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Tuberculose

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 20 juin 2020.


Dernières mises à jour
- Juin 2020 : mise à jour et mise en ligne de la fiche (Beriel)
Juin 2019 : création de la fiche (Vincent)
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : ECN Pilly 2020 - Tuberculose de l’adulte et de l’enfant (Référentiel des enseignants d’Infectiologie - 2019)
1B : CEP - Tuberculose (Référentiel des enseignants de Réanimation - 2018)
1C : CoPath (Référentiel des enseignants d’Anatomie Pathologique - 2019) [Indisponible en ligne]
1D : CNPU (Référentiel des enseignants de Pédiatrie - 2017) [Indisponible en ligne]
 

1) Généralités 1A

Déf :  maladie infectieuse chronique liée aux mycobacterium tuberculosis complex (MTBC), qui sont des bacilles acidoalcoolo-résistants dont la principale espèce est le bacille de Koch.

Etiopathogénie 1B 
- Après la contamination du sujet, les gouttelettes infectantes qui contiennent les mycobactéries, atteignent les alvéoles (Foyer primaire) : c'est la primo-infection tuberculeuse (PIT). Elle peut être asymptomatique (Infection tuberculeuse latente : ITL) ou symptomatique (PIT patente)
- les bacilles au niveau du foyer primaire sont phagocytés par les macrophages alvéolaires et s'y multiplient
- les bacilles gagnent le ganglion hilaire satellite du foyer primaire 
- dans les semaines suivant la PIT, une réponse immunitaire à médiation cellulaire se développe au niveau des différents foyers. On aboutit la plupart du temps à la limitation de la multiplication des mycobactéries. Il se forme un granulome giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse contenant quelques bacilles quiescents
- A tout moment, lors de l'ITL ou après l'ITL la multiplication des bacilles peut survenir : tuberculose maladie.

Mode de transmission 
- maladie infectieuse endémo-épidémique 
- transmission interhumaine par voie aérienne à partir d'une personne excréteur de BK (le plus souvent bacillifère = présence de BAAR à l'examen microscopique des prélèvements respiratoires de cette personne)

Épidémiologie 
- 3e causes de mortalité par maladie infectieuse dans le monde 
- Incidence en France : 5000 cas/an environ soit 7,5 cas/100000 hab/an (île de France, Mayotte et Guyane +++)
- Ordre décroissante d'importance des incidences dans le monde 
 . Afrique (subsaharienne +++) : incidence > 300 cas/100000 hab/an
 . Asie et pays de l'Europe centrale et de l'Est (incidence varie selon les régions) : 100-300 cas/100000 hab/an
 . Amérique latine : 25-100 cas/100000 hab/an
- Zones géographiques à risque élevé 
 . Afrique : Afrique du Sud 
 . Chine + Inde (50% des cas mondiaux)
 . Asie centrale : Azerbaïdjan, Tadjikistan, Ouzbékistan, Kazakhstan
 . Europe de l'Est : Estonie, Lettonie, Ukraine, Russie, Moldavie

Bactériologie 
- 7 espèces dans le MTBC 
 . Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch (95%)
 . Mycobacterium bovis (1%)
 . Mycobacterium africanum
- Caractéristiques des mycobactéries
 . BAAR (une fois colorées elles résistent à l'action décolorante de l'acide et de l'alcool 1C)
 . multiplication extra et intracellulaire
 . croissance directe 
 . métabolisme aérobie stricte
 . émergence de la résistance vis à vis des anti-tuberculeux de 1ère ligne

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Formes cliniques diverses, focales ou disséminées 
Toux chronique +++ (tuberculose pulmonaire)
Tests immunologiques en phase de latence 
mise en évidence de bacilles tuberculeux en phase active

A ) Clinique

  • Anamnèse

Terrain
- Facteurs de risque
 . âge avancé
 . dénutrition 
 . conditions socio-économiques défavorables (pauvreté, précarité, milieu carcéral)
 . émigration (provenance d'une zone de forte endémie)
 . immunodépression acquise
- Notion de contage 1B

Signes fonctionnels
- variables selon la localisation
- évolution chronique 

  • Formes cliniques

> Primo-infection tuberculeuse
   Incubation : 1 à 3 mois
 - Asymptomatique parfois
 - Fièvre modérée, altération de l'état général (minime), signes évocateurs inconstants (érythème noueux, pleurésie séro-fibrineuse)

> Tuberculose maladie : formes pulmonaires

   Tuberculose pulmonaire (forme classique)
 - Signes fonctionnels 
  . toux chronique + expectoration muco-purulente ou hémoptoïque
  . ± douleurs thoraciques
  . dyspnée si forme évoluée ou atteinte pleurale
 - Signes généraux chroniques 
  . asthénie, amaigrissement, fièvre vespérale ++
  . sueurs nocturnes

   Tuberculose miliaire 
 - Fièvre prolongée, sueurs nocturnes 
 - Syndrome de détresse respiratoire aiguë
 - Signes neuro-méningés (nourissons)
 - Péricardite 

> Tuberculose maladie : formes extra-pulmonaires (25% des cas de tuberculoses en France)

   Tuberculose ganglionnaire (forme extra-pulmonaire la plus fréquente) 
 - Localisations basi-cervicales ++puis médiastinales
 - Adénites volumineuses ++, diffuses (tendance à fistuliser à la peau)

   Tuberculose osseuse : spondylodiscite tuberculeuse ou mal de Pott : ± abcès froids

   Pleurésie tuberculeuse (rare en France) 
 - Evolution insidieuse ++
 - Syndrome pleural (toux, douleur pleurale)

   Péricardite tuberculeuse (rare en France)
 - Evolution subaiguë 
 - Fièvre, douleurs thoraciques, dyspnée, frottements péricardiques dans 50% des cas ;
 - ± Tamponnades (urgence thérapeutique)

   Tuberculose neuro-méningée 
 - Début progressif précédé d'une altération de l'état général 
 - Syndrome méningé 
 - Rhomb-encéphalite 
 - Déficits focaux 

   Tuberculose des voies urinaires (fréquente)
 - Asymptomatique ++ (évoquer devant une leucocyturie aseptique)
 - Dysurie, douleurs des flancs

   Tuberculose génitale (satellite d'une atteinte rénale ou hématogène)
 - Homme : prostatite, épididymite, masse scrotale
 - Femme : troubles menstruels, douleurs abdomino-pelviennes

   Tuberculose digestive (toutes localisations possibles)
 - Douleurs abdominales, anorexie
 - Diarrhée, obstruction, hémorragie

   Tuberculose laryngée (rare, contamination aérienne ou hématogène)
 - Ulcération douloureuse
 - Toux, dysphagie, odynophagie, wheezing

> Forme pédiatrique 1D (signes aspécifiques d'installation progressive à caractère traînant)
 - Infection bronchopulmonaire persistante, résistant aux ATB habituels
 - cassure pondérale inexpliquée 
 - Etat subfébrile prolongé (sueurs nocturnes associées ++)
 - Asthénie, léthargie, baisse d'activité 
 - Aspect pseudo-septique, Hépatomégalie chez le nourrisson < 3 mois

B ) Paraclinique 1A

  • Infection tuberculeuse latente

Intra-dermoréaction (IDR) à la tuberculine
- Chez le patient immunocompétent
 . IDR > 10 mm chez un sujet non vacciné ou vacciné depuis plus de 10 ans par le BCG
 . IDR > 15 mm chez un sujet vacciné depuis moins de 10 ans par le BCG
 . IDR phlycténulaire 
 . Virage tuberculinique (augmentation du diamètre d'au moins 10 mm entre deux IDR réalisés à un intervalle de plus de 2 mois)
- Chez le patient immunodéprimé : ITL possible lorsque diamètre d'induration > 5 mm. 

Test interféron gamma[Note 1]l'IDR à la tuberculine et le test interféron gamma sont des test immunologiques
- ces test n'ont aucun intérêt pour le diagnostic de la tuberculose maladie
: positif 

  • Primo-infection tuberculeuse

Test immunologiques
  - IDR à la tuberculine : virage tuberculinique 
  - Test interféron gamma : positif

Radiographie ± scanner thoracique 
 - Adénopathie médiastinale ou inter-bronchique ou latéro-trachéale
 - ± Nodule 
 - Epanchement pleural rare

Note : Prélèvement des crachats inutile à cette étape car BK jamais isolé dans l'expectoration. 

  • Tuberculose pulmonaire

> Imagerie 

Radiographie ± scanner du thorax 
- Infiltrats des sommets (uni ou bilatéraux) : évocateurs si excavés
- Caverne unique ou multiple 
- Nodule isolé (tuberculome) 

> Bactériologie 

Prélèvements
- sécrétions bronchiques 
 . expectorations si toux productive (3j de suite)
 . tubage gastrique le matin à jeun si le sujet n'expectore pas (3j de suite) 
 . Lavage broncho-alvéolaire (si crachats négatif à l'examen direct) + tubage le lendemain

Examen microscopique  : mise en évidence des BAAR

PCR de la tuberculose : à réaliser sur au moins un des prélèvements initiaux 
- permet de différencier Mycobacterium tuberculosis des autres mycobactéries 
- permet de détecter l'existence d'un gène de résistance à certains antituberculeux 

Culture + identification 
- pousse en 3-4 semaines sur milieu solide de Lowenstein-Jensen
- pousse plus rapide sur milieu liquide

Antibiogramme :  impératif, étude de la sensibilité in-vitro aux antituberculeux 

> Histologie 

Prélèvement : biopsie 

Résultat de l'histologie : granulome épithéloïdes et giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse.

  • Tuberculose miliaire

Radiographie du thorax et TDM : images micronodulaires (1-2 mm) disséminées régulièrement dans les deux champs pulmonaires 

Biologie :
- pancytopénie (infiltration médullaire)
- cholestase anictérique 

Bactériologie : mise en évidence du BK par culture 
- Hémocultures sur milieux spéciaux 
- Secrétions bronchiques 
- Liquide céphalo-spinal

Histologie
- Biopsie hépatique ou ostéo-médullaire
- mise en évidence du granulome caractéristique. 

 

  • Formes extra-pulmonaires[Note 2]Importance de l'histologie dans tous les cas (granulome caractéristique)
Forme clinique EXAMEN COMPLEMENTAIRE
Tuberculose ganglionnaire - Biopsie ou ponction à l'aiguille fine 
- Mise en évidence de BAAR à l'examen microscopique et culture positive
Tuberculose osseuse  - Radiographie osseuse, IRM, Rachis
- Ponction-biopsie avec mise en évidence de granulome et culture positive dans 50% des cas
Pleurésie tuberculeuse - Radiographie de Thorax : épanchement pleural
- Ponction pleural : liquide clair, exsudatif, lymphocytaire (500-2500 éléments, 90% de lymphocytes)
- Rechercher de BK habituellement négative à l'examen microscopique
- Culture positive dans moins de 50% des cas
- Biopsie pleurale : histologie + culture 
Péricardite tuberculeuse - Anomalies ECG diffuses concordant dans toutes les dérivations dans 90% des cas 
- Radiographie du thorax : élargissement de la silhouette cardiaque, calcifications de l'enveloppe péricardique
- Echographie cardiaque
- Culture du liquide péricardique positive dans 50% des cas
Tuberculose neuro-méningée - Hyponatrémie (Syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique, SIADH)
- Ponction lombaire : méningite lymphocytaire avec hyperprotéinorachie et hypoglycorachie
- Arachnoidite de la base en IRM (méningite basillaire)
- Culture du LCS (plus rentable si au moins 1-2mL)
Tuberculose des voies urinaires Prélèvement sur la totalité des urines du matin 3 jours de suite (80-90% de positivité en culture)
Tuberculose génitale Hommes : calcifications épididyme ou prostate
Femmes : culture sur menstruations ou frottis cervicaux, diagnostic chirurgical 
Tuberculose digestive - FOGD
- Coloscopie pou biopsies
Tuberculose laryngée - Prélèvement local
- Toujours vérifié la vacuité du cavum

 

C ) Diagnostic différentiel 1C

Des granulomes avec nécrose caséeuses peuvent être retrouvés dans d'autres infections (ex : champignons)

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

  • Tuberculose pulmonaire

- Traitement adapté et correctement suivi avec absence de multi-résistance documentée sur antibiogramme : guérison quasi-constante
- Absence de traitement 
 . évolution vers la mort :  50% des cas
 . guérison spontanée : 25% des cas
 . évolution chronique : 25% des cas

  • Tuberculose miliaire

Le décès survient en absence de traitement adapté précoce. 

B) Complications

Tuberculose pulmonaire
- Dissémination extra-pulmonaire
- évolution vers une miliaire

Tuberculose ganglionnaire : fistule

Tuberculose osseuse 
- Épidurite
- Compression médullaire (paraplégie)
- Déformations rachidiennes sévères 
- Tassements vertébraux

Pleurésie tuberculeuse : fibrose pleurale (pachy-pleurite à évolution calcifiante et rétractile : "os de seiche")

Péricardite tuberculeuse 
- Tamponnade
- Péricardite chronique constrictive 

Tuberculose neuro-méningée
- Décès 
- Séquelles neurologiques sévères (50% des cas) : déficits focaux, hémiplégie ou paraplégie

Tuberculose des voies urinaires
- Hydronéphrose
- Dissémination génitale 
- Néphrite interstitielle granulomateuse 
- Rétraction vésicale 

Tuberculose génitale : stérilité

Tuberculose digestive
- Tuberculose péritonéale 
- Ascite réfractaire 

4) PEC 1A

A ) Bilan initial

BILAN PRE THÉRAPEUTIQUE 
Bilan rénal : créatinine sérique 
Transaminases 
Recherche d'une grossesse (femme en âge de procréer) : DDR voire test biologique de grossesse
Uricémie (à cause de la pyrazinamide)
Sérologies VIH, VHB, VHC
Fond d'œil, champ visuel et vision des couleurs[Note 3]ils ne doivent pas retarder la mise en route du traitement (à cause de l'éthambutol)
Recherche d'une résistance[Note 4]test génotypique de diagnostic rapide détectant le gène rpoB à la rifampcine (gène rpoB) et à l'isoniazide

B ) Traitement

  • Moyens

Les antituberculeux de 1ère ligne

LES ANTITUBERCULEUX DE 1ERE LIGNE
Caractéristiques pharmacologiques Rifampicine Isoniazide Pyrazinamide Éthambutol
Mode d'action - Inhibition de l'ARN polymérase ;
- Bactéricide 
Bactéricide - Bactéricide
- Inactif sur M.bovis
- Blocage de la synthèse de l'ARN
 - Bactériostatique

Diffusion Bonne dans les méninges, l'os, les ganglions, le poumon Bonne diffusion tissulaire Bonne diffusion tissulaire Bonne diffusion tissulaire
Toxicité - Cytolyse hépatique
- Hypersensibilité (syndrome pseudo-grippal, thrombopénie, anémie hémolytique, insuffisance rénale, hépatite)
- Coloration des liquides biologiques en orange
- Cytolyse hépatique
- Neuropathie périphérique
- Troubles psychiques
- Hépatite toxique 
- Hyperuricémie (quasi constante, ne nécessite aucun traitement si asymtomatique)
Névrite optique
Interactions médicamenteuses Inducteur enzymatique : diminution de l'efficacité de nombreux autres traitement - - -
Contre-indications - Porphyrie
- Insuffisance hépatique majeure
- Hypersensibilité aux rifamycines
- - - Névrite optique
- Insuffisance rénale sévère


Les antituberculeux de 2è ligne (réservés à la prise en charge de la tuberculose multi-résistante)

- Aminosides : streptomycine, amikacine
- Capréomycine 
- Fluoroquinolones : moxifloxacine, lévofloxacine 
- Éthionamide 
- Acide para-amino-salicylique
- Cyclosérine
- Linézolide
- Bedaquiline
- Délamanide

  • Modalités de traitement

> Infection tuberculeuse latente
- Isoniazide seule pendant 9 mois
- Rifampicine + isoniazide pendant 3 mois (idem chez l'enfant 1D)

> Primo-infection tuberculeuse et tuberculose maladie

- Mesures générales
 . Informer le patient (modalités de transmission du BK, procédure de déclaration nominative de la maladie déclenchant une enquête, nécessité de suivi du patient lui même et des sujets contacts)
 . Education du patient : nature et durée du traitement, importance de l'observance 

- Traitement médicamenteux (prise unique orale les matins à jeun, 1-2h avant le repas pour une meilleure absorption)
 . Quadrithérapie rifampicine + isoniazide + pyrazinamide + éthambutol[Note 5]interrompu dès que la sensibilité de la souche à l'isoniazide est affirmée pendant les 2 premiers mois 
 . Bithérapie rifampicine + isoniazide pendant les 4 mois qui suivent

> Cas particuliers

Tuberculose pulmonaire : idem + hospitalisation (contrôle de la contagiosité)
Hospitalisation en chambre individuelle avec des "précautions complémentaires AIR"
- Porte fermée 
- Chambre à pression négative, à défaut aération suffisante de la chambre
- Déplacements du malade en dehors de la chambre limités au maximum
- Tout personnel soignant ou visiteur doit porter un masque FFP2 pour tout séjour dans la chambre
- Le malade doit également porter un masque de protection type chirurgical lors des visites ou en cas de déplacement
- Levée des précautions si apyrexie, régression de la toux, et négativation de l'examen direct des prélèvements (médiane 15 jours après le début du traitement)

Tuberculose neuro-méningée :
- Traitement antituberculeux de 9 à 12 mois
- Adjonction systématique de corticoïdesà disc[Note 6]à discuter en cas de miliaire, en cas de signes de gravité,et en cas de compression mécanique comme une obstruction bronchique chez l'enfant
Femme enceinte 
- Quadrithérapie conventionnelle 
- Risque d'hémorragies maternelles et néonatales lié à l'administration de rifampicine dans les dernières semaines de grossesse, prévenu par l'administration de vitamine K1 à la mère et à l'enfant
- Administration d'isoniazide accompagnée d'une prescription de vitamine B6 (prévention de la neuropathie périphérique chez les patients à risque[Note 7]Facteurs de risque : grossesse, dénutrition, alcoolisme, insuffisance rénale, neuropathie pré-existante, infection VIH)

Chez l'enfant 1D
- La prescription d'éthambutol pendant les 2 premiers mois n'est pas systhématique
- Elle est réservée aux formes riches en bacilles, en cas de suspicion de BK résistant à l'isoniazide et en cas de tuberculose disséminée

Atteinte péricardique : proposer un traitement adjuvant de corticoïdes

Tuberculose multi-résistante
- Hospitalisation dans un service spécialisé avec respect stricte des précautions AIR
- Utilisation d'antituberculeux de 2e ligne
- Traitement de 18 à 24 mois

> Autres
 
- Maladie à déclaration obligatoire 
 . signalement immédiat nominatif à visée opérationnelle, urgent au médecin inspecteur de l'ARS
 . notification anonyme pour le recueil épidémiologique des données
- Prise en charge à 100% par la sécurité sociale

C) Suivi

BILAN
Tolérance 
NFS, Plaquettes et transaminases au moins à J7-J14, J30, puis tous les 2 mois
Efficacité 
- Amélioration clinique 
- Radiographie du thorax à j30, M2, M6 (tuberculose maladie pulmonaire)
- Recherche systématique de BK à J15 pour vérifier la négativation de l'examen microscopique. Si positif, répéter régulièrement jusqu'à négativation
- Dosage sérique des antituberculeux si suspicion de mauvaise observance, de malabsorption digestive ou de d'interactions médicamenteuses
- contrôle de la prise des médicaments
- vérification de la coloration orange des secrétions biologiques
- compte des boîtes
- dosage de l'uricémie


  • Planification du suivi du patient sous antituberculeux
PLANIFICATION DU SUIVI DU PATIENT SOUS ANTITUBERCULEUX
  J0 J15 J30 M2 M4 M6 M9
Consultation x x x x x x x
Recherche de BK x x          
Rx Thorax x   x x   x x
ALAT, ASAT x x x x      
NFS, Plaquettes, créatininémie x x x Si anomalie précédente Si anomalie précédente Si anomalie précédente  
Examen Ophtalmo x   x        

 

D) Prévention

- Investigations et dépistage par le centre de lutte antituberculeuse (CLAT)
- Vaccination par le BCG
 . efficace à 75-80% chez l'enfant et protège contre la miliaire et la tuberculose neuroméningée
 . efficacité controversée chez l'adulte (0-80%)
 . durée de protection évaluée à 15 ans environ

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Recommandations et référentiels

ECN Pilly 2020 - Tuberculose de l’adulte et de l’enfant (Référentiel des enseignants d’Infectiologie - 2019)
• CoPath (Référentiel des enseignants d’Anatomie Pathologique - 2019) [Indisponible en ligne] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.
CEP - Tuberculose (Référentiel des enseignants de Réanimation - 2018)
Tuberculose maladie (PNDS - HAS, 2017)
Tuberculose: enquête autour d’un cas (Fiche de synthèse - PaP en pédiatrie, 2016)


Outils de consultation

Tuberculose (prophylaxie et infection tuberculeuse latente) (Outil interactif - Antibioclic)
IDR tuberculine (Vidéo)


Documents grand public

Tuberculose active (Guide Patient - HAS, 2007)
Ameli.fr (Site Web) Site de la CPAM, contenant des informations tout public sur de très nombreux symptômes et maladies
Association Française Raoul Follereau (Association)

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