Bactériémie, sepsis et choc septique

!! FICHE NON RELUE !!


Infectiologie urgences
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 154

(Pour les particularités pédiatriques, voir fiche dédiée)


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Sommaire

1) Généralité 1

Définitions : données des référentiels

Définitions 2 :
Bactériémie / fongémie : présence de bactéries / champignons dans le sang

Sepsis : dysfonction d’organe engageant le pronostic vital, liée à une réponse hôte dérégulée à une infection suspectée ou prouvée.
La dysfonction d’organe est évaluée par le score SOFA, un score ≥ 2 (ou une augmentation de 2 points en cas de dysfonction pré-existante) lié à une infection.

Score SOFA
Mervyn Singer, MD, FRCP1; Clifford S. Deutschman, MD, MS2; Christopher Warren Seymour, MD, MSc3; et al

Le qSOFA (quick SOFA) permet d’identifier rapidement les patients les plus à risque (en réanimation), il comporte 3 critères (≥ 2 pour suspecter un sepsis) :
– Fréquence respiratoire > 22 / min
– PAS < 100 mmHg
– Toute altération mentale (Glasgow < 15)

Choc septique : sepsis avec un risque accru de mortalité lié à de profondes anomalies métaboliques, cellulaires et circulatoires. En pratique, cela inclut les patients en sepsis avec des lactates > 2 mmol/L et une hypotension artérielle (malgré un remplissage vasculaire adéquat), nécessitant l’utilisation de vasopresseurs

Notes :
– les critères de SRIS gardent leur utilité dans le diagnostic des infections, mais ils sont aspécifiques et traduisent plus souvent une réponse adaptée à une infection de gravité moindre
– le terme « sepsis sévère » devient désuet dans cette terminologie

Physiopathologie/épidémiologie :
Incidence des bactériémies / fongémies en milieu hospitalier = 1%
Incidence sepsis sévère en France = 70.000/an 1b

Etiologie : quelques données :

Portes d’entrée des bactériémies communautaires et associées aux soins Agents infectieux des bactériémies communautaires Portes d’entrée des chocs septiques 1b
Uro-génital (sonde ++) 20%
Cathéter 20%
Respiratoire 15%
Digestive 15%
E. Coli 30%
Staphylocoque 30%
Autre BGN 20%
Pneumocoque 10%
Pulmonaire 50%
Digestive et biliaire 20%
Urinaire 10%
Sur cathéter 5%

2) Diagnostic 1

Clinico-biologique
Bactériémie/fongémie : interprétation des hémocultures
Sepsis : SOFA ≥ 2 (ou +2 points) ou 2 critères qSOFA secondaire à une infection
Choc septique : sepsis + lactates > 2 mmol/L + hypoTA nécessitant des vasopresseurs

A ) Clinique

Anamnèse : fièvre élevée ± frissons et sueurs, ou hypothermie (entérobactéries)
Apyrexie dans certaines circonstances :
– Sujet âgé
– Immunodépression, corticothérapie
– Traitement anti-pyrétique

Clinique : variée selon la porte d’entrée et les éventuelles localisations secondaires, le germe en cause, le terrain…

B ) Paraclinique

Hémocultures : toujours par paires, un flacon en aérobiose et le second en anaérobiose

Prélèvement : asepsie stricte, on réalise 2 à 3 paires d’hémoc. sur plusieurs sites différents ou espacés de 30min (pas de consensus) en dehors d’un sepsis grave, avant tout antibiotique.
En cas de suspicion de bactériémie/fongémie sur cathéter central le 2ème site sera le cathéter.
En cas de suspicion d’endocardite, on réalisera des prélèvements espacés dans le temps.
En cas de sepsis grave ou de choc septique, les 2 paires seront réalisées sur le même site afin de ne pas retarder l’ATBthérapie.

Résultats : en 24-48h. On concluera à une bactériémie selon différents critères :
– Isolement d’une même bactérie sur plusieurs hémoc. dans un contexte clinique compatible

– Isolement d’un pathogène obligatoire sur une seule hémoc. :

Staphylocoque Aureus
Streptocoque Pneumoniae
E. Coli et entérobactéries
Pseudomonas aeruginosa
Brucella
Listeria
Pasteurella
Candida…

– Isolement d’un organisme commensal sur au moins 2 hémoc. de 2 paires différentes, avec clinique compatible (porte d’entrée cutanée, neutropénie…)

Staphylocoques coag nég
Corynebacterium sp.
Bacillus sp. …

Autres examens orientant de façon précoce le diagnostic : radio pulm, ECG, écho abdo…

3) Evolution 1

A) Histoire naturelle

Le schéma clinique n’est pas toujours aussi linéaire que les définitions ne le laissent entendre :
– Un quart des bactériémies / fongémies sont associées à un sepsis grave / choc septique
– Mais seulement 40% des sepsis graves / choc septiques sont associés à une bactériémie

B) Complications

Bactériémie à S. Aureus et candida : localisations secondaires fréquentes, nécessitent un suivi particulier
> Bactériémies à S. Aureus : 10% d’endocardite infectieuse 1 , ostéites, arthrites, méningites 1b
> Candidémie : choriorétinite, endocardite

Bactériémie à S. Pneumoniae 1b : méningites, arthrites, péritonites, péricardites
Bactériémie à méningocoque 1b : purpura fulminans

C) Pronostic

Les nouveaux critères sont fondés sur l’impact pronostique ++ : les patients hospitalisés en sepsis ont une mortalité de 10%, cette valeur dépasse 40% pour ceux en choc septique. 2 L’extension des marbrures aux membres inférieurs a prouvé son rôle péjoratif sur le pronostic 1b .

Candidémies : 40% de mortalité, le pronostic se redresse avec un traitement antifongique précoce

4) PEC 1

A ) Bilan

En cas de suspicion de bactériémie / fongémie / sepsis, il faut réaliser :
1) Les hémocultures, 2 à 3 paires
2) Bilan systématique à la recherche de signes de gravité : signes de sepsis grave, neutropénie et asplénie, et de complications
3) Bilan adaptatif à la recherche d’une porte d’entrée ou d’une localisation secondaire

Bilan systématique devant un SRIS, un sepsis ou une bactériémie
Clinique
Constantes : glasgow, température, FC, FR, pression artérielle, diurèse
Bio
Glycémie
NFS, plaquettes, TP, INR
Gaz du sang, lactatémie
Créatininémie, bilirubinémie
Imagerie : ETT si infection à staph. Aureus, streptocoque (sauf A et pneumocoque), entérocoque ou candida
Autres selon la clinique et l’organisme retrouvé aux hémocultures :
Entérobactérie : ECBU + imagerie des voies urinaires et biliaires (écho ou TDM)
Candidémie : FO
Entérocoque 1b : coloscopie et scanner abdomino-pelvien
Streptocoque oral 1b : panoramique dentaire

B ) Traitement

  • PEC immédiate du SEPSIS GRAVE ET CHOC SEPTIQUE 1b :

En cas de purpura fulminans (présence d’au moins 1 élément écchymotique > 3mm et/ou nécrotique) : C3G 2g IV immédiatement 1b 

Préparation à la prise en charge réa : déshabiller et scoper le patient, avec surveillance des constantes, mise en place de 2 VVP

± Oxygénothérapie si sat < 95%, correction d’une anémie (transfusion), d’une insuffisance surrénalienne (corticoïdes)

Traitement de l’hypotension : remplissage et vasoconstricteurs NaCl 0.9% 500mL à faire passer toutes les 15min jusqu’à atteindre une PAM > 65mmHg
Risque d’OAP : test de levée de jambe, surveillance de l’oxymétrie, auscultation ± radio
± vasoconstricteurs : Noradrénaline 0.5 µg/kg/min immédiatement si PAD < 40 mmHg, ajout de corticostéroïdes ssi persistance de l’hypotension

Hémocultures, compléter le bilan (cf paragraphe précédent) dans la mesure du possible

Différentes techniques de monitoring peuvent être employées ensuite sans qu’il existe de consensus : ETT, ETO, cathétérisme pulmonaire droit…

  • ANTI-INFECTIEUX en < 1h – durée moyenne de 7-14 jours, 14j d’emblée pour S. Aureus et Candida 

> Dès la suspicion clinique de bactériémie si signe de gravité (sepsis grave, choc septique, neutropénie ou asplénie)

Situation clinique Antibiotiques IV
Foyer digestif, voies biliaires – communautaire (Cefotaxime ou ceftriaxone), FQ 2nde int.
+ Imidazolé
± aminoside
Foyer urinaire – communautaire (Cefotaxime ou ceftriaxone), FQ 2nde int.
± aminoside
Pneumonie aiguë communautaire (Cefotaxime ou ceftriaxone)
+ lévofloxacine ou macrolide
Pas de foyer – communautaire (Cefotaxime ou ceftriaxone)
± aminoside
Pas de foyer – infection associée aux soins (Céfépime, ceftazidime ou imipénème)
+ amikacine
± vancomycine
± Echinocandine selon terrain

Antibiothérapie probabiliste à visée bactéricide en présence de signes de gravité

Les infections nosocomiales fréquentes seront traitées dans un item spécifique (UE1 – item 4)

> Orientée par l’examen direct des hémocultures puis adapté à l’ATBgramme en l’absence de signe de gravité, en IV puis relai PO sous certaines conditions*

Staphylocoque : Pénicilline M, ± vancomycine si FdR de SARM. Traitement long (jusqu’à 6 semaines si localisation secondaire, persistance de la bactériémie…)
Streptocoques (groupe A, D notamment entérocoque, pneumocoque), listeria : amoxicilline
Entérobactéries : C3G (cefotaxime ou ceftriaxone) dans un contexte communautaire
FQ en 2nde intention sauf sur un foyer pulmonaire
± imidazolé si foyer digestif ou biliaire ou non trouvé
Candidose : échinocandine (caspofungine, micafungine)

* Conditions au relai PO :
– Absence de signes de gravité, d’endocardite
– Bonne biodisponibilité
– Absence de troubles de l’absorption (vomissements, troubles intestinaux…)

  • Traitement de la porte d’entrée et des localisations secondaires

Traitements de natures diverses (ablation de matériel étranger ++, antibiothérapie prolongée, drainage d’abcès…)

Concernant les fongémies à Candida, elles surviennent essentiellement sur un terrain à risque (immunodépression, ATBthérapie préalable, voies veineuses prolongées, toxico IV…), la porte d’entrée doit particulièrement être recherchée.

C ) Suivi

Surveillance des constantes jusqu’à apyrexie ou amélioration clinique

Contrôle des hémocultures
– A J3 si bactériémie à S. aureus ou candidémie
– Si aggravation de l’état clinique ou suspicion d’endocardite

En cas de persistance / aggravation de la bactériémie ou fongémie, un bilan doit être réalisé :
> Surveillance clinique : vérifier porte d’entrée et localisations secondaires, iatrogénie, maladie thrombo-embolique…
> Surveillance biologique : CRP, hémocultures, nouvelle adaptation si nécessaire

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