1) Généralités 1A
Déf : maladie infectieuse chronique liée aux mycobacterium tuberculosis complex (MTBC), qui sont des bacilles acidoalcoolo-résistants dont la principale espèce est le bacille de Koch.
Etiopathogénie 1B
– Après la contamination du sujet, les gouttelettes infectantes qui contiennent les mycobactéries, atteignent les alvéoles (Foyer primaire) : c’est la primo-infection tuberculeuse (PIT). Elle peut être asymptomatique (Infection tuberculeuse latente : ITL) ou symptomatique (PIT patente)
– les bacilles au niveau du foyer primaire sont phagocytés par les macrophages alvéolaires et s’y multiplient
– les bacilles gagnent le ganglion hilaire satellite du foyer primaire
– dans les semaines suivant la PIT, une réponse immunitaire à médiation cellulaire se développe au niveau des différents foyers. On aboutit la plupart du temps à la limitation de la multiplication des mycobactéries. Il se forme un granulome giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse contenant quelques bacilles quiescents
– A tout moment, lors de l’ITL ou après l’ITL la multiplication des bacilles peut survenir : tuberculose maladie.
Mode de transmission
– maladie infectieuse endémo-épidémique
– transmission interhumaine par voie aérienne à partir d’une personne excréteur de BK (le plus souvent bacillifère = présence de BAAR à l’examen microscopique des prélèvements respiratoires de cette personne)
Épidémiologie
– 3e causes de mortalité par maladie infectieuse dans le monde
– Incidence en France : 5000 cas/an environ soit 7,5 cas/100000 hab/an (île de France, Mayotte et Guyane +++)
– Ordre décroissante d’importance des incidences dans le monde
. Afrique (subsaharienne +++) : incidence > 300 cas/100000 hab/an
. Asie et pays de l’Europe centrale et de l’Est (incidence varie selon les régions) : 100-300 cas/100000 hab/an
. Amérique latine : 25-100 cas/100000 hab/an
– Zones géographiques à risque élevé
. Afrique : Afrique du Sud
. Chine + Inde (50% des cas mondiaux)
. Asie centrale : Azerbaïdjan, Tadjikistan, Ouzbékistan, Kazakhstan
. Europe de l’Est : Estonie, Lettonie, Ukraine, Russie, Moldavie
Bactériologie
– 7 espèces dans le MTBC
. Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch (95%)
. Mycobacterium bovis (1%)
. Mycobacterium africanum
– Caractéristiques des mycobactéries
. BAAR (une fois colorées elles résistent à l’action décolorante de l’acide et de l’alcool 1C)
. multiplication extra et intracellulaire
. croissance directe
. métabolisme aérobie stricte
. émergence de la résistance vis à vis des anti-tuberculeux de 1ère ligne
2) Diagnostic 1A
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Formes cliniques diverses, focales ou disséminées Toux chronique +++ (tuberculose pulmonaire) |
Tests immunologiques en phase de latence mise en évidence de bacilles tuberculeux en phase active |
A ) Clinique
-
Anamnèse
Terrain
– Facteurs de risque
. âge avancé
. dénutrition
. conditions socio-économiques défavorables (pauvreté, précarité, milieu carcéral)
. émigration (provenance d’une zone de forte endémie)
. immunodépression acquise
– Notion de contage 1B
Signes fonctionnels
– variables selon la localisation
– évolution chronique
-
Formes cliniques
> Primo-infection tuberculeuse
Incubation : 1 à 3 mois
– Asymptomatique parfois
– Fièvre modérée, altération de l’état général (minime), signes évocateurs inconstants (érythème noueux, pleurésie séro-fibrineuse)
> Tuberculose maladie : formes pulmonaires
Tuberculose pulmonaire (forme classique)
– Signes fonctionnels
. toux chronique + expectoration muco-purulente ou hémoptoïque
. ± douleurs thoraciques
. dyspnée si forme évoluée ou atteinte pleurale
– Signes généraux chroniques
. asthénie, amaigrissement, fièvre vespérale ++
. sueurs nocturnes
Tuberculose miliaire
– Fièvre prolongée, sueurs nocturnes
– Syndrome de détresse respiratoire aiguë
– Signes neuro-méningés (nourissons)
– Péricardite
> Tuberculose maladie : formes extra-pulmonaires (25% des cas de tuberculoses en France)
Tuberculose ganglionnaire (forme extra-pulmonaire la plus fréquente)
– Localisations basi-cervicales ++puis médiastinales
– Adénites volumineuses ++, diffuses (tendance à fistuliser à la peau)
Tuberculose osseuse : spondylodiscite tuberculeuse ou mal de Pott : ± abcès froids
Pleurésie tuberculeuse (rare en France)
– Evolution insidieuse ++
– Syndrome pleural (toux, douleur pleurale)
Péricardite tuberculeuse (rare en France)
– Evolution subaiguë
– Fièvre, douleurs thoraciques, dyspnée, frottements péricardiques dans 50% des cas ;
– ± Tamponnades (urgence thérapeutique)
Tuberculose neuro-méningée
– Début progressif précédé d’une altération de l’état général
– Syndrome méningé
– Rhomb-encéphalite
– Déficits focaux
Tuberculose des voies urinaires (fréquente)
– Asymptomatique ++ (évoquer devant une leucocyturie aseptique)
– Dysurie, douleurs des flancs
Tuberculose génitale (satellite d’une atteinte rénale ou hématogène)
– Homme : prostatite, épididymite, masse scrotale
– Femme : troubles menstruels, douleurs abdomino-pelviennes
Tuberculose digestive (toutes localisations possibles)
– Douleurs abdominales, anorexie
– Diarrhée, obstruction, hémorragie
Tuberculose laryngée (rare, contamination aérienne ou hématogène)
– Ulcération douloureuse
– Toux, dysphagie, odynophagie, wheezing
> Forme pédiatrique 1D (signes aspécifiques d’installation progressive à caractère traînant)
– Infection bronchopulmonaire persistante, résistant aux ATB habituels
– cassure pondérale inexpliquée
– Etat subfébrile prolongé (sueurs nocturnes associées ++)
– Asthénie, léthargie, baisse d’activité
– Aspect pseudo-septique, Hépatomégalie chez le nourrisson < 3 mois
B ) Paraclinique 1A
-
Infection tuberculeuse latente
Intra-dermoréaction (IDR) à la tuberculine
– Chez le patient immunocompétent
. IDR > 10 mm chez un sujet non vacciné ou vacciné depuis plus de 10 ans par le BCG
. IDR > 15 mm chez un sujet vacciné depuis moins de 10 ans par le BCG
. IDR phlycténulaire
. Virage tuberculinique (augmentation du diamètre d’au moins 10 mm entre deux IDR réalisés à un intervalle de plus de 2 mois)
– Chez le patient immunodéprimé : ITL possible lorsque diamètre d’induration > 5 mm.
Test interféron gamma1l’IDR à la tuberculine et le test interféron gamma sont des test immunologiques
– ces test n’ont aucun intérêt pour le diagnostic de la tuberculose maladie : positif
-
Primo-infection tuberculeuse
Test immunologiques
– IDR à la tuberculine : virage tuberculinique
– Test interféron gamma : positif
Radiographie ± scanner thoracique
– Adénopathie médiastinale ou inter-bronchique ou latéro-trachéale
– ± Nodule
– Epanchement pleural rare
Note : Prélèvement des crachats inutile à cette étape car BK jamais isolé dans l’expectoration.
-
Tuberculose pulmonaire
> Imagerie
Radiographie ± scanner du thorax
– Infiltrats des sommets (uni ou bilatéraux) : évocateurs si excavés
– Caverne unique ou multiple
– Nodule isolé (tuberculome)
> Bactériologie
Prélèvements
– sécrétions bronchiques
. expectorations si toux productive (3j de suite)
. tubage gastrique le matin à jeun si le sujet n’expectore pas (3j de suite)
. Lavage broncho-alvéolaire (si crachats négatif à l’examen direct) + tubage le lendemain
Examen microscopique : mise en évidence des BAAR
PCR de la tuberculose : à réaliser sur au moins un des prélèvements initiaux
– permet de différencier Mycobacterium tuberculosis des autres mycobactéries
– permet de détecter l’existence d’un gène de résistance à certains antituberculeux
Culture + identification
– pousse en 3-4 semaines sur milieu solide de Lowenstein-Jensen
– pousse plus rapide sur milieu liquide
Antibiogramme : impératif, étude de la sensibilité in-vitro aux antituberculeux
> Histologie
Prélèvement : biopsie
Résultat de l’histologie : granulome épithéloïdes et giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse.
-
Tuberculose miliaire
Radiographie du thorax et TDM : images micronodulaires (1-2 mm) disséminées régulièrement dans les deux champs pulmonaires
Biologie :
– pancytopénie (infiltration médullaire)
– cholestase anictérique
Bactériologie : mise en évidence du BK par culture
– Hémocultures sur milieux spéciaux
– Secrétions bronchiques
– Liquide céphalo-spinal
Histologie
– Biopsie hépatique ou ostéo-médullaire
– mise en évidence du granulome caractéristique.
-
Formes extra-pulmonaires2Importance de l’histologie dans tous les cas (granulome caractéristique)
| Forme clinique | EXAMEN COMPLEMENTAIRE |
| Tuberculose ganglionnaire | – Biopsie ou ponction à l’aiguille fine – Mise en évidence de BAAR à l’examen microscopique et culture positive |
| Tuberculose osseuse | – Radiographie osseuse, IRM, Rachis – Ponction-biopsie avec mise en évidence de granulome et culture positive dans 50% des cas |
| Pleurésie tuberculeuse | – Radiographie de Thorax : épanchement pleural – Ponction pleural : liquide clair, exsudatif, lymphocytaire (500-2500 éléments, 90% de lymphocytes) – Rechercher de BK habituellement négative à l’examen microscopique – Culture positive dans moins de 50% des cas – Biopsie pleurale : histologie + culture |
| Péricardite tuberculeuse | – Anomalies ECG diffuses concordant dans toutes les dérivations dans 90% des cas – Radiographie du thorax : élargissement de la silhouette cardiaque, calcifications de l’enveloppe péricardique – Echographie cardiaque – Culture du liquide péricardique positive dans 50% des cas |
| Tuberculose neuro-méningée | – Hyponatrémie (Syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique, SIADH) – Ponction lombaire : méningite lymphocytaire avec hyperprotéinorachie et hypoglycorachie – Arachnoidite de la base en IRM (méningite basillaire) – Culture du LCS (plus rentable si au moins 1-2mL) |
| Tuberculose des voies urinaires | Prélèvement sur la totalité des urines du matin 3 jours de suite (80-90% de positivité en culture) |
| Tuberculose génitale | Hommes : calcifications épididyme ou prostate Femmes : culture sur menstruations ou frottis cervicaux, diagnostic chirurgical |
| Tuberculose digestive | – FOGD – Coloscopie pou biopsies |
| Tuberculose laryngée | – Prélèvement local – Toujours vérifié la vacuité du cavum |
C ) Diagnostic différentiel 1C
Des granulomes avec nécrose caséeuses peuvent être retrouvés dans d’autres infections (ex : champignons)
3) Evolution 1A
A) Histoire naturelle
-
Tuberculose pulmonaire
– Traitement adapté et correctement suivi avec absence de multi-résistance documentée sur antibiogramme : guérison quasi-constante
– Absence de traitement
. évolution vers la mort : 50% des cas
. guérison spontanée : 25% des cas
. évolution chronique : 25% des cas
-
Tuberculose miliaire
Le décès survient en absence de traitement adapté précoce.
B) Complications
Tuberculose pulmonaire
– Dissémination extra-pulmonaire
– évolution vers une miliaire
Tuberculose ganglionnaire : fistule
Tuberculose osseuse
– Épidurite
– Compression médullaire (paraplégie)
– Déformations rachidiennes sévères
– Tassements vertébraux
Pleurésie tuberculeuse : fibrose pleurale (pachy-pleurite à évolution calcifiante et rétractile : « os de seiche »)
Péricardite tuberculeuse
– Tamponnade
– Péricardite chronique constrictive
Tuberculose neuro-méningée
– Décès
– Séquelles neurologiques sévères (50% des cas) : déficits focaux, hémiplégie ou paraplégie
Tuberculose des voies urinaires
– Hydronéphrose
– Dissémination génitale
– Néphrite interstitielle granulomateuse
– Rétraction vésicale
Tuberculose génitale : stérilité
Tuberculose digestive
– Tuberculose péritonéale
– Ascite réfractaire
4) PEC 1A
A ) Bilan initial
| BILAN PRE THÉRAPEUTIQUE |
| Bilan rénal : créatinine sérique Transaminases Recherche d’une grossesse (femme en âge de procréer) : DDR voire test biologique de grossesse Uricémie (à cause de la pyrazinamide) Sérologies VIH, VHB, VHC Fond d’œil, champ visuel et vision des couleurs3ils ne doivent pas retarder la mise en route du traitement (à cause de l’éthambutol) |
| Recherche d’une résistance4test génotypique de diagnostic rapide détectant le gène rpoB à la rifampcine (gène rpoB) et à l’isoniazide |
B ) Traitement
-
Moyens
Les antituberculeux de 1ère ligne
| LES ANTITUBERCULEUX DE 1ERE LIGNE | ||||
| Caractéristiques pharmacologiques | Rifampicine | Isoniazide | Pyrazinamide | Éthambutol |
| Mode d’action | – Inhibition de l’ARN polymérase ; – Bactéricide |
Bactéricide | – Bactéricide – Inactif sur M.bovis |
– Blocage de la synthèse de l’ARN – Bactériostatique |
| Diffusion | Bonne dans les méninges, l’os, les ganglions, le poumon | Bonne diffusion tissulaire | Bonne diffusion tissulaire | Bonne diffusion tissulaire |
| Toxicité | – Cytolyse hépatique – Hypersensibilité (syndrome pseudo-grippal, thrombopénie, anémie hémolytique, insuffisance rénale, hépatite) – Coloration des liquides biologiques en orange |
– Cytolyse hépatique – Neuropathie périphérique – Troubles psychiques |
– Hépatite toxique – Hyperuricémie (quasi constante, ne nécessite aucun traitement si asymtomatique) |
Névrite optique |
| Interactions médicamenteuses | Inducteur enzymatique : diminution de l’efficacité de nombreux autres traitement | – | – | – |
| Contre-indications | – Porphyrie – Insuffisance hépatique majeure – Hypersensibilité aux rifamycines |
– | – | – Névrite optique – Insuffisance rénale sévère |
Les antituberculeux de 2è ligne (réservés à la prise en charge de la tuberculose multi-résistante)
– Aminosides : streptomycine, amikacine
– Capréomycine
– Fluoroquinolones : moxifloxacine, lévofloxacine
– Éthionamide
– Acide para-amino-salicylique
– Cyclosérine
– Linézolide
– Bedaquiline
– Délamanide
-
Modalités de traitement
> Infection tuberculeuse latente
– Isoniazide seule pendant 9 mois
– Rifampicine + isoniazide pendant 3 mois (idem chez l’enfant 1D)
> Primo-infection tuberculeuse et tuberculose maladie
– Mesures générales
. Informer le patient (modalités de transmission du BK, procédure de déclaration nominative de la maladie déclenchant une enquête, nécessité de suivi du patient lui même et des sujets contacts)
. Education du patient : nature et durée du traitement, importance de l’observance
– Traitement médicamenteux (prise unique orale les matins à jeun, 1-2h avant le repas pour une meilleure absorption)
. Quadrithérapie rifampicine + isoniazide + pyrazinamide + éthambutol5interrompu dès que la sensibilité de la souche à l’isoniazide est affirmée pendant les 2 premiers mois
. Bithérapie rifampicine + isoniazide pendant les 4 mois qui suivent
> Cas particuliers
Tuberculose pulmonaire : idem + hospitalisation (contrôle de la contagiosité)
Hospitalisation en chambre individuelle avec des « précautions complémentaires AIR »
– Porte fermée
– Chambre à pression négative, à défaut aération suffisante de la chambre
– Déplacements du malade en dehors de la chambre limités au maximum
– Tout personnel soignant ou visiteur doit porter un masque FFP2 pour tout séjour dans la chambre
– Le malade doit également porter un masque de protection type chirurgical lors des visites ou en cas de déplacement
– Levée des précautions si apyrexie, régression de la toux, et négativation de l’examen direct des prélèvements (médiane 15 jours après le début du traitement)
Tuberculose neuro-méningée :
– Traitement antituberculeux de 9 à 12 mois
– Adjonction systématique de corticoïdesà disc6à discuter en cas de miliaire, en cas de signes de gravité,et en cas de compression mécanique comme une obstruction bronchique chez l’enfant
Femme enceinte
– Quadrithérapie conventionnelle
– Risque d’hémorragies maternelles et néonatales lié à l’administration de rifampicine dans les dernières semaines de grossesse, prévenu par l’administration de vitamine K1 à la mère et à l’enfant
– Administration d’isoniazide accompagnée d’une prescription de vitamine B6 (prévention de la neuropathie périphérique chez les patients à risque7Facteurs de risque : grossesse, dénutrition, alcoolisme, insuffisance rénale, neuropathie pré-existante, infection VIH)
Chez l’enfant 1D
– La prescription d’éthambutol pendant les 2 premiers mois n’est pas systhématique
– Elle est réservée aux formes riches en bacilles, en cas de suspicion de BK résistant à l’isoniazide et en cas de tuberculose disséminée
Atteinte péricardique : proposer un traitement adjuvant de corticoïdes
Tuberculose multi-résistante
– Hospitalisation dans un service spécialisé avec respect stricte des précautions AIR
– Utilisation d’antituberculeux de 2e ligne
– Traitement de 18 à 24 mois
> Autres
– Maladie à déclaration obligatoire
. signalement immédiat nominatif à visée opérationnelle, urgent au médecin inspecteur de l’ARS
. notification anonyme pour le recueil épidémiologique des données
– Prise en charge à 100% par la sécurité sociale
C) Suivi
| BILAN |
| Tolérance NFS, Plaquettes et transaminases au moins à J7-J14, J30, puis tous les 2 mois |
| Efficacité – Amélioration clinique – Radiographie du thorax à j30, M2, M6 (tuberculose maladie pulmonaire) – Recherche systématique de BK à J15 pour vérifier la négativation de l’examen microscopique. Si positif, répéter régulièrement jusqu’à négativation – Dosage sérique des antituberculeux si suspicion de mauvaise observance, de malabsorption digestive ou de d’interactions médicamenteuses |
| – contrôle de la prise des médicaments – vérification de la coloration orange des secrétions biologiques – compte des boîtes – dosage de l’uricémie |
-
Planification du suivi du patient sous antituberculeux
| PLANIFICATION DU SUIVI DU PATIENT SOUS ANTITUBERCULEUX | |||||||
| J0 | J15 | J30 | M2 | M4 | M6 | M9 | |
| Consultation | x | x | x | x | x | x | x |
| Recherche de BK | x | x | |||||
| Rx Thorax | x | x | x | x | x | ||
| ALAT, ASAT | x | x | x | x | |||
| NFS, Plaquettes, créatininémie | x | x | x | Si anomalie précédente | Si anomalie précédente | Si anomalie précédente | |
| Examen Ophtalmo | x | x | |||||
D) Prévention
– Investigations et dépistage par le centre de lutte antituberculeuse (CLAT)
– Vaccination par le BCG
. efficace à 75-80% chez l’enfant et protège contre la miliaire et la tuberculose neuroméningée
. efficacité controversée chez l’adulte (0-80%)
. durée de protection évaluée à 15 ans environ
