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Bactériémie, sepsis et choc septique de l‘enfant

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 26/02/17.

Pédia - Infectiologie - Urgences
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 154


Dernières mises à jour
– Avril 2018 : relecture avec la 7e édition du réf de pédiatrie, modifications mineures (Vincent)
– Février 2017: création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNPU 7e édition 2017 – Choc septique (référentiel de pédiatrie – non disponible en ligne, lien vers l’édition 2014)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement

1) Généralité 1A

Déf : les définitions sont globalement similaires à celles de l’adulte, avec des normes différentes à prendre en compte selon l’âge.

- Fréquence respiratoire ± 2DS (norme = 50/min jusqu’à 1 semaine, 35 /min à 1 an)
- Fréquence cardiaque ± 2DS (100-180 bpm jusqu’à 1 mois, 90-180 jusqu’à 1 an)
- Pression artérielle : PAS < 65 mmHg jusqu’à 1 semaine, < 100 mmHg jusqu’à 5 ans)
- Glasgow : adaptation de l’échelle verbale
- Leucocytes : cf. item Hémogramme

Choc septique : le CNPU le définit comme suit : sepsis + défaillance cardiovasculaire définie par l’un de ces 3 items :
- Hypotension persistante après remplissage vasculaire de 40 mL/kg sur 1h
- Nécessité de drogues vasoactives
- 2 signes d’hypoperfusion (acidose métabolique ou diurèse < 0,5 mL/kg/h ou différence température centrale / cutanée ≥ 3°C)

Note : la mortalité du choc septique de l'enfant atteint 10-20%.

Bactériologie selon l’âge :
- < 3 mois : streptocoque groupe B, E. Coli, Listeria
- De 3 mois à 2 ans : pneumocoque, méningocoque, Haemophilus influenza B
- Après 2 ans : pneumocoque, méningocoque, entérobactéries, S. Aureus, SGA

2) Diagnostic 1A

A ) Clinique

Les signes d’appel chez l’enfant peuvent être apparentés aux signes d’IPS (repris depuis l’item « Fièvre aiguë »), qui comportent des éléments du SRIS notamment. 0

Signes d’infection potentiellement sévère (IPS)

“Troubles…
– de la vigilance et/ou du tonus : somnolence, hypotonie ;
– du comportement : anomalies du cri, irritabilité ou inconsolabilité ;
– de l’hémodynamique : tachycardie, TRC ≥ 3 s, pouls mal perçus ;
– de la coloration : teint gris, pâleur, cyanose, marbrures ;

Signes…
– de détresse respiratoire : polypnée, signes de lutte ;
– de déshydratation aiguë, difficultés d’alimentation ;
– en faveur d’une infection ostéoarticulaire : douleur à la mobilisation ;
– autres : purpura, distension abdominale.”

B ) Paraclinique

Hémocultures : chez l’enfant de faible poids et le nourrisson en particulier, une des limites est le volume de sang prélevé (risque de spoliation). Dans la mesure du possible, on prélève au moins 2 paires d’hémocultures d’un volume de 1mL (poids < 2,5 kg) à 10mL (après 10 ans)

3) PEC 1A

A) Bilan

Bilan initial
Biologique
- Glycémie capillaire puis veineuse (hypoglycémie = facteur de mauvais pronostic chez l'enfant)
- NFS, bilan d'hémostase
- Ionogramme sanguin, urée, créatinine
- Gaz du sang et lactates
- CRP ± PCT
- Hémocultures (avec PCR et antigénémie), ECBU dès la reprise d'une diurèse, coprocultures ± prélèvement intrapéritonéal, lésion cutanée, écouvillonnage du point d'insertion d'un cathéter central selon le point d'appel.
Imagerie
- Rx pulmonaire
- ETT dès l'admission en réanimation si nécessité de drogues vasoactives

Comme chez l’adulte, les hémocultures ont une place centrale dans le diagnostic, le reste du bilan est réalisé après stabilisation respiratoire et hémodynamique.

! La PL est formellement contre-indiquée chez l’enfant en état de choc !

Au cours du traitement, évaluation biologique toutes les 4h
- Gaz du sang, lactates : correction progressive de l'acidose métabolique et des lactates
- Urée, créat : disparition de l'insuffisance rénale fonctionnelle
- NFS, hémostase : correction progressive de la CIVD avec persistance de la thrombopénie quelques jours le plus souvent

B) Traitement

En cas de purpura fulminans (présence d’au moins 1 élément nécrotique > 3mm) : Injection IV ou IM d’une C3G avant tout bilan
- Ceftriaxone 50-100 mg/kg en 1 fois
- Cefotaxime 50 mg/kg toutes les 6-8h

Préparation à la prise en charge réa : déshabiller et scoper le patient, avec surveillance des constantes, mise en place de 2 VVP (ou 1 voie intra-osseuse chez le nourrisson et le petit enfant)

Oxygénothérapie systématique au masque à haute concentration

Traitement de l’hypotension : remplissage et vasoconstricteurs
- NaCl 0.9% 20 mL/kg sans dépasser 500mL, jusqu’à 3 fois la première heure
- En cas d’échec : scope par échographie cardiaque avant vasopresseurs (noradrénaline ou dopamine)

Objectifs de PAM

Age PAM (mmHg)
1j > 35
1j – 1 mois > 45
1 mois – 2 ans > 50
2-10 ans > 60
> 10 ans > 65

2 Commentaires

  1. Vincent

    Les pédiatres donnent encore des critères de “Sepsis grave” dans l’édition 2017 de leur référentiel… Chez l’adulte (et dans le Pilly 2018) ce terme a disparu depuis la conférence de consensus 2016 au profit d’une classification plus simple : sepsis et choc septique.

    Réponse
  2. Thomas (admin MedG)

    Cette fiche particulière pour l’enfant est-elle nécessaire ? J’ai l’impression qu’on reprend les données de la fiche pour adulte… Le pilly 2020 ne fait d’ailleurs pas de distinction.

    Réponse

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• CNUMU-APNET 3e édition (Réf. de Médecine d´urgence - 2020) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.
• CESAR (Réf. d’Anesthésie Réanimation - 2020) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2017]
ECN Pilly 2020 - Bactériémie et Fongémie (ex”septicémie”) de l’adulte et de l’enfant (Réf. d’Infectiologie - 2019)
CEMIR - Sepsis, choc septique et cas particulier du purpura fulminans (Réf. de Réanimation - 2018)

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