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Diverticulite colique

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 26/10/21.
Dernières mises à jour
- Oct. 2021: Relecture de la fiche avec CDU-HGE. Modifications mineures avec les fiches de la HAS (Camille).
- Fév. 2019 : mise à jour de la source CDU-HGE, modifications mineures (Vincent)
- Oct. 2018 : création de la fiche (Vincent)
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CDU-HGE 4e édition 2018 - item 284 (référentiel des enseignants d'HGE - indisponible en ligne, lien vers l'édition 2015)
1B: Prise en charge médicale et chirurgicale de la diverticulite colique (RBP - HAS, 2017)
1C: Antibiothérapie : diverticulite aiguë sigmoïdienne non compliquée (RBP - HAS, 2021)

1) Généralité 1A

Déf : complication infectieuse d’une diverticulose colique.

Epidémiologie : rare avant 30 ans, risque maximal entre 60 et 70 ans

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Douleur ± défense en FIG
Troubles du transit
TDM : triade paroi colique > 4 mm, infiltration de la graisse péricolique, présence de diverticules

A ) Clinique

Fièvre

Signes digestifs
- Douleur en FIG ou hypogastre
- Troubles du transit, constipation > diarrhée
- Défense de la FIG
- Douleur à la décompression abdominale brutale (traduisant une irritation péritonéale)

± Signes de complication : signes urinaires ou gynéco en cas de fistule, signes en lien avec une hémorragie...

B ) Paraclinique

Syndrome inflammatoire biologique : hyperleucocytose à PNN, élévation CRP

TDM abdo-pelvienne injectée en urgence : diagnostic si association de 3 signes
- Epaississement de la paroi colique > 4 mm
- Infiltration de la graisse péricolique
- Présence de diverticules
- ± Signes de complication

Pas d’indication à l’échographie, l’ASP, l’IRM ou le lavement opaque. Le lavement baryté, la coloscopie (conventionnelle et virtuelle) sont CI !

C ) Diagnostic différentiel

Autres causes de douleur abdominale, de trouble du transit, de péritonite

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

Le risque de récidive est plus important chez les sujets jeunes.

B) Complications

Complications infectieuses : abcès (1/3 des diverticulites), péritonite, fistules (< 10%). La gravité est évaluée par la classification de Hinchey.

Stade Infection intra-péritonéale
Ia
Ib
Phlegmon péricolique isolé
Abcès périphérique isolé
II Abcès pelvien, abdominal ou rétropéritonéal (péritonite localisée)
III Péritonite généralisée purulente
IV Péritonite fécale

Sténoses
- Sténose pseudo-tumorale : centrée, progressive, à bords réguliers (par opposition à la sténose du cancer colo-rectal)
- Sténose « sèche » : développement à distance de poussées itératives de diverticulite, responsable d’une occlusion d’abord incomplète

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan des complications
- TDM abdomino-pelvienne
- ± Coloscopie : en cas de doute avec un cancer colo-rectal ou à distance d'un épisode de diverticulite aigue sigmoïdienne compliquée.

Recherche des critères d’hospitalisation
- Signes de complication
- Intolérance alimentaire nécessitant une antibiothérapie IV
- Absence d’amélioration à 48-72h de traitement ambulatoire
- Contexte social défavorable avec impossibilité de bonne conduite du traitement médical et de surveillance ambulatoire 
- Comorbidité significative
- Grossesse1B

B ) Traitement

Aucun traitement ou mesure diététique n’a démontré d’efficacité en prévention primaire de la diverticulite.

Mesures générales
- Alimentation non restrictive (solide) recommandée mais un régime alimentaire sans résidu est justifié pendant la phase aiguë.
- Corticoïdes et AINS déconseillés (risque d’aggravation infectieuse)

Le traitement symptomatique sans antibiotique est recommandé en première intention dans les diverticules non compliquées et en l'absence de1B:
- Signes de gravité (qSOFA)
- Immunodépression
- Score ASA > 3
- Grossesse.

Le traitement par antibiothérapie est à initier en cas de non réponse au traitement symptomatique.

Antibiothérapie
- Ambulatoire1C : Augmentin 3/j pendant 7 jours. Si allergie: Ciprofloxacine 500mg 2/j + métronidazole 500mg 3/j pendant 7 jours ou Lévofloxacine 500mg/j + métronidazole 500mg 3/j pendant 7j.
- Hospitalière 1B : Augmentin + Gentamicine ou Céfotaxime + Métronidazole ou Ceftriaxone + Métronidazole. Si allergie: Lévofloxacine + Gentamicine + Métronidazole.

± Résection élective sigmoïdienne
- Discutée chez le patient immunodéprimé, insuffisant rénal chronique, de récidive (pas de seuil!) ou en cas de symptômes persistants après une poussée, selon les FdR opératoires (âge > 75 ans, comorbidités, cardiopathie, BCPO)
- Non-recommandée après plusieurs poussées non-compliquées et chez les personnes < 50 ans
- Réalisée au moins 2 mois après le dernier épisode de diverticulite, au mieux sous laparoscopie par un opérateur expérimenté

  • Complications infectieuses

Abcès (stades Hinchey Ib et II, Le stade Ia est à traiter comme une diverticulite non-compliquée) :
- Petite taille ou non-drainable au scanner : ATBthérapie IV simple
- Abcès accessible de taille suffisante (> 3 cm) : drainage par voie radiologique
- Impossibilité ou échec de drainage : résection anastomose ± protégée par stomie d’amont

Péritonite purulente ou focale (stades Hinchey III et IV) :
- Résection sigmoïdienne en un temps (ou deux temps avec stomie de protection si patient à haut risque de complication ou instabilité hémodynamique)
- Forme perforée avec bulles de pneumopéritoine et absence de signes cliniques de péritonite : PEC comme une forme abcédée avec surveillance rapprochée.

Fistule colo-vésicale : résection anastomose en un temps

  • Sténoses

Sténose inflammatoire : régresse habituellement sous antibiotiques

Sténose sigmoïdienne sèche : chirurgie avec analyse histologique de la pièce opératoire pour ne pas méconnaître un cancer associé

2 Commentaires

    • Thomas (admin MedG)

      Merci ! A intégrer dans la prochaine mise à jour 😉

      Réponse

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• CERF-CNEBMN (Réf. d’Imagerie médicale – Radiologie – Médecine nucléaire - 2019) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
• CFCGVD 2e édition (Réf. de Chir. générale, viscérale et digestive - 2019) [Indisponible en ligne] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.
• CDU-HGE - Diverticulose colique et diverticulite aiguë du sigmoïde (Réf. d’Hépato-gastro-entérologie - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
Prise en charge de la diverticulite (Fiche de synthèse - Rouillon, 2018)

Recommandations
Antibiothérapie : diverticulite aiguë sigmoïdienne non compliquée (RBP - HAS, 2021)
Prise en charge médicale et chirurgicale de la diverticulite colique (RBP - HAS, 2017. Synthèse PDF)

Publications scientifiques
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SNFGE (Site Web) Page grand public du site de la société nationale française de gastro-entérologie (société savante des maladies et cancers de l'appareil digestif)

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