Grossesse extra-utérine (GEU)

Gynéco-obstétrique
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 24


Dernières mises à jour
Sources
Sommaire

1) Généralité 1A

Définitions : la grossesse extra-utérine (GEU) est une grossesse ectopique (nidation en dehors de l’utérus).

La présentation la plus fréquente est une grossesse tubaire avec nidation
– Dans sa partie ampullaire = 75%
– Dans sa partie isthmique = 20%
– Dans sa partie pavillonnaire = 3%

Les autres localisations possibles sont
– Partie interstitielle de l’utérus
– Ovaire
– Abdomen
– Col de l’utérus (rare ++)
– Corne utérine rudimentaire (si utérus malformé)

Enfin, la grossesse hétérotopique correspond à la coexistence de 2 grossesses : intra-utérine + GEU (facteur de risque = PMA)

Physiopathologie : physiologiquement, la fécondation a lieu dans le tiers distal de la trompe, puis migration de l’oeuf qui entame sa nidation dans la cavité utérine 7 jours après. Des troubles de la motilité utérine favorisent une nidation ectopique (cf. FdR partie clinique).

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Douleurs pelviennes, métrorragies, signes de grossesse (retard de règles, signes sympathiques) chez une femme en âge de procréer Echographie pelvienne (± abdominale)
Dosage plasmatique des ß-hCG

A ) Clinique

  • Anamnèse

Terrain, FdR : préciser la date des dernières règles, et rechercher les FdR = tous les facteurs altérant la motilité tubaire
– IGH : salpingites, endométrites (RR=6). Chlamydia trachomatis ++
– Tabac : relation effet-dose
– ATCD de chirurgie tubaire ou abdo-pelvienne (adhérences)
– Altération de la paroi tubaire : endométriose, tuberculose, bilharziose, malformation utérine ou tubaire
– Age maternel élevé
– Certaines contraceptions : pilule microprogestative, DIU (RR=3)
– PMA = FdR de grossesse hétérotopique (4,5% dans les FIV)

Signes fonctionnels
– Formes asymptomatiques possibles
– Douleurs pelviennes (± latéralisées)
– Métrorragies foncées, peu abondantes, « sépia »
– Retard de règles ou dernières règles inhabituelles
– Signes sympathiques de grossesse (nausées, vomissements, tension mammaire)
– Douleurs scapulaires, malaise, agitation, angoisse

  • Examen physique

Constantes et état général : TA, pouls, FR, température, coloration cutanée (recherche de signes de complication, de choc hémorragique ++)

Palpation abdominale : sensibilité latéralisée, ± défense ou contracture généralisée

Au spéculum : origine endo-utérine des saignements

Au TV
– Volume de l’utérus < âge gestationnel
– Douleur latéro-utérine
– ± Palpation d’une masse au cul-de-sac postérieur (Douglas), possible sensibilité = irritation péritonéale (hémopéritoine)

B ) Paraclinique

Note : l’association vacuité utérine + β-hCG > 1500 UI/L est le principal signe (indirect) de GEU.

  • Echographie pelvienne

Systématique en présence de douleurs pelviennes et/ou métrorragies

Signes indirects
– Vacuité utérine +++
– « Pseudo-sac » = image trompeuse, lacunaire, hypoéchogène mais centrée dans la cavité et sans couronne trophoblastique (car souvent c’est un caillot de sang dans la cavité utérine, en voie d’expulsion) contrairement au sac gestationnel.

Signe direct (rare) : masse latéro-utérine située du côté du corps jaune (90%), sac gestationnel avec vésicule vitelline et exceptionnellement embryon avec activité cardiaque. Le passage de la sonde au contact de la masse provoque souvent une douleur.

Signes associés
– Recherche d’un épanchement dans le Douglas : s’il est présent il faut le quantifier et compléter l’examen par une écho abdo
– Recherche de sang dans l’espace de Morrison : signe un hémopéritoine important (urgence chirurgicale!)

Note 0 : une échographie supplémentaire (avant 10 semaines) est recommandée en plus de l’échographie du 1er trimestre chez les patientes ayant un ATCD de GEU (dépistage de récidive).

  • Dosages hormonaux

Dosage plasmatique en urgence des ß-hCG
– Si > 1500 UI/L avec vacuité utérine à l’écho : diagnostic de GEU très probable
– Si < 1500 UI/L et absence de signe de gravité : répéter le dosage à 48h (cinétique : taux stagnant ou élévation faible)

Dosage de la progestéronémie (peu pratiqué) : pour évaluer l’évolutivité de la GEU (évolutive si > 25 ng/mL)

  • Coelioscopie diagnostique

Si signes cliniques de gravité et/ou doute diagnostique, la coelioscopie en urgence permet d’affirmer le diagnostic et de réaliser le geste thérapeutique dans le même temps.

C ) Diagnostic différentiel

Si ß-hCG positifs : un taux très élevé d’emblée oriente vers une môle hydatiforme. Dans les autres cas, la cinétique hormonale à 48h a une bonne valeur d’orientation
– Taux doublé à 48h : GIU
– Taux stagnant ou élévation faible à 48h : GEU
– Taux diminué à 48h : FCS

Si ß-hCG négatifs : kyste hémorragique du corps jaune

Autres causes de saignement : tumeurs du col utérin, lésion traumatique cervico-vaginale, fibrome (spéculum +++)

Autres causes de douleurs : salpingite aiguë, torsion d’annexe

3) Evolution 1A

> Complications de la GEU

La GEU est une urgence vitale. En aigu, le risque majeur est la rupture tubaire par distension excessive, entraînant hémopéritoine, choc hémorragique voire décès 1A. A cause des échanges sanguins materno-foetaux, l’allo-immunisation érythrocytaire est aussi une complication plus fréquente dans le cadre d’une GEU. 0

A distance, les risques évolutifs sont marqués par une baisse de fécondité (en particulier si âge > 35 ans et/ou ATCD infertilité ou maladie tubaire).

Le risque de récidive ultérieure de la GEU est d’environ 20 %, quel que soit le type de traitement.

> Complications des traitements

Traitement chirurgical
– Risques salpingectomie, transfusion, conversion en laparotomie
– Echec du traitement (6-12%)

Traitement médicamenteux (méthotrexate)
– Nausée, diarrhée
– Effet sur les tissus à renouvellement rapide : moelle osseuse, muqueuse gastro-intestinale, épithélium respiratoire
– Sensibilité du côté de la GEU à J3 de l’injection
– Rupture tubaire après injection : douleur abdo, malaise
– Echec du traitement (25%)

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan devant une GEU
Bilan des complications / de gravité
– Clinique ± HémoCue si signes cliniques ou échographiques de gravité
– Si Rhésus négatif : groupe sanguin du conjoint (prévention de l’allo-immunisation)
Bilan pré-thérapeutique
– Pré-opératoire : biologie (NFS, TP/TCA, groupe, Rhésus, RAI), consultation anesthésique
– Pré-méthotrexate : NFS, TP/TCA, bilan rénal et hépatique
Bilan étiologique : dépistage IST chez la patiente et son conjoint (notamment si séquelles d’IGH à la coelioscopie)

B ) Traitement

  • Mesures générales

Conditionnement chirurgical le cas échéant : 2 VVP, macromolécules, bilan pré-opératoire

Mesures préventives : arrêt du tabac, mesures IST
Soutien psychologique
PEC des complications : fer ou transfusion si anémie post-traitement

  • Traitement chirurgical +++

3 indications chirurgicales en urgence
– Instabilité hémodynamique
– Défense abdominale
– Hémopéritoine à l’échographie

Autres indications chirurgicales
– Patiente algique et/ou taux de ß-hCG > 5000 UI/L
– Refus ou CI au traitement médical
– Suivi ambulatoire difficile

Modalités : chirurgie par coelioscopie = gold-standard. Confirme le diagnostic, précise la localisation, et retrouve d’éventuels FdR.
– Salpingotomie = traitement conservateur (à privilégier si désir de grossesse)
– Salpingectomie = traitement radical : si saignement trop important ou état tubaire trop altéré
– Examen histologique du contenu tubaire + ß-hCG hebdomadaire jusqu’à négativation

  • Traitement médical : méthotrexate (1 mg/kg)

Indications
– Aucun des 3 critères de gravité n’est présent (indications chirurgicales urgentes)
– ß-hCG < 5000 UI/L
– Pas de CI au méthotrexate (insuffisance respi, anomalie de la coag ou du bilan hépatique et rénal)
– Patiente compliante et habitant à moins d’une heure

En cas d’échec : 2e injection de méthotrexate ou coelioscopie

Suspicion de rupture tubaire iatrogène : chirurgie en urgence

  • Abstention thérapeutique (cas particulier)

L’abstention thérapeutique peut être discutée ssi les 3 critères suivants sont réunis
– Patiente asymptomatique
– Taux de ß-hCG initial < 1000 UI/L + cinétique décroissante progressive et constante
– Dosage toutes les 48h et contrôles clinique et échos 1x/semaine (patiente informée du risque d’échec) : nécessite une bonne compliance +++

image_pdf

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée.

Ce site utilise Akismet pour réduire les indésirables. Apprenez comment vos données de commentaires sont traitées.