Diverticulite colique

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HGE
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 284

Dernières mises à jour
Fév. 2019 : mise à jour de la source CDU-HGE, modifications mineures (Vincent)
Oct. 2018 : création de la fiche (Vincent)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CDU-HGE 4e édition 2018 – item 284 (référentiel des enseignants d’HGE – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complication
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement

1) Généralité 1A

Déf : complication infectieuse d’une diverticulose colique.

Epidémiologie : rare avant 30 ans, risque maximal entre 60 et 70 ans

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Douleur ± défense en FIG
Troubles du transit
TDM : triade paroi colique > 4 mm, infiltration de la graisse péricolique, présence de diverticules

A ) Clinique

Fièvre

Signes digestifs
– Douleur en FIG ou hypogastre
– Troubles du transit, constipation > diarrhée
– Défense de la FIG

± Signes de complication : signes urinaires ou gynéco en cas de fistule, signes en lien avec une hémorragie…

B ) Paraclinique

Syndrome inflammatoire biologique : hyperleucocytose à PNN, élévation CRP

TDM abdo-pelvienne en urgence : diagnostic si association de 3 signes
– Epaississement de la paroi colique > 4 mm
– Infiltration de la graisse péricolique
– Présence de diverticules
– ± Signes de complication

Pas d’indication à l’échographie, l’ASP, l’IRM ou le lavement opaque. Le lavement baryté, la coloscopie (conventionnelle et virtuelle) sont CI !

C ) Diagnostic différentiel

Autres causes de douleur abdominale, de trouble du transit, de péritonite

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

Le risque de récidive est plus important chez les sujets jeunes.

B) Complications

Complications infectieuses : abcès (1/3 des diverticulites), péritonite, fistules (< 10%). La gravité est évaluée par la classification de Hinchey.

Stade Infection intra-péritonéale
Ia
Ib
Phlegmon péricolique isolé
Abcès périphérique isolé
II Abcès pelvien, abdominal ou rétropéritonéal (péritonite localisée)
III Péritonite généralisée purulente
IV Péritonite fécale

Sténoses
– Sténose pseudo-tumorale : centrée, progressive, à bords réguliers (par opposition à la sténose du cancer colo-rectal)
– Sténose « sèche » : développement à distance de poussées itératives de diverticulite, responsable d’une occlusion d’abord incomplète

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan des complications
– TDM abdomino-pelvienne
– ± Coloscopie : à distance d’une sténose, ou en cas de doute avec un cancer colo-rectal

Recherche des critères d’hospitalisation
– Signes de complication : irritation péritonéale, signes de gravité TDM (fuite extra-digestive d’air ou de produit de contraste, abcès)
– Terrain fragilisé, impossibilité de surveillance ambulatoire ou d’hydratation orale
– Absence d’amélioration à 48-72h de traitement ambulatoire

B ) Traitement

Aucun traitement ou mesure diététique n’a démontré d’efficacité en prévention primaire de la diverticulite.

> Diverticulite non-compliquée

Mesures générales
– Régime alimentaire sans résidu
– Corticoïdes et AINS déconseillés (risque d’aggravation infectieuse)

Antibiothérapie
– Ambulatoire : augmentin 1ère intention 7 jours, FQ 2e intention ; + imidazolé
– Hospitalière : initialement augmentin ou C3G IV + imidazolé 1ère intention, FQ +  imidazolé ou aminoside + (macrolide ou lincosamide) 2e intention ; relai PO idem ambulatoire

± Résection élective sigmoïdienne
– Discutée chez le patient immunodéprimé, insuffisant rénal chronique, de récidive (pas de seuil!) ou en cas de symptômes persistants après une poussée, selon les FdR opératoires (âge > 75 ans, comorbidités, cardiopathie, BCPO)
– Non-recommandée après plusieurs poussées non-compliquées et chez les personnes < 50 ans
– Réalisée au moins 2 mois après le dernier épisode de diverticulite, au mieux sous laparoscopie par un opérateur expérimenté

> Complications infectieuses

Abcès (stades Hinchey Ib et II, Le stade Ia est à traiter comme une diverticulite non-compliquée) :
– Petite taille ou non-drainable au scanner : ATBthérapie IV simple
– Abcès accessible de taille suffisante (> 3 cm) : drainage par voie radiologique
– Impossibilité ou échec de drainage : résection anastomose ± protégée par stomie d’amont

Péritonite purulente ou focale (stades Hinchey III et IV) :
– Résection sigmoïdienne en un ou deux temps avec stomie de protection
– Forme perforée avec bulles de pneumopéritoine et absence de signes cliniques de péritonite : PEC comme une forme abcédée sous surveillance rapprochée

Fistule colo-vésicale : résection anastomose en un temps

> Sténoses

Sténose inflammatoire : régresse habituellement sous antibiotiques

Sténose sigmoïdienne sèche : chirurgie avec analyse histologique de la pièce opératoire pour ne pas méconnaître un cancer associé

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