrhose, insuffisance cardiaque droite)
– Hyperviscosité dans la maladie de Waldenström
– Complication d’une cirrhose ou insuffisance cardiaque

  • Excès de production
Etio Clinique Liquide péritonéal Paraclinique
Cirrhose HTP, IHC et OMI
Facteur déclenchant ++
Protide < 25 g/L ou gradient d’albu > 11 g/L
PNN < 250/mm3 (sauf infection !), lymphocytes < 700/mm3
Abs. de lipase, triglycéride
Abs. de cellule anormale
 
Syndrome néphrotique* Anasarque Protide < 25 g/L
Pauvre en leuco
Protéinurie > 3 g/L
hypoalbu < 30 g/L
Insuffisance cardiaque droite OMI, HMG Protide > 25 g/L
Pauvre en leuco
Dilatation veines hépatiques (echo abdo)
Echo cardiaque
Syndrome de Budd-Chiari   Protide > 25 g/L
Pauvre en leuco
Echo
Bilharziose hépato-splénique 0 HTP
Zone endémique
Protide < 25 g/L  

* Toutes les causes d’hypoprotidémie sont responsables d’anasarque (et donc d’ascite)

  • Gêne à la résorption
Etio Clinique Liquide péritonéal Paraclinique
Carcinose péritonéale ATCD cancer (surtt app. digestif et ovaire)
Sd obstructif
Protide > 25g/L
± Leuco > 250/mm3
± cellules tumorales
Echo : épaississement
Histo
Mésothéliome péritonéal Expostion à l’amiante Protide > 25g/L
± Leuco > 250/mm3
± cellules tumorales
Echo : épaississement
Histo
Tuberculose péritonéale   Protide > 25g/L
Leucocyte > 1000/mm3 (>70% lympho)
Adénosine desaminase
 

2) Orientation diagnostique

A) Clinique 1

Signes étiologiques ++ (cf tableau partie 1)

Recherche de complications (surtout présentes en cas de cirrhose)
– complication infectieuse
– complications mécaniques = dyspnée, hernie

B) Paraclinique 1

> Bilan de première intention à visée diagnostique et recherche de complications infectieuses et hydro-électrolytiques (systématique)

Bilan de 1ere intention (systématique)
Ponction du liquide d’ascite
– examen biochimique : protéine totale, lipase, triglycéride
– examen cytobactério : nombre d’hématie, de polynucléaire et de lymphocyte, examen direct et culture
– examen cytologique : recherche de cellules anormales
Bio sanguine et urinaire
– lipasémie et triglycéridémie
– protéinurie des 24h et électrophorèse
– hémogramme, TP/TCA, bilirubinémie, taux de protéine et électrophorèse
– Créatininémie, urémie et ionogramme (complications)
– ± marqueurs cardiaques (ssi doute sur insuffisance cardiaque)
Imagerie
– échographie abdominale

> Autre selon clinique et bilan de 1ère intention
– Autres examens d’imagerie (TDM/IRM, ETT)
– Histo après prélèvement coelio ou laparoscopique
– Etude hémodynamique en cas d’ascite inexpliquée

C) Synthèse 1

La démarche diagnostique se fait en 3 étapes
A) Les 3 principales causes : Recherche des éléments cliniques et paracliniques permettant le diagnostic de cirrhose, d’insuffisance cardiaque droite ou de carcinose péritonéale

B) Les 3 causes secondaires facilement identifiables : Recherche des éléments paracliniques en faveur d’un syndrome néphrotique, d’ascite pancréatique et d’ascite chyleuse

C) En l’absence de diagnostic : rechercher une tumeur maligne et une tuberculose par des biopsies298 Ascite

Remarque  : On peut distinguer le liquide d’ascite selon le taux de protéine entre transsudat (<25 g/l) et exsudat (>25 g/l) 0

Exudat Transsudat
Rupt. canal lymphatique
Rupt. uretère / canal pancréatique ?
Insuffisance cardiaque droite
Sd de Budd-Chiari
Carcinose péritonéale
Mésothéliome péritonéal
Tuberculose péritonéale
Cirrhose
Sd néphrotique
Bilharziose hépato-splénique

3) Ponction d’ascite 1

Ce geste peut être effectué au lit du malade sous anesthésie locale.

Technique : désinfection locale, ponction au point de McBurney gauche (jonction 1/3 ext. 2/3 int. de la ligne ombilic-EIAS), en pleine matité. L’aiguille ou le cathéter est introduite rapidement dans la peau (douloureux), puis plus lentement jusqu’à irruption du liquide sans dépasser 5cm.

Contre-indication : rate en travers du point de ponction

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