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Onco – Urologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 307
Epidémio
– Incidence (Fr) = 54.000 cas / an chez l’homme > 50 ans, prévalence vie entière estimée à 1/8 français
– Mortalité (Fr) = 10000 / an (10,5 / 100k en 2011), 2e cause de mortalité par cancer chez l’homme, en diminution
– Exceptionnel avant 40 ans, l’incidence sur les séries autopsiques atteint 70 % chez les hommes âgés de plus de 90 ans
Physiopathologie :
Type anapath
– Adénocarcinome +++ : localisation périphérique sur la prostate (par opposition à la zone de transition où se développe l’HBP)
– Carcinome neuro-endocrine (très rare) : souvent par transformation d’un ADK prostatique traité par suppression androgénique 1B
– Sarcome (exceptionnel)
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| ± signes fonctionnels urinaires, hématurie, nodule dur et indolore au TR | Elévation du PSA sérique total Ponctions échoguidées par voie transrectale systématiques |
A ) Clinique
- Anamnèse
Facteurs de risque
– Age +++
– Ethnie afro-antillaise ou afro-américaine 1B
– Obésité 1B
– ATCD familial (jusqu’au 2e degré) de cancer de la prostate : 2 cas avant 55 ans ou 3 cas quel que soit l’âge
– Facteurs comportementaux et environnementaux : pollution à la chlordécone, pas de régime alimentaire à risque 1A, exposition à certains pesticides, aux polychlorobiphényles, au cadmium et à l’arsenic 0
Asymptomatique (le plus fréquent au moment du diagnostic)
Signes fonctionnels en cas de cancer localement avancé ou métastatique
– Troubles urinaires irritatifs ou obstructifs (invasion du trigone vésical)
– Hématurie
– AEG
– Douleurs osseuses (révélatrices de méta osseuses)
- Examen physique
Toucher rectal (TR) : a réaliser même si le dépistage TSA est normal
– Nodule dur, irrégulier, non-douloureux
– Envahissement de la capsule, des vésicules séminales ou des organes de voisinage
Notes
– Le TR peut être normal
– Toute anomalie perçue au TR pose l’indication de la réalisation de biopsies de prostate
Autres
– Signes neurologiques (urgence thérapeutique!) : paresthésie, déficit musculaire des jambes, syndrome de la queue de cheval (compression médullaire par des méta rachidiennes)
– Un oedème des membres inférieurs peut résulter d’une compression veineuse par des ADP métastatiques.
B ) Paraclinique
Ce dépistage peut être proposé après discussion avec le patient par réalisation d’un TR et dosage de PSA, à partir de 45 ans pour les patients à risque (cf. paragraphe précédent, FdR) et de 50 ans pour les autres, jusqu’à 74 ans (si l’espérance de vie reste > 10 ans). Le bénéfice d’un dépistage commence à apparaître après 10 ans de suivi.
Interprétation / CAT selon le dépistage
| Situation | Interprétation / CAT |
|---|---|
| Dosage initial < 1 ng/mL | Prochain dosage après 8 ans |
| PSA > 1 ng/mL à 45 ans | Augmentation significative du risque de mortalité spécifique et de cancer avancé ou métastatique même 25 ans après ce 1er dosage Prochain dosage après 2-4 ans |
| PSA > 2 ng/mL à 65 ans | Idem + risque relatif de décès par cancer de la prostate = 26 Prochain dosage après 2-4 ans |
| PSA > 4 ng/mL ou TR suspect | Consultation urologique en vue de l’indication d’une biopsie prostatique échoguidée (12 plvts) |
- Biologie
Dosage du PSA (prostate specific antigen) sérique total
N < 4 ng/mL en population générale, avec ce seuil :
– Sensibilité = 70 %, cancer localisé dans 70 % des cas si la valeur vaut 4 à 10 ng/mL (faux – : inhibiteurs 5α-réductase)
– Spécificité = 90 % (faux + : HBP, inflammation, infection prostatiques)
Une grande densité du PSA (total rapporté au volume prostatique – PSAd – ou au volume de l’HBP – PSAdtz) améliore la valeur diagnostique dans la tranche de 2,5 – 10 ng/mL.
La cinétique du PSA (temps de doublement) est mal standardisée, mais une élévation rapide doit inciter à demander une nouvelle consultation en urologie.
Rapport PSA libre / PSA total
Indications : réservé aux patients avec PSA entre 4 et 10 ng/mL chez qui une 1ère série de biopsies était normale et pour lesquels la poursuite de l’élévation du PSA fait se poser la question l’indication à une nouvelle série de biopsies.
Interprétation
– < 10 % : en faveur d’un cancer de la prostate
– > 20 % : en faveur d’une HBP
Autres marqueurs (non-remboursés)
Dosage ARNm du PCA3 / gènes de fusion TMPRS2 et ERG dans les urines après massage prostatique : examen coûteux permettant d’attribuer une probabilité de cancer de la prostate, aide à l’indication des biopsies
Autres outils disponibles
– proPSA et autres tests évaluant des fractions de PSA sérique, score PhiPSA
– Analyses génétiques de l’ADN constitutionnel ou tumoral, permettant d’attribuer une probabilité de cancer et de cancer agressif
- Histologie : indispensable au diagnostic
Indications
– Anomalie au TR
– Elévation ou progression du taux de PSA
Réalisation pratique
– Ponctions échoguidées sous AL (rarement AG)
– Geste réalisé sous ATBprophylaxie (ECBU stérile obligatoire 1B), après lavement rectal
– 12 prélèvements biopsiques en moyenne, par voie transrectale
Résultat 1B : l’ADK présente des cellules avec phénotype des cellules luminales (p63-/PSA+) des glandes prostatiques
Complications
– Rétention aiguë d’urines (RAU)
– Complications hémorragiques : urétrorragie, rectorragie, hémospermie, hématurie
– Douleurs périnéales
– Malaise vagal, hypotension
– Prostatite aiguë (2 % des biopsies), sepsis, choc septique
- Imagerie
L’échographie endorectale n’a pas d’autre rôle que le guidage des biopsies dans le cancer de la prostate, et le calcul du PSAd (lésion hypoéchogène hypervasculaire 1C).
IRM multiparamétrique
– Examen d’aide au diagnostic et au pronostic (AFU 2016-18 : ssi discussion d’une 2e série de biopsies après négativité de la 1ère), recommandée dans le bilan d’extension les cancers de la prostate de risque intermédiaire ou élevé
– Peut mettre en évidence des ADP pelviennes ou des lésions osseuses du pelvis
– Hyposignal T2 et restriction de diffusion, hypervascularisation au T1 injecté 1C
Scintigraphie osseuse
– Référence dans la recherche de métastases osseuses, réalisée dans les cancers de la prostate de risque intermédiaire et haut risque de D’Amico
– Faible spécificité
TDM abdo-pelvienne
– Recommandé dans les cancers de la prostate de haut risque de D’Amico, parfois demandé dans les cancers de risque intermédiaire
– Inutile dans les stades à faible risque, faible spécificité pour l’envahissement ganglionnaire
PET-scan à la choline
– Pourrait permettre une meilleure détection des récidives et métastases
– Meilleures performances diagnostiques pour un taux de PSA > 2 ng/mL en cas de progression biologique après un traitement local
– A l’étude pour le bilan d’extension des tumeurs à haut risque : sensi = 50 % et spéci = 95 % pour la détection d’une atteinte ganglionnaire ; et chez les patients présentant une récidive après traitement local
C ) Diagnostic différentiel
Hypertrophie bénigne de prostate (HBP)
Histoire naturelle 1B : l’ADK est une tumeur d’évolution très lente, mais ne résultant pas de la dégénérescence d’une HBP. L’histoire naturelle comporte une phase initiale d’hormono-dépendance, puis une phase de résistance androgénique après 2 ans de traitement hormonal, avec possible transformation en carcinome neuroendocrine à petites cellules.
Les métastases sont d’abord ganglionnaires pelviennes puis à distance, puis osseuses (ostéocondensantes le plus souvent – mais 25 % ostéolytiques 0), rarement pulmonaires ou hépatiques.
Facteurs pronostiques
– Valeur de la PSA au diagnostic 1B
– Degré de différenciation du cancer (score de Gleason ci-après)
– Proportion de biopsies positives sur la totalité des biopsies
– Longueur d’envahissement du cancer sur les biopsies
– Infiltration ou envahissement de la capsule et des espaces périprostatiques
– Reliquat R1 ou R2 après une prostatectomie
Score de Gleason : score histo-pronostique s’échelonnant de 2 à 10, obtenu en additionnant les grades histologiques (allant de 1 à 5) des 2 types de cancer les plus représentés sur les biopsies (l’anomalie la plus fréquente est placée en 1er).
Note : les groupes sont désormais classés en groupes de grade (GG) allant de 1 à 5 ; il s’agit de la classification ISUP qui est amenée à remplacer le score de Gleason.
| Grades histologiques 0 | Interprétation du score de Gleason |
|---|---|
| 1 : cellules cancéreuses bien différenciées, cancer de développement très lent 2 : cellules modérément différenciées, cancer de développement très lent 3 : cellules modérément différenciées, développement du cancer à un rythme modéré 4 : cellules peu différenciées (glandes malformées et/ou fusionnées 1B), développement du cancer à un rythme rapide 5 : cellules indifférenciées (cellules isolées ou massifs de nécrose 1B), développement du cancer à un rythme rapide, pronostic sombre |
Gleason = 6 (GG 1); cancer de prostate bien différencié, de bon pronostic Gleason = 7 : cancer de prostate moyennement différencié, pouvant se reclasser en 2 formes : les 3+4 (GG 2, moins agressifs) les 4+3 (GG 3, plus agressifs) Gleason = 8 (GG 4), 9 et 10 (GG 5) : cancer de prostate peu différencié, de mauvais pronostic |
Survie à 10 ans selon le groupe de risque de d’Amico 1B
– Faible : 80 %
– Intermédiaire : 50 %
– Elevé : 30 %
A ) Bilan
Classification (TNM 2018 et classification de D’Amico)
| TNM (2010) | |
|---|---|
| T | T1 : non-palpable, non-visible en imagerie – T1a : < 5 % du tissu réséqué* et Gleason = 6 – T1b : > 5 % du tissu réséqué* et/ou Gleason = 7 – T1c : découverte par élévation du PSA et réalisation de biopsies T2 : tumeur limitée à la prostate (apex et capsule compris) – T2a : atteinte < moitié d’un lobe – T2b : atteinte > moitié d’un lobe, sans atteinte de l’autre lobe – T2c : atteinte des 2 lobes T3 : extension au-delà de la capsule – T3a : extension extra-capsulaire uni- ou bilatérale incluant le col vésical – T3b : extension aux vésicules séminales uni- ou bilatérale T4 : extension aux organes adjacents (sphincter urétral externe, rectum, muscles élévateurs de l’anus, paroi pelvienne) ou tumeur fixée |
| N | N1 : atteinte(s) ganglionnaire(s) régionale(s) N1mi : métastase ganglionnaire < 0,2 cm |
| M | M1a : ganglions régionaux M1b : os M1c : autres sites |
| Classification de D’Amico | |
| Risque faible | PSA < 10 ng/mL ET Gleason = 6 ET stade T1c ou T2a |
| Risque intermédiaire | PSA compris entre 10 et 20 ng/mL OU Gleason = 7 OU stade T2b |
| Risque élevé | PSA > 20 ng/mL OU Gleason ≥ 8 OU stade ≥ T2c |
* Les stades T1a et T1b concernent les hommes ayant bénéficié d’une résection de la prostate par les voies naturelles (copeaux de résection transurétrale).
Bilan d’extension
– IRM multiparamétrique et scintigraphie osseuse pour les cancers à risque intermédiaire ou élevé
– TDM abdo-pelvienne pour les cancers à risque élevé
– ± PET-scan à la choline, marqueurs biologiques d’intérêt pronostique (cf. partie 2B)
B ) Traitement
- Options thérapeutiques
> Surveillance active
Surveillance active par dosage de PSA tous les 3-6 mois, TR annuel et biopsies régulières (à 18 mois initialement).
Indications
– Groupe à faible risque de D’Amico
– < 4 carottes biopsies positives sur ≥ 10 prélèvements
– Longueur tumorale faible sur les prélèvements
Critères d’arrêt de surveillance
– Temps rapide de doublement du PSA
– Apparition de cancer Gleason ≥ 7 sur les biopsies répétées
– Souhait du patient
> Prostatectomie totale : traitement curatif
Modalités
– Voie d’abord (performances équivalentes) : ouverte rétropubienne, périnéale, laparoscopique ± assistée par robot
– Exérèse complète de la prostate et des vésicules séminales avec anastomose vésico-urétrale
– Curage ilio-obturateur bilatéral systématique chez les patients à risque intermédiaire et élevé de D’Amico, optionnel chez les patients à faible risque.
Indication : cancer de la prostate localisé ou localement avancé chez un patient dont l’espérance de vie est ≥ 10 ans (classiquement avant 75 ans)
Complications / effets indésirables
– Infertilité et anéjaculation constantes
– Incontinence urinaire : fréquente, le plus souvent transitoire (régression en qq semaines ou mois)
– Dysfonction érectile : risque majoré si ablation des bandelettes neurovasculaires dans les cancers franchissant la capsule (≥ T3)
– Sténose de l’anastomose vésico-urétrale (1%)
– Risques liés à l’anesthésie, hémorragique, transfusionnel, infectieux, exceptionnellement lésion des organes avoisinants
> Radiothérapie externe : traitement curatif
Irradiation guidée par l’imagerie de la loge prostatique à raison de 76-78 Gy, selon une technique conformationnelle tridimensionnelle, qui limite les effets secondaires liés à l’irradiation des organes adjacents.
Elle peut être associée à une hormonothérapie de courte durée (6 mois) pour les cancers à risque intermédiaire ou de longue durée (> 18 mois) pour les cancers à risque élevé.
Complications
– Cystite radique
– Dysfonction érectile : majorée en cas d’hormonothérapie concomitante
– Rectite radique
– Sténose urétrale
– Tumeur radio-induite : RR = 1,5 pour le cancer du rectum ou de la vessie
Contre-indications
– ATCD d’irradiation pelvienne antérieure
– Maladie inflammatoire rectale
> Curiethérapie
Modalités
– Mise en place de radioéléments dans la prostate par voie transpariétale, sous contrôle échographique endorectal, et sous AG
– Implantation de grains d’iode-125 le plus souvent
Indication : cancer de la prostate localisé et de faible risque de D’Amico chez un patient ayant une espérance de vie ≥ 10 ans.
Complications : idem irradiation externe mais risque de dysfonction érectile bien moindre
Contre-indications
– Volume prostatique > 60 mL
– Existence d’un lobe médian
– ATCD de résection endoscopique de prostate
– ATCD de troubles urinaires du bas appareil
> Ultrasons focalisés (HIFU)
Destruction par ultrasons focalisés du tissu prostatique, réalisé sous AG en association à une résection prostatique.
Indications
– Récidive tumorale après radiothérapie
– Cancer localisé à faible risque de d’Amico (en cours d’évaluation pour 1ère intention)
Complications : liées à l’anesthésie, à la transfusion, infection, sténose, fistule urétro-rectale ou prostato-rectale, incontinence, troubles de l’érection
> Cryothérapie
Indication : récidive locale après radiothérapie (seule indication!)
Complications : sténose, incontinence, troubles de l’érection, récidive
> Suppression androgénique
Suppression de la production des androgènes ± blocage de leurs récepteurs périphériques, ayant pour but d’entraîner une apoptose massive des cellules cancéreuses de la prostate (hormonosensibilité transitoire).
Objectif : castration = testostéronémie < 0,5 ng/mL
Méthodes
– Chirurgicale (définitive) : orchidectomie ou pulpectomie bilatérale
– Médicale : hormonothérapie (transitoire, palliative)
| Classe d’hormonothérapie | Exemples | Particularités |
|---|---|---|
| Agonistes de la LH-RH | Triptoréline Acétate de leuproréline Acétate de goséréline |
Saturation de la voie LH-RH aboutissant à l’arrêt de production de testostérone Effet ‘flare-up’ (rebond de testo. à l’induction du ttt) prévenu par la coprescription d’un antiandrogène au moins de J0 à J15 en cas de forte masse tumorale. |
| Antagoniste de la LH-RH | Dégarelix | Blocage direct de la voie LH-RH Effet aussi rapide qu’une castration chirurgicale |
| Antiandrogènes | Stéroïdien : acétate de cypritérone Non-stéroïdiens : bicatulamide, nicutamide |
Blocage des récepteurs aux androgènes ± inhibition centrale pour les antiandrogènes stéroïdiens |
Effets indésirables et complications liées à la chute de testostérone
– Chute de la libido, dysfonction érectile
– Bouffées de chaleur
– Gynécomastie
– Généraux (induction d’un sd métabolique) : ostéoporose, majoration d’un diabète, du taux de cholestérol, d’une HTA, prise de poids, cardiopathie, maladie neuro-dégénérative
– Selon les traitements : cytolyse hépatique, fibrose pulmonaire
Après la 1ère ligne de traitement (monothérapie par agoniste ou antagoniste) vient une phase de « résistance à la castration » définie par
– Testostéronémie à des taux de castration (< 50 ng/dL)
– 3 augmentations des PSA à 2 semaines d’intervalle
– Retrait de l’antiandrogène depuis > 4-6 semaines
– Progression clinique (douleur osseuse) ou radiologique (scinti ou TDM)
> Autres traitements hormonaux : acétate d’abiratérone et enzalutamide
Indication : étape de l’escalade thérapeutique chez un patient en phase de résistance à la castration et peu symptomatique
L’acétate d’abiratérone a prouvé son efficacité chez les patients résistants à la castration avant ou après chimiothérapie. L’adjonction de prednisone 10-20 mg/j est recommandée. Récemment, ils sont discutés en ttt adjuvant d’une phase hormonosensible chez des patients à haut risque évolutif.
> Chimiothérapie
Indication : cancer de la prostate métastatique résistant à la castration et symptomatique
Molécules disponibles
– 1ère intention : docétaxel + prednidose (effet inhibiteur des microtubules)
– 2e ligne et pour les malades ayant eu une bonne réponse au docétaxel : cabazitaxel (AMM en cours d’obtention), amélioration de la survie globale
> Biphosphonates et dénosumab
Biphosphonates : indiqués dans le cancer de la prostate résistant à la castration, diminution du risque d’événement osseux secondaire (fracture, douleur, hypercalcémie, compression médullaire). Doit être précédé d’un bilan dentaire avec panoramique (5 % d’ostéonécrose mandibulaire).
Dénosumab (inhibiteur de RANK-L) : indiqué dans le cancer de la prostate résistant à la castration avec métastase osseuse. Bilan dentaire idem biphosphonates.
> Irradiation métabolique
Irradiation locale sur des métastases osseuse grâce à des molécules capables de se fixer sur l’os.
Eléments utilisés
– 2 désuets (peu efficaces, très toxiques) : strontium et samarium
– 1 en cours de développement et prometteur : chlorure de radium 223
> Soins palliatifs et de support
Objectif = confort et qualité de vie du patient
Douleur
– Antalgiques de palier adapté
– Radiothérapie antalgique sur des méta osseuses douloureuses
Chirurgie de l’obstacle sous-vésical et de l’obstruction rénale
– Indication : signes d’obstruction urinaire en situation palliative
– Forage prostatique par résection endo-urétrale si l’obstacle est sous-vésical (obsctruction de la filière urétrale par la prostate)
– Néphrostomie proposée selon les conséquences d’un obstacle sus-vésical (DPC par obstruction d’un ou 2 orifices urétéraux dans le cadre d’une invasion du trigone)
- Stratégie thérapeutique
| Situation | Traitements standard validés | Traitements optionnels |
|---|---|---|
| Cancer localisé – Risque de D’Amico faible | –Surveillance active, prostatectomie totale (si espérance de vie > 10 ans) –Radiothérapie externe, curiethérapie, abstention-surveillance (si espérance de vie < 10 ans) |
En cours d’évaluation : ultrasons focalisés, photothérapie dynamique, cryothérapie |
| Cancer localement avancé – Risque de D’Amico intermédiaire | –Prostatectomie totale ± curage ganglionnaire étendu (si espérance de vie > 10 ans) –Radiothérapie externe seule ou associée à une hormonothérapie 6 mois, curiethérapie (si PSA < 15 et GG2), abstention-surveillance (si espérance de vie < 10 ans) |
En cours d’évaluation : ultrasons focalisés, cryothérapie |
| Cancer localement avancé – Risque de D’Amico élevé | –Prostatectomie totale + curage ganglionnaire étendu ± radiothérapie –Radiothérapie externe + hormonothérapie 18 mois |
En cours d’évaluation : hormonothérapie adjuvante à la prostatectomie, chimio adjuvante à la radiothérapie ± hormonothérapie |
| Cancer métastatique | –1ère ligne : suppression androgénique et soins palliatifs et de confort –2ème ligne : adjonction d’un antiandrogène si ce n’était pas encore fait, ou essai d’arrêt si le blocage était complet (sd de « retrait des androgènes » survenant en cas de mutation des récepteurs qui sont alors stimulés et plus inhibés par les antiandrogènes) –3ème ligne (phase de résistance à la castration) : autres traitements hormonaux (enzalutamide, acétate d’aboratérone) ou chimiothérapie à base de docétaxel, en particulier pour les patients symptomatiques –4e ligne (résistance à la castration et à la chimio) : association acétate d’abiratérone + prednisone, enzalutamide ou nouvelle ligne de chimio (cabazitaxel) ou reprise de la chimio par docétaxel (surtout si réponse initiale favorable) ou association mitoxantrone-prednisone ou radiothérapie métabolique |
|
C ) Suivi
La surveillance dure au moins 10 ans, avec pour objectifs de détecter une éventuelle récidive, d’évaluer les séquelles des traitements et de les prendre en charge.
Le suivi est à la fois
– Clinique : signes d’extension locale ou régionale, complications des traitements
– Biologique : PSA < 0,2 ng/mL après chirurgie ou < au PSA nadir (le plus bas observé après radiothérapie) + 2 ng/mL après curiethérapie ou radiothérapie, le plus bas et stable possible pour les autres modalités thérapeutiques. Chez le patient sous suppression androgénique, la testostéronémie doit rester < 0,5 ng/mL.
Voir aussi cet article Vidal concernant le dépistage par PSA