Pneumo
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 202
Déf 0 : prélèvement d'un épanchement pathologique de la cavité pleurale
1) Indications et Contre-indications
- Indications 1 :
Visée étiologique : En première intention devant tout épanchement pleural sauf :
- Epanchement de faible abondance (< 10mm)
- Insuffisance cardiaque typique (épanchement bilatéral et symétrique, absence de douleur / fièvre, répondant au traitement diurétique)
Visée thérapeutique (maladie connue) : si mal toléré. En urgence si épanchement fébrile ou suspicion d'hémothorax
- Contre-indications 0
Troubles de la coagulation
Infection cutanée
Bilan initial :
- bilan de coagulation
- repérage échographie
Réalisation en pratique :
- Après anesthésie et désinfection
- Ponction en pleine matité (idéalement à 2 travers de main des épineuses et max. 2 travers de doigt sous la pointe de la scapula), au bord supérieur de la côte inférieure.
- Progression perpendiculaire (ou légèrement vers le bas), "le vide à la main"
Contrôle post-ponction : Radio ou écho de contrôle systématique (recherche d'un pneumothorax iatrogène)
Remarque : On ne cherche à évacuer TOUT le liquide que dans 2 situations :
- étude du parenchyme pulmonaire au TDM (enquête étio)
- épanchement para-pneumonique non-cloisonné
3) Analyses et interprétation 1
| Bilan de 1ère intention du liquide pleural |
|---|
| Examen macroscopique Protides et LDH (liquide pleural et bio sanguine) Cytologie, dont cellule tumorale* Bactériologie : examen direct et culture, dont BAAR |
* permet d'affirmer le caractère néoplasique ssi un cancer est connu. Sinon, biopsie indispensable
=> Permet de déterminer si l'épanchement est un exsudat ou un transsudat (surtout biochimie ++) :
| Transsudat | Exsudat |
|---|---|
| Liquide citrin et clair | . Liquide hémorragique : séro-hématique (néoplasie ++) ou hémothorax vrai (réaliser hématocrite en contexte post-trauma) . Liquide purulent, parfois malodorant (causes infectieuses) . Liquide lactescent (chylothorax) |
| Protides < 25 g/L Ou protides entre 25 et 35 g/L et aucun critère de Light |
Protides > 35 g/L Ou protides entre 25 et 35 g/L + au moins 1 critère de Light: - LDH > 200 UI/L - protides pleuraux / sériques > 0,5 - LDH pleuraux / sériques > 0,6 |
| < 1000 leucocytes / µL | > 1000 leucocytes / µL - Prédom. lymphocytaire: tuberculose, cancer, chylothorax, maladies de système - Prédom. PNN: parapneumonique, EP, pancréatite - PNE > 10%: tout épanchement chronique, hémothorax, asbestose, EP... |
Dans les exsudats, selon l'orientation diagnostique :
- pH : si épanchement fébrile à culture négative, un pH pleural < 7,20 serait un argument (discuté) pour réaliser un drainage
- Glucose : suspicion de pleurésie rhumatoïde (taux normal > 0,5x glycémie rend le diagnostic peu probable). Egalement abaissé dans les épanchements parapneumoniques compliqués (glycopleurie <2,2mmol/l).
- Hématocrite : suspicion d'hémothorax (hématocrite pleural/hématocrite sanguin >0,5 oriente vers un hémothorax vrai)
- Amylase : suspicion de pathologie pancréatique sous phrénique
- Triglycérides : suspicion de chylothorax (confirmé si taux > 1,2mmol/L)
Complications
- Pneumothorax iatrogène
- Ponction pulmonaire
Les contre-indications et les complications ne sont pas détaillées dans le ref. des enseignants.