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Pleurésie

Fiche OD
Une Fiche MedG Orientation Diagnostique
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 04/08/17.

Pneumologie
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 202


Dernières mises à jour
– Août 2017 : création de la fiche (Vincent) ; relecture (Thomas)
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0
: source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CEP 2017 – item 202 (référentiel des enseignants de pneumologie)
Sommaire
1) Etiologie
2) Orientation diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Synthèse

!! URGENCES !!

Clinique Etio
Détresse respi
Choc septique ou hémorragique
Hémothorax
Epanchement parapneumonique compliqué

Déf 1 : épanchement dans la cavité pleurale. On distingue :
- les transsudats : déséquilibre entre absorption et résorption du liquide pleural par déséquilibre osmotique, dépression mécanique ou passage par les puits de Ranvier
- les exsudats : agression pleurale (inflammatoire, infectieuse ou néoplasique)

1) Etiologie 1

  • Transsudats
Etio Clinique Paraclinique
Insuffisance cardiaque chronique (et OAP 0) Signes cardiaques gauche ± droits (et facteurs de décompensation 0) Epanchement bilatéral et symétrique, peu abondant
Echo cardiaque ± peptide cardiaque MG
Cirrhose Signe d'IHC et d'HTP MG
Epanchement unilatéral ou prédominant à droite
Echo, Test non invasif (FibroScan) MG
Syndrome néphrotique  Anasarque (dont OMI+++) MG
Epanchement bilatéral et symétrique, peu abondant
Bio : hypoalbuminémie et hyperprotéinurie MG
Atélectasie pulmonaire
  Epanchement unilatéral, peu abondant
Rx: déviation du médiastin côté atteint
Embolie pulmonaire
(dans 20% des EP)
 Douleur / dyspnée brutale MG Epanchement unilatéral, peu abondant
Ponction : liquide citrin ou séro-hématique, exsudatif (80%, prédominance de PNN ± PNE) ou transsudatif (20%)
Angio-TDM ++
  • Exsudats
Etio Clinique Paraclinique
Métastase pleurale
(primitif: poumon (H), sein (F), oesophage, colon, méconnu (10%))
Epanchement abondant et récidivant
Ponction: liquide séro-hématique, rosé ou citrin
Cytodiagnostic (sensi = 30%) + biopsies pleurales systématiques (sauf cyto pos. ET cancer connu)
TDM ++
Mésothéliome Exposition amiante (60-80%)
Douloureux à un stade avancé
Imagerie: épaississement pleural circonférentiel, rétraction de l'hémithorax ± atteinte de la plèvre médiastinale, du péricarde
Ponction : liquide citrin ou séro-hématique, lymphocytaire aspécifique
Biopsies pleurales indispensables
Pleurésie bénigne lié à l'amiante
Exposition amiante Epanchement à bascule
Imagerie: Plaque pleurale calcifiée

Ponction : liquide lymphocytaire aspécifique
Biopsies pleurales indispensables (élimine mésothélium)
Epanchement parapneumonique non compliqué
Douleur intense, sd infectieux Epanchement de faible abondance
Ponction : liquide clair, stérile
Epanchement parapneumonique compliqué (pleurésie purulente / empyème)
Douleur intense, sd infectieux Epanchement parfois important ou cloisonné
Ponction: liquide trouble, examen direct / culture pos.
Pleurésies infectieuses virales Pneumopathie d'allure virale ± péricardite associée Epanchement peu abondant
Ponction: formule lymphocytaire ou mixte, aspécifique
Pleurésie tuberculeuse Au décours (6-12sem.) d'une primo-infection, ou secondaire après une réactivation.
AEG, fièvre modérée
Ponction: pleurésie séro-fibrineuse, formule lymphocytaire ou parfois mixte initialement. Examen direct (exceptionnellement positif), culture (sensi = 30%)
Biopsies pleurales (rentable ++++)
Embolie pulmonaire
(dans 80% des EP)
Douleur / dyspnée brutale MG Epanchement unilatéral, peu abondant
Ponction : liquide citrin ou séro-hématique, exsudatif (80%, prédominance de PNN ± PNE) ou transsudatif (20%)
Angio-TDM ++
Hémothorax Traumatisme Ponction : hématocrite pleural / sanguin > 0.5
Chylothorax Rupture du canal thoracique
Contexte traumatique ou tumoral 0
Ponction : liquide lactescent, TG > 1,1 g/L

Autres causes d'exsudats
- Post-traumatique, 1-2 mois après.
- Rupture oesophagienne (à gauche, niveau liquide quasi-toujours associé)
- Pathologie sous-diaphragmatique (pancréatite, abcès sous-phrénique, cancer du pancréas)
- Maladie de système : lupus érythémateux, polyarthrite rhumatoïde

2) Orientation diagnostique 1

Le diagnostic est suspecté par la clinique, et confirmé par l'imagerie (radiothoracique, écho ou rarement TDM)

Signes d’épanchement pleural

Clinique
– Dyspnée
– Douleur : latéro-thoracique, irradiant aux épaules / dos, exacerbée par la respiration, la toux et parfois la pression pariétale
– Toux sèche, aux changements de position ++
– Auscultation : syndrome pleural liquidien (abolition du MV et des vibrations vocales, matité) ou frottement pleural

Imagerique
– Radio : opacité dense, homogène, non systématisée, avec ligne de Damoiseau
– Echo pleurale : image anéchogène
– TDM avec injection de PdC (en urgence uniquement si suspicion d’embolie pulmonaire ou d’hémothorax)

A) Clinique

Recherche de signes étiologiques typiques (cf. partie 1), en particulier :
- tableau classique d'insuffisance cardiaque (pas de ponction pleurale)
- tableau de pneumonie ou post-traumatique (ponction en urgence)

Localisation de l'épanchement :
- bilatéral, associé à des oèdemes des membres inférieurs : insuffisance cardiaque et syndrome néphrotique
- unilatéral : cirrhose, atélectasie, embolie pulmonaire, exsudat 0

B) Paraclinique

Examen clé du bilan étiologique

Indication : à réaliser systématiquement en première intention sauf dans 2 situations :
- Epanchement de faible abondance (< 10mm), bien toléré (risques > bénéfices)
- Insuffisance cardiaque typique : épanchement bilatéral et symétrique, absence de douleur / fièvre, répondant au traitement diurétique
(- et en dehors du diagnostic étio, en cas de maladie connue et d'épanchement bien toléré)

Bilan de 1e intention (examen macroscopique, biochimie, cytologie et bactériologie) : permet de distinguer un transsudat d'un exsudat.

± bilan de 2e intention si exsudat et situation particulière

Remarque :  devant un épanchement parapneumonique, il faut rechercher des critères de complication qui définissent une pleurésie purulente et imposent un drainage du liquide pleural (1 critère suffit)
- Epanchement abondant (dépasse le hile) ou cloisonné
- Liquide trouble / purulent
- Examen direct ou culture positive
- LDH > 1000 UI/L ou glycopleurie < 2,2 mmol/L
- pH < 7,2 (discuté)

  • Autres examens

> Devant un transsudat : bilan cardiaque, hépatique et rénal.

> Devant un exsudat : suspecter un cancer +++
La priorité est la réalisation d'une biopsie, à l'aveugle (tuberculose) ou sous thoracoscopie.

Ne pas oublier d'éliminer une embolie pulmonaire !

C) Synthèse 0

3) PEC symptomatique 1

Recherche des signes de gravité (ponction urgente) : détresse respiratoire, choc septique, hémothorax

Evacuation de l'épanchement à visée thérapeutique :
- 1-2L en général
- complètement si volonté d'étude du parenchyme pulmonaire au TDM (enquête étio) ou épanchement para-pneumonique non-cloisonné

1 Commentaire

  1. Thomas (admin MedG)

    Comment pose-t-on le diagnostic de pleurésie d’origine virale ? Doit-on réaliser une biopsie pour éliminer l’origine tumorale (comme sous-entendu dans le ref des enseignants) ?

    Réponse

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