Diverticulite colique

3) Evolution ^1A

A) Histoire naturelle

Le risque de récidive est plus important chez les sujets jeunes.

B) Complications

Complications infectieuses : abcès (1/3 des diverticulites), péritonite, fistules (< 10%). La gravité est évaluée par la classification de Hinchey.

Sténoses
– Sténose pseudo-tumorale : centrée, progressive, à bords réguliers (par opposition à la sténose du cancer colo-rectal)
– Sténose « sèche » : développement à distance de poussées itératives de diverticulite, responsable d’une occlusion d’abord incomplète

4) PEC ^1A

A ) Bilan

Bilan des complications
– TDM abdomino-pelvienne
– ± Coloscopie : en cas de doute avec un cancer colo-rectal ou à distance d’un épisode de diverticulite aigue sigmoïdienne compliquée.

Recherche des critères d’hospitalisation
– Signes de complication
– Intolérance alimentaire nécessitant une antibiothérapie IV
– Absence d’amélioration à 48-72h de traitement ambulatoire
– Contexte social défavorable avec impossibilité de bonne conduite du traitement médical et de surveillance ambulatoire 
– Comorbidité significative
– Grossesse^1B

B ) Traitement

Aucun traitement ou mesure diététique n’a démontré d’efficacité en prévention primaire de la diverticulite.

Mesures générales
– Alimentation non restrictive (solide) recommandée mais un régime alimentaire sans résidu est justifié pendant la phase aiguë.
– Corticoïdes et AINS déconseillés (risque d’aggravation infectieuse)

Le traitement symptomatique sans antibiotique est recommandé en première intention dans les diverticules non compliquées et en l’absence de^1B:
– Signes de gravité (qSOFA)
– Immunodépression
– Score ASA > 3
– Grossesse.

Le traitement par antibiothérapie est à initier en cas de non réponse au traitement symptomatique.

Antibiothérapie
– Ambulatoire^1C : Augmentin 3/j pendant 7 jours. Si allergie: Ciprofloxacine 500mg 2/j + métronidazole 500mg 3/j pendant 7 jours ou Lévofloxacine 500mg/j + métronidazole 500mg 3/j pendant 7j.
– Hospitalière ^1B : Augmentin + Gentamicine ou Céfotaxime + Métronidazole ou Ceftriaxone + Métronidazole. Si allergie: Lévofloxacine + Gentamicine + Métronidazole.

± Résection élective sigmoïdienne
– Discutée chez le patient immunodéprimé, insuffisant rénal chronique, de récidive (pas de seuil!) ou en cas de symptômes persistants après une poussée, selon les FdR opératoires (âge > 75 ans, comorbidités, cardiopathie, BCPO)
– Non-recommandée après plusieurs poussées non-compliquées et chez les personnes < 50 ans
– Réalisée au moins 2 mois après le dernier épisode de diverticulite, au mieux sous laparoscopie par un opérateur expérimenté

• Complications infectieuses

Abcès (stades Hinchey Ib et II, Le stade Ia est à traiter comme une diverticulite non-compliquée) :
– Petite taille ou non-drainable au scanner : ATBthérapie IV simple
– Abcès accessible de taille suffisante (> 3 cm) : drainage par voie radiologique
– Impossibilité ou échec de drainage : résection anastomose ± protégée par stomie d’amont

Péritonite purulente ou focale (stades Hinchey III et IV) :
– Résection sigmoïdienne en un temps (ou deux temps avec stomie de protection si patient à haut risque de complication ou instabilité hémodynamique)
– Forme perforée avec bulles de pneumopéritoine et absence de signes cliniques de péritonite : PEC comme une forme abcédée avec surveillance rapprochée.

Fistule colo-vésicale : résection anastomose en un temps

• Sténoses

Sténose inflammatoire : régresse habituellement sous antibiotiques

Sténose sigmoïdienne sèche : chirurgie avec analyse histologique de la pièce opératoire pour ne pas méconnaître un cancer associé