Tumeur stromale gastro-intestinale (GIST)

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Item ECNi 300


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Fév. 2019 : mise à jour de la source CDU-HGE, pas de modification (Vincent)
Juin 2018 : publication (Vincent)
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0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CDU-HGE 4e édition 2018 – item 300 (référentiel des enseignants d’HGE – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
1B : CoPath 2013 – item 300 (référentiel d’anatomie pathologique)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
4) PEC

1) Généralité 1A

Epidémio 1B (rare) : 1ère tumeur conjonctive de l’estomac

Type anapath : développement aux dépens de la couche musculeuse de l’estomac dans 2/3 des cas 1A, les cellules tumorales ont en fait un phénotype de Cajal (cellules ‘pace-maker’ de l’estomac à contraction autonome) 1B.

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
± Hémorragie, masse palpable, perforation Endoscopie avec biopsies, TDM : masse ronde sous-muqueuse ± ulcérée
Histo : cellules fusiformes en faisceaux, exprimant c-kit ou DOG-1

A ) Clinique

Facteurs de risque 1B
– Le plus souvent sporadique
– Parfois neurofibromatose de type 1, exceptionnellement mutation germinale de c-kit

Clinique
– Souvent asymptomatique de découverte fortuite
– Parfois hémorragie digestive, masse palpable ou perforation

B ) Paraclinique

Endoscopie, écho-endoscopie et TDM avec biopsies : masse ronde sous-muqueuse, parfois ulcérée, avec développement exogastrique fréquent

Histologie 1B : 2e lecture systématique (réseau labellisé)
– Biopsies souvent négatives, elles sont souvent dispensables en pré-opératoire (souhaitable si traitement médical de 1ère intention ou doute diagnostique)
– Morphologie : cellules fusiformes organisées en faisceau
– Immuno-histochimie : expression du récepteur transmembranaire c-kit (CD117) ou de DOG-1 ; biologie moléculaire : recherche de mutation activatrice de c-kit ou PDGS-RA

C ) Diagnostic différentiel

Adénocarcinome gastrique
Lymphome gastrique primitif
Tumeur endocrine
Polype gastrique

3) Evolution 1B

Le pronostic est variable : certaines des GIST sont bénignes, d’autres sont malignes avec développement de métastases, parfois très longtemps après traitement de la tumeur primitive.

Le risque de récidive est évalué (nul / très faible / faible / élevé) selon la localisation, la taille de la tumeur et le nombre de mitoses.

4) PEC 1A

Traitement chirurgical : exérèse chirurgicale monobloc sans curage ganglionnaire extensif

Chimiothérapie par imatinib (inhibiteur de l’activité du récepteur c-kit) : indications
– Adjuvante après résection complète (R0) d’une GIST avec risque significatif de rechute 0
– Tumeurs non-résécables et/ou métastatiques

Polype gastrique

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Item ECNi 300


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– Juin 2018 : publication (Vincent)
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1A : CoPath 2013 – item 300 (référentiel d’anatomie pathologique)

Déf : toute formation faisant saillie dans la lumière de la cavité gastrique

Les caractéristiques des 3 types de polypes les plus fréquents sont résumées dans le tableau suivant.

Caractéristiques Polype fundique glandulo-kystique (PFGK) Polype hyperplasique Polype adénomateux
Terrain IPP au long cours (régression à l’arrêt)
PAF
Sporadique
Infection à H. Pylori
Gastrite auto-immune (Biermer)
Gastrite chronique
PAF
Topographie Fundus, localisations multiples si PAF Antre > fundus Antre > fundus
Histologie Glandes fundiques micro-kystiques Cryptes irrégulières, festonnées, kystiques avec mucosécrétion conservée et chorion oedémateux Prolifération glandulaire dysplasique sans effraction de la MB, architecture tubuleuse, villeuse ou tubulo-villeuse
Evolution (‘dysplasie’) ± (dans le cadre d’une PAF) 2 % surtout si T > 2 cm Oui par définition : risque majoré si T > 2 cm et/ou dysplasie de haut grade
Bilan Biopsie diagnostique
Coloscopie totale à la recherche d’une polypose si PAF
Biopsie diagnostique Biopsie diagnostique
Recherche d’ADK gastrique associé (30%)
PEC Résection si polype > 1 cm dans le contexte d’une PAF Résection si polype > 5 mm Résection systématique

Il existe d’autres polypes plus rares : hamartomateux, fibro-inflammatoires, xanthome, hétérotopie pancréatique…

Tumeur endocrine gastrique

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1A : CDU-HGE 4e édition 2018 – item 300 (référentiel des enseignants d’HGE – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
1B : CoPath 2013 – item 300 (référentiel d’anatomie pathologique)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Diagnostic positif
– B) Diagnostic différentiel
3) Evolution

1) Généralité 1A

Type anapath : carcinome ± différencié (sporadique)

2) Diagnostic 1A

A ) Diagnostic positif

Facteurs de risque 1B
Maladie de Biermer (> 50% 1A) : destruction des cellules pariétales, achlorhydrie, hypergastrinémie réactionnelle stimulant la prolifération des cellules ECL (cellules endocrines du fundus)
– Néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM1) : stimulation des cellules ECL par le gastrinome (Zollinger-Ellison)
– Formes sporadiques

Le diagnostic, la classification et la dénomination de ces tumeurs (sécrétant principalement dans le cas de l’estomac de l’histamine, de la gastrine ou de la sérotonine) rejoint celle des tumeurs neuroendocrines du pancréas.

3) Evolution 1A

Les tumeurs endocrines survenant dans le cadre d’une maladie de Biermer sont souvent multiples, de petite taille, et d’évolution lente, elles métastasent exceptionnellement.

Certaines tumeurs endocrines sporadiques, notamment les carcinomes peu différenciés, sont de mauvais pronostic.

Lymphome gastrique primitif

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Items ECNi 300 et 316


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Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
4) PEC

1) Généralité 1A

Epidémio : 3 % des tumeurs gastriques, 1ère localisation extra-ganglionnaire de lymphome non-Hodgkinien (pour les localisations ganglionnaires, voir Lymphome systémique)

Type anapath : 2 types
– Lymphome gastrique du MALT à petites cellules (bas grade)
– Lymphome B diffus à grandes cellules (haut grade)

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
± Dysphagie, vomissements, hémorragie Endoscopie avec biopsies : lésions pseudo-inflammatoires ou tumorales (MALT), ou grande tumeur ulcérée (grandes cellules)

A ) Clinique

Facteurs de risque : infection à H. Pylori pour le lymphome de type MALT (> 90 % 1B)

Clinique (cf. ADK gastrique) : dysphagie, vomissements, hémorragie (les lymphomes du MALT sont souvent asymptomatiques).

B ) Paraclinique

Endoscopie avec biopsies multiples
– Lymphome du MALT : lésions pseudo-inflammatoires ou tumorales
– Lymphome à grandes cellules : tumeur volumineuse et ulcérée

Histologie 1B
– 2e lecture systématique (réseau labellisé « Lymphopath »)
– Nécessite des techniques d’immunohistochimie, et souvent de biologie moléculaire

C ) Diagnostic différentiel

Adénocarcinome gastrique
Tumeur stromale gastrique (GIST)
Tumeur endocrine
Polype gastrique

3) Evolution 1A

Les lymphomes de type MALT ont une évolution très lente, les lymphomes à grandes cellules sont plus agressifs.

Les formes localisées (N0) de lymphome du MALT guérissent dans 70 % des cas après traitement de l’infection à HP.

4) PEC 1A

Formes locales (N0) de lymphome du MALT : éradication de H. Pylori

Lymphome à grandes cellules : polychimiothérapie

Adénocarcinome gastrique

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Item ECNi 300


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Fév. 2019 : mise à jour de la source CDU-HGE, légères modifications de la classification TNM et du traitement (Vincent)
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Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement

1) Généralité 1A

Déf : l’adénocarcinome (ADK) gastrique est une tumeur épithéliale maligne de l’estomac, il représente 90 % des tumeurs gastriques.

Types histo : la classification histologique de Lauren distingue 2 types d’ADK
– Type intestinal glandulaire (bien différencié, sujet âgé ++)
– Type diffus à prédominance de cellules « en bague à chaton » (indépendantes, muco-sécrétantes), incluant les linites (peu différencié, sujet jeune)

Epidémio
– Incidence (Fr) = 6500 / an, en diminution
– 4000 décès / an en France, 2e cause de mortalité par cancer dans le monde
– Age moyen de survenue = 70 ans, sex-ratio masculin = 2
– Répartition géographique : zones à haut risque (Asie, Amérique du sud et centrale) et à bas risque (Europe de l’Ouest, Amérique du nord) 0
– Les cancers du cardia et les types diffus (linite) sont en augmentation, les formes distales et les ADK de type intestinal sont en diminution

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
± FdR (infection à H. Pylori, Biermer…)
Signes digestifs aspécifiques
Révélation par une complication
Endoscopie OGD avec biopsies multiples

A ) Clinique

  • Facteurs de risque
Groupe FdR
Lésions précancéreuses Gastrite chronique à H. Pylori * (ADK type intestinal, lymphome gastrique)
Maladie de Biermer (ADK et tumeurs endocrines gastriques)
Gastrectomie partielle (risque significatif à partir de 10 ans après l’opération)
Ulcère gastrique
Maladie de Ménétrier
Polypes gastriques adénomateux
Facteurs génétiques ADK gastriques diffus héréditaire (1-3%, mutation cadhérine E 0)
Syndrome de Lynch
Polypose adénomateuse familiale (PAF)
Facteurs environnementaux Faible niveau socio-économique
Faible consommation de fruits et légumes
Forte consommation de nitrites et de sel
Forte consommation de tabac
Surcharge pondérale (pour les ADK du cardia)

* Une interaction entre H. Pylori et les FdR environnementaux est probable. H. Pylori peut être en cause dans le développement d’un ADK gastrique même s’il n’est pas retrouvé sur les biopsies (l’atrophie et l’achlorhydrie induits par la gastrite sont peu propices à sa survie).

  • Clinique

L’examen clinique est le plus souvent pauvre, il peut parfois retrouver une masse épigastrique.

Signes fonctionnels
– Dyspepsie, anorexie, dysphagie (cardia), vomissements (pylore)
– AEG, amaigrissement (linite), asthénie, anémie

Signes physiques (syndrome tumoral)
– Complication : hémorragie digestive occulte (anémie ferriprive) ou extériorisée (hématémèse, méléna), péritonite par perforation
– Métastase révélatrice : cf. partie 3
– Syndrome paranéoplasique : phlébite, acanthosis nigricans

B ) Paraclinique

  • Cas général

Endoscopie oeso-gastro-duodénale avec biopsies multiples : indispensable au diagnostic. On réalise 5 à 8 biopsies de la lésion sur les anomalies du relief muqueux, devant atteindre la sous-muqueuse si possible.

Cet examen précise
– Le siège de la lésion, la distance par rapport au cardia et au pylore
– L’aspect macroscopique : ulcéro-végétant, végétant, ulcéré, infiltrant, caractère superficiel ou profond
– Le type histologique
– L’existence de signes d’infection à H. Pylori, d’autant plus s’il existe une prédisposition héréditaire
– Recherche d’une surexpression HER2 1B (critères différents de ceux du cancer du sein)

  • Cas particulier du linite

Endoscopie, écho-endoscopie : la sensibilité n’est que de 50 %, car l’infiltration tumorale est souvent profonde dans les formes linitiques ; elle est améliorée par la réalisation de biopsies “en puits”. L’examen montre de gros plis rigides (épaississement de la paroi gastrique prédominante au niveau de la sous-muqueuse), l’insufflation complète de l’estomac n’est pas obtenue.

TDM : aspect figé et rétréci de l’estomac

Histologie 1B : fibrose importante, prolifération faite de cellules indépendantes et peu nombreuses

C ) Diagnostic différentiel

Cliniquement : affections digestives bénignes (signes aspécifiques)

A l’endoscopie
Ulcère gastrique (biopsies multiples, contrôle endoscopique post-traitement)
– Autres tumeurs de l’estomac : lymphome, tumeur stromale, tumeurs endocrines, métastase gastrique d’un autre cancer

3) Evolution 1A

Extension métastatique
– Foie, ganglions (Troisier), ovaires (tumeur de Krukenberg), carcinose péritonéale
– L’extension tumorale des linites est essentiellement lymphatique et péritonéale

Facteurs pronostiques
– Classification TNM et stade UICC
– Ratio nombre de ganglions envahis / nombre de ganglions prélevés
– Les linites sont généralement de mauvais pronostic (chirurgie rarement curative, cancer peu chimio-sensible)

Survie à 5 ans
– 15 % (global)
– Après traitement curatif chirurgical : 60 % si N0, 35 % si N1, 10 % si N2
– ADK superficiels (ne dépassant pas la sous-muqueuse) : > 90 %

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan d’extension

Bilan d’extension d’un ADK gastrique
Examens systématiques
– Etat nutritionnel : IMC, pourcentage d’amaigrissement, albuminémie
– Age physiologique
– TDM thoraco-abdo-pelvienne : évaluation de la résécabilité, recherche de métastases
Examens optionnels
– Evaluation cardio (ECG, écho) et pulmonaire (EFR) selon le terrain
– Echo-endoscopie : évalue l’extension pariétale et ganglionnaire, utile si suspicion de linite ou en cas de tumeur superficielle (indications à la mucosectomie ou pré-traitement néo-adjuvant)
– Laparoscopie exploratrice : utile en cas de tumeur volumineuse de résécabilité douteuse

Note : les marqueurs tumoraux (ACE et CA19.9) sont utiles au suivi mais pas au diagnostic.

Classification TNM des cancers UICC

TNM (2016)
T Tis : carcinome in situ
T1
: tumeur envahissant le chorion (T1a) ou la sous-muqueuse (T1b)

T2 : tumeur envahissant la musculeuse
T3 : tumeur envahissant la sous-séreuse
T4 : tumeur envahissant la séreuse (péritoine viscéral) sans envahissement des structures adjacentes (T4a) ou envahissant les structures adjacentes (T4b)
N N1 : envahissement de 1 à 2 ganglions lymphatiques régionaux *
N2 : envahissement de 3 à 6 ganglions lymphatiques régionaux *
N3 : envahissement de 7 à 15 ganglions lymphatiques régionaux * (N3a) ou de plus de 15 ganglions lymphatiques régionaux * (N3b)
M M1 : métastase à distance
Stades UICC
Stade 0 Tis N0 M0
Stade I IA : T1 N0 M0
IB = T2 N0 M0 ou T1 N1 M0
Stade II IIA = T3 N0 M0 ou T2 N1 M0 ou T1 N2 M0
IIB = T4a N0 M0 ou T3 N1 M0 ou T2 N2 M0 ou T1 N3 M0
Stade III IIIA = T4a N1 M0 ou T3 N2 M0 ou T2 N3 M0
IIIB = T4a N2 M0 ou T4b N0-1 M0 ou T3 N3 M0
IIIC = T4a N3 M0 ou T4b N2-3 M0
Stade IV Tout T tout N M1

* Les ganglions lymphatiques régionaux sont localisés en périgastrique (petite et grande courbure), le long de l’artère gastrique gauche, de l’artère hépatique commune, de l’artère splénique et du tronc coeliaque. Au niveau du cardia, les ganglions lymphatiques régionaux sont les ganglions paracardiaux, gastriques gauches, coeliaques, diaphragmatiques et para-oesophagiens médiastinaux inférieurs.

Note 1B : la classification présentée ici concerne les cancers gastriques situés à > 5 cm de la jonction oeso-gastrique ou ne dépassant pas celle-ci. Les cancers franchissant la jonction oeso-gastrique se rapportent à la classification TNM des cancers de l’oesophage, légèrement différente

B ) Traitement

  • Traitement curatif : exérèse chirurgicale ± chimio ou radiochimiothérapie

Traitement chirurgical : exérèse complète de la tumeur + large exérèse ganglionnaire (≥ 15 ganglions périgastriques, voire curage élargi)
– ADK type intestinal de l’antre : gastrectomie partielle, anastomose gastro-jéjunale
– Autres localisations et linites : gastrectomie totale avec anse grêle montée en Y
– Tumeurs limitées à la muqueuse (Tis, T1a) : mucosectomie endoscopique discutée en RCP

Chimio néo-adjuvante et adjuvante : une chimiothérapie pré- et postopératoire (par docetaxel, 5-FU et oxaliplatine) doit être proposée à tous les malades de stade ≥ IB

Radio-chimiothérapie adjuvante 0 post-opératoire (par 5-FU) proposée aux malades n’ayant pas eu de chimiothérapie pré-opératoire dans 3 indications

Surveillance après traitement curatif : tous les 3-6 mois pendant 5 ans
– Examen clinique
– NFS, marqueurs tumoraux (ACE, CA 19.9)
– (Rx thoracique + écho abdominale) ou TDM thoraco-abdo-pelvienne
– Endoscopie pour surveillance du moignon après 10-15 ans si gastrectomie partielle 0

Prévention des complications
– Gastrectomie totale : supplémentation IM en vitamine B12
– Recherche de signes de complication chirurgicale précoce (thrombose, abcès…), mécanique et nutritionnelle

  • Traitement palliatif 0 : cancers non-résécables et/ou métastatiques

Chirurgie d’exérèse palliative indiquée pour les tumeurs symptomatiques (hémorragie nécessitant des transfusions itératives, sténose), préférable à la chirurgie de dérivation.

Chimiothérapie : améliore la survie et la qualité de vie chez des patients sélectionnés à l’état général conservé 1A, avec adjonction de trastuzumab si la tumeur surexprime HER2 1B

Radiothérapie : parfois indiquée à visée hémostatique dans les tumeurs hémorragiques

Pose d’une prothèse métallique expansive par voie endoscopique : permet dans certains cas de lever un obstacle tumoral responsable d’une occlusion haute