1) Confection d’une contention plâtrée 1
Types : il en existe 2
– Plâtre circulaire entourant le membre
– Gouttière plâtrée généralement postérieure (GPP), directement ou en coupant un plâtre circulaire, maintien par une bande de haze qui ne doit pas serrer
Etendue de la contention
– Fracture osseuse : articulation sus- et sous-jacente
– Immobilisation articulaire (luxation…) : pièces osseuses sus- et sous-jacente
– Sauf exception, laisser libres les doigts et orteils
Position des membres
– MS : flexion de coude 90°, pro-supination intermédiaire, poignet en extension neutre, pouce en opposition
– MI : flexion de genou 10°, cheville 90°, lutte contre le varus de l’arrière pied
– Positions différentes en pédiatrie ou pour des plâtres correcteurs de déformation (ajustement successif), et relai plus rapide en position physiologique
– Bien attendre la dessiccation pour éviter fissures et positions vicieuses secondaires. Solidité définitive à 36-48h pour les plâtres, qq heures pour les résines.
Réalisation pratique
– Jersey tubulaire (« sockinette ») sur peau propre et sèche
– Rembourrement par coton cardé ou ouate synthétique (notamment zones saillantes : épicondyles, olécrane, styloïde ulnaire, tête fibulaire, tubérosité tibiale, malléoles ; et zones vasculo-nerveuses : pli du coude, gouttière épitrochléenne, face antérieure du poignet, creux poplité, face post fibulaire)
– Bandes plâtrées (plâtre ou résine) appliquées sans tension, sans pli, en insistant sur les articulations
– Si immobilisation immédiate après trauma (ttt ortho) ou post-chir : réalisation d’une gouttière, ou si un plâtre circulaire est réalisé il doit être immédiatement fendu sur toute sa longueur (!!)
Vérification immédiate
– Extrémités : coupantes ? Appui cutané ?
– Compression : sensibilité et mobilité des doigts / orteils ? Signes d’ischémie ?
– Longueur : gêne flexion MCP / genou ? Appui sur la diaphyse ulnaire / tubérosité tibiale antérieure ?
– Radio F+P : réduction, position, espace clair = trop lâche. Demander des radios AVEC plâtre (« sous » plâtre peut être mal lu et mener à une ablation délétère : « sans » plâtre…)
Retouches immédiates
– Everser et non recouper les extrémités, éventuellement renforcer une épaisseur trop faible
– Refaire le plâtre dans tous les autres cas
2) Principaux plâtres selon localisation 1
| Localisation | Type de plâtre | Effet recherché |
|---|---|---|
| Membre Supérieur | Thoraco-brachial | Immobilisation épaule ou humérus : appui thoracique, brachial et antébrachial |
| Brachio-antébrachio-palmaire | Immobilisation du coude : appui brachial et antébrachial | |
| Plâtre pendant | # diaphyse humérale : effet de traction en position debout / assise permettant le maintien de la réduction, dispositif pour maintenir la traction en décubitus | |
| Antébrachio-palmaire (manchette) | Appui antébrachial et sur le poignet, mais libère les MCP | |
| Membre Inférieur | Pelvi-dorso-pédieux (PDP = bermuda ou hémi-bermuda plâtré) | Immobilisation des hanches : appui pelvien et sur tout le MI |
| Cruro-pédieux | De la cuisse à la cheville | |
| Cruro-sus-malléolaire | De la cuisse à la partie inférieure de la jambe (laisse libre la cheville) | |
| Botte (± botte de marche = appui autorisé) | Immobilisation de la cheville : appui sur la tubérosité tibiale antérieure (au-dessus de la tête de la fibula) et prenant les malléoles | |
| Botte de Sarmiento | Fractures de la diaphyse tibiale : immobilisation compressive circulaire du seul membre fracturé, mobilisation articulaire précoce dès J21 (mais risque de déplacement ++) | |
| Rachis | Plâtre de Boehler (corset) après reprise du transit intestinal (48-72h de la fracture ou chirurgie) | Immobilisation du rachis dorsal et lombaire : appui sternal, sacral et sur les EIPS, fenêtre antérieure pour permettre l’expansion gastrique (flexion des hanches libre, marche possible) |
| Minerve | Immobilisation du rachis cervical, dorsal et lombaire : idem Boehler + appuis frontal, mentonnier et occipital |
3) Information et éducation 1
Lutte contre l’oedème (effet « serré » normal jusqu’à 48-72h)
– Surélever le membre immobilisé au dessus du niveau du coeur
– Glaçage
Entretien du plâtre ou de l’attelle
– Garder au sec : 2 couches de plastique ou sacs imperméables pour la toilette
– Ne pas vernir (limite l’évaporation, risque de macération)
– Eviter la saleté, le sable, toute poudre, garder le rembourrage et ne pas recouper le plâtre sans l’avis du médecin
– Recontacter rapidement le médecin si détérioration du plâtre (craquelage, apparition de points mous, de tâches odorantes…) ou signes de complication (déficit sensitif, moteur, vasculaire, fièvre, intolérance gastrique en cas de corset…)
Lutte contre la raideur : auto-rééducation précoce (mobiliser les doigts et les orteils)
Prurit : éviter de gratter, discuter anti-histaminique en cas de forte gêne
Anticoagulation préventive : systématique pour toute immobilisation du MI (que l’appui soit autorisé ou non) ou du rachis, chez tout patient pubère
Autres mesures générales
– Rdv de suivi systématiques (clinique + radio à J2-8-21-45)
– Interdiction de conduite
Autres mesures selon le type de plâtre
– Platre de marche : Ne pas mettre en appui avant dessication totale (environ 1h pour les résines, 36-48h pour les plâtres)
– Corset : fractionner la prise alimentaire en 5 repas / j, suppression des boissons gazeuses et chewing-gum
4) Complications de l’immobilisation 1
Voir aussi l’item 116
Syndrome compartimental = sd des loges
Diagnostic
– 1er signe = cyanose des extrémités, puis douleurs très intenses, masses musculaires tendues, puis paresthésie et hypoesthésie (ischémie nerveuse + nécrose musculaire)
– Localisation donnée par la manœuvre d’étirement musculaire (mise en tension du m. douloureux) et le déficit sensitif
– Pouls distaux normalement présents (sauf lésion vasculaire = cause de sd compartimental)
– Hyperpression tissulaire > 30 mmHg (confirme le dg mais ne doit pas retarder le ttt!)
– Phase tardive (nécrose musculaire, rétractions tendineuses, déformations) : sd de Volkmann au MS (flexion poignet + hyperextention MCP + flexion des phalanges), griffe des orteils au MI
PEC (urgence 6h) : ouverture ou ablation du plâtre, chir (fasciotomie) en l’absence d’amélioration rapide, c’est-à-dire environ 3-4h, fermeture cutanée seulement après qq jours en attendant la fonte de l’oedème
Compressions locales
Escarre : nécrose cutanée ± surinfection (douleur ± fébricules, ADP, odeur nauséabonde). PEC minimum = découpage d’une fenêtre dans le plâtre pour soins locaux.
Arthrite (ex : arthrite de cheville sur entorse + escarre d’immobilisation)
Ostéite : sur souillure de plaie / de plâtre / de matériel d’ostéosynthèse. PEC = ablation du plâtre, plvts bactério, mise à plat de la plaie et ATBthérapie si nécessaire.
Compressions nerveuses : n. fib commun +++, n. ulnaire ou radial… PEC = refaire le plâtre.
Complications thrombo-emboliques : signes de TVP, EP. Découpement du plâtre en 2 à la moindre suspicion clinique, puis doppler veineux voire angio-TDM.
Troubles généraux
– Gêne respiratoire pour un « coude au corps » (CI théorique si insuffisance respiratoire, obésité, fracture de côtes associée)
– Dilatation épigastrique ou abdo post-prandiale gênant la flexion des cuisses si corset ou plâtre pelvi-pédieux
– Occlusion fonctionnelle (nausées / vomissements) si corset. PEC = aspiration gastrique en urgence
Complications ostéo-articulaires
– Déplacement : possible jusqu’à consolidation totale, favorisé par le traitement (mauvaise indication, mauvaise qualité), le patient (mauvaise observance, dégradation du plâtre), les facteurs physiologiques (fonte de l’oedème, résorption de l’hématome, amyotrophie). Si déplacement mineur, possible correction sans anesthésie par “gypsotomie”
– Raideur : surtout fracture articulaire du sujet âgé
– Ostéoporose transitoire
– SDRC type 1
