Pédiatrie – Ophtalmo
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 50
1) Généralités 1A
Déf : défaut de parallélisme des axes visuels
Physiopathologie : le strabisme de l’enfant est essentiellement la conséquence d’une perturbation de la fusion = intégration corticale imposant une contraction aux m. oculomoteurs pour fixer un objet conjointement avec les 2 yeux, visant à réunir les images binoculaires en images uniques, et aboutissant normalement à la stéréoscopie.
Dans les strabismes précoces ou chez les enfants n’exprimant pas de plainte, la fusion est remplacée par un phénomène de neutralisation (l’image de l’oeil non-directeur est ignorée), pouvant aboutir à un œil non-fonctionnel (amblyopie), et à l’absence définitive de vision stéréoscopique.
Epidémiologie : 4 % de la population
Etiologies : en dehors du retard d’acquisition de l’oculomotricité (évoqué prudemment devant un strabisme avant 4 mois et un bilan rassurant), tout strabisme est pathologique
– Retard de l’acquisition de l’oculomotricité 1B : jusqu’à 4 mois, strabisme intermittent et alternant avec spasmes accomodatifs
– Amétropies : hypermétropie > 3,5 δ +++, myopie, astigmatisme > 1,5 δ, anisométropie > 1 δ (strabisme accomodatif = disparaît après correction)
– Perte de transparence des milieux (taille cornéenne, cataracte congénitale…)
– Pathologie rétinienne (rétinoblastome, cicatrice maculaire…)
Note : seuls les aspects pédiatriques sont traités dans cette fiche. Chez l’adulte, le strabisme est généralement secondaire à une paralysie oculomotrice (cf. Diplopie).
2) Diagnostic 1A
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Perte de parallélisme des yeux (intermittent ou permanent, reflets cornéens) | – |
A ) Clinique
-
Anamnèse
Anamnèse
– Strabisme horizontal convergent : ésophorie, ésotropie
– Strabisme horizontal divergent : exohorie, exoptropie
– Strabisme vertical : hypertropie (vers le haut) ou hypotropie (vers le bas)
– Caractère intermittent (-phorie) ou permanent (-tropie) du strabisme
– Déterminer l’oeil le plus fréquemment dévié = œil dominé
Terrain, FdR 1B : strabisme = signe d’appel de troubles visuels chez l’enfant (cf. Dépistages)
– Rechercher des FdR personnels ou familiaux de troubles visuels
– Rechercher d’autres signes d’appel de troubles visuels (nystagmus, torticolis, anomalie oculaire visible, plafonnement ou errance du regard…)
Signes fonctionnels
– Diplopie : en cas de strabisme aigu chez un enfant avec une fonction stéréoscopique déjà mature, non-perçu si le strabisme débute tôt
– Confusion visuelle (perception de 2 objets au même endroit)
– Perturbation de la vision stéréoscopique
- Examen clinique 1B
Etude des reflets cornéens : reflet dévié pour l’oeil strabique
Test à l’écran unilatéral alterné : mouvement de refixation de l’oeil strabique
B ) Paraclinique
Aucun examen paraclinique n’est nécessaire au diagnostic positif de strabisme 0.
C ) Diagnostic différentiel
Strabisme convergent : épicanthus (fréquent chez le petit enfant), syncinésie accomodation-convergence (normale en vision de près)
3) Evolution 1A
A ) Histoire naturelle
La date d’apparition du strabisme détermine le pronostic fonctionnel : plus elle est précoce, moins le développement d’une vision binoculaire normale est probable (impossible si strabisme avant l’âge de 9 mois et/ou strabisme permanent).
Les strabismes intermittents peuvent permettre une vision binoculaire conservée (quand les yeux sont alignés).
B ) Complications
Amblyopie fonctionnelle de l’oeil strabique
– Absence de développement cortical par privation sensorielle se manifestant par une baisse progressive de l’AV (différence AV ≥ 2/10 avec correction), possible avant 6-8 ans
– Risque modéré en cas de fixation alternée, majeur si l’oeil dominé est toujours le même
– 90 % de récupération si PEC avant 2 ans, espoirs nuls après 8 ans
Perte de vision stéréoscopique
Conséquences psycho-sociales
– Privations professionnelles par perte des capacités visuelles
– Mauvaise perception de soi, difficultés d’intégration
Complications du traitement chirurgical
– Correction incomplète ou excessive
– Perforation du globe, infections du site opératoire
4) PEC 1A
A) Bilan
Tout strabisme doit bénéficier d’un examen spécialisé rapide, sauf chez le nourrisson < 3 mois (< 4 mois 1B) chez qui une déviation intermittente peut être tolérée (= retard de l’acquisition de l’oculomotricité 1B).
Bilan étiologique
– Etude de la motilité oculaire 1A : strabisme paralytique si la motilité est déviée, strabisme concomitant (+++) si aucun déficit systématisé n’est observé
– Etude de la réfraction sous cycloplégie : amétropie (hypermétropie latente ++ 1B)
– Examen du segment antérieur (lampe à fente) : cataracte 1B
– Examen du segment postérieur (FO) : rétinoblastome 1B
– Electrorétinogramme (ERG) si nystagmus associé (suspicion de dystrophie rétinienne)
– Examen neuroradiologique (PEV, IRM) : si suspicion d’atteinte des voies optiques (systématique si strabisme divergent précoce < 9 mois)
Bilan des complications
– Mesure de l’AV adaptée à l’âge à la recherche d’une amblyopie
– Mesure de la vision binoculaire (indicateur pronostique)
Bilan pré-thérapeutique : mesure de l’angle de déviation (strabisme amétropique si disparition avec correction de l’amétropie, ou angle résiduel)
B) Traitement
PEC étiologique d’une éventuelle pathologie organique (cataracte, rétinoblastome…)
Traitement médical : entretenu jusqu’à 6-8 ans, même en cas de chirurgie associée
– Correction optique totale après étude de la réfraction
– Si amblyopie : occlusion de l’oeil dominant
Note : la collaboration avec un orthoptiste sera utile dans la mesure des déviations strabiques et de la vision binoculaire, ainsi que dans le suivi d’une amblyopie, mais les indications à la rééducation orthoptique sont marginales dans les strabismes de l’enfant.
Traitement chirurgical
– Indication : angle résiduel après correction optique totale
– Affaiblissement ou renforcement des m. oculomoteurs ciblés afin de restaurer l’alignement des yeux, amélioration fonctionnelle, et esthético-sociale
– Généralement réalisé après correction d’une amblyopie
