Fibrome utérin

Gynécologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 42


Dernières mises à jour
Avril 2019 : mise à jour du référentiel CNGOF, suspension de la prescription d’ulipristal et modifications mineures (Vincent et S. Hassoun)
Février 2018 : création de la fiche (rédaction Vincent + relecture S. Hassoun. Voir la fiche remerciement pour détails)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNGOF 4e édition 2018 – item 42 (référentiel de gynécologie)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Diagnostics différentiels
3) Evolution
– A) Histoire naturelle
– B) Complication
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement

1) Généralité 1A

Déf : le fibrome utérin est la plus fréquente des tumeurs utérines. Il s’agit histologiquement des léiomyomes (tumeurs bénignes du muscle lisse), classés selon leur position dans l’arbre génital.

Epidémio : 20-30 % des femmes caucasiennes après 35 ans (50% des afro-américaines 0)

Type histologique : dans le cadre d’une tuméfaction pelvienne (selon la classification FIGO)
– Types 5, 6 et 7 ++ : myome sous-séreux
– Types 3 et 4 : myome interstitiel
– Type 0 à 2 rarement : myome sous-muqueux, plutôt mixte type 2-5 dans ce contexte

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Ménométrorragie
Tuméfaction pelvienne médiane ++, parfois latérale
Douleur si complication : nécrobiose ++, torsion de fibrome, accouchement par le col
Echo : tuméfaction utérine solide

A ) Clinique

Anamnèse : 50 % asymptomatique
– Méno- ± métrorragies ++ : règles augmentées en durée et en abondance
– Pesanteur pelvienne sans vraie douleur (hors complication)
– Dysménorrhée : si fibrome du col ou de l’isthme

Examen physique : tuméfaction pelvienne régulière et mobile
– Médiane : utérus globalement augmenté de volume (fibromes interstitiels ou sous-séreux)
– Masse latérale dépendante de l’utérus (fibrome sous-séreux sessile)
– Masse latérale indépendante de l’utérus (fibrome pédiculé de caractère régulier et mobile)

B ) Paraclinique

Echo pelvienne transpariétale et transvaginale : tuméfaction solide, parfois avec une part liquidienne en cas de nécrobiose (tuméfaction mixte). Utilisation possible de l’hystérosonographie avec injection de liquide intracavitaire, écho 3D et écho par amplification de la vascularisation par contraste.

IRM (2e intention) : si l’échographie est douteuse, pour toute masse > 10 cm ou tout fibrome en nombre > 5

C ) Diagnostic différentiel

Autres causes de tuméfaction pelvienne chez la femme (grossesse, globe vésical…)

3) Evolution 1A

A) Histoire naturelle

L’évolution spontanée est imprévisible, mais les fibromes régressent habituellement après ménopause.

B) Complications

Hémorragie parfois responsable d’une anémie : surtout les fibromes sous-muqueux, en particulier en présence d’un DIU, rarement les fibromes interstitiels ou sous-séreux.

Nécrobiose aseptique : secondaire à l’ischémie du fibrome
– Douleurs pelviennes très intenses, fièvre (38-39°), parfois métrorragies de sang noirâtre
– Au TV : fibrome augmenté de volume, douloureux à la palpation
– A l’écho : image en cocarde avec hyperéchogénicité centrale

Autres complications douloureuses (rares)
– Torsion de fibrome sous-séreux pédiculé
– Accouchement par le col d’un fibrome pédiculé avec coliques expulsives

Complications mécaniques : compression…
– Vésicale : rétention d’urines
– Rectale : ténesme
– Veineuse pelvienne: thrombose veineuse, OMI
– Nerveuse : sciatalgie (face post. cuisse) ou névralgie obturatrice (face interne)
– Urétérale : hydronéphrose voire colique néphrétique et pyélonéphrite aiguë

Complications gravidiques
– Stérilité, avortements spontanés (notamment fibrome sous-muqueux)
– MAP et risque de prématurité en cas de nécrobiose
– Impossibilité de l’accouchement voie basse dans les localisations praevia
– Présentation dystocique (fibrome interstitiel volumineux), dystocie dynamique ou hémorragie de la délivrance par mauvaise rétraction utérine.

Note : aucun risque de transformation maligne n’a été démontré (lien myome-sarcome incertain)

4) PEC 1A

A ) Bilan

Aucun bilan n’est nécessaire devant un fibrome typique diagnostiqué à l’échographie / IRM.

Classification FIGO : selon la localisation du myome

Type FIGO Description
Myome sous-muqueux 0 Pédiculé intracavitaire
1 > 50 % intracavitaire
2 < 50 % intracavitaire
Myome interstitiel 3 Contact avec l’endomètre
4 Intramural
Myome sous-séreux 5 > 50 % intramural
6 < 50 % intramural
7 Pédiculé sous-séreux
Hybride sous-muqueux et sous-séreux Ex : 2-5 < 50 % intra-cavitaire et > 50 % intramural
Autres 8 Cervicaux ectopiques

B ) Traitement

  • Méthodes

> Médicamenteuses

A visée anti-hémorragique
– Acide tranexamique (Exacyl®) pendant les règles ou AINS (Ponstyl®)
– DIU : seul le Minera® au lévonorgestrel peut être utilisé, sauf myome sous-muqueux
– Les progestatifs ne doivent plus être utilisés pour réduire la taille des myomes (leur effet est plutôt de favoriser leur croissance), ils visent uniquement à minimiser les saignements. Les dérivés de la 19-norprogestérone et de la 17-OH-progestérone sont actuellement utilisés.

Médicaments exclusivement pré-chirurgicaux : réduction de la taille du fibrome et de l’importance des symptômes, prescription sur 3 mois
– Agoniste de la GnRH : réduction de 10-40 % de taille, effet rapidement interrompu
– Ulipristal (Esmya®) : réduction moins importante mais effet plus rapide et durable sur les méno-métrorragies

NB : depuis début 2018, la prescription d’Esmya a été suspendue du fait d’un risque d’hépatotoxicité qui est en cours d’investigation par les autorités de santé. 

> Non-médicamenteuses

Chirurgie conservatrice
– Myomectomie par laparotomie ou coelioscopie selon la taille
– Résection de fibrome endocavitaire sous hystéroscopie pour les petits fibromes intracavitaires (< 4 cm et développement majoritairement intracavitaire)

Chirurgie radicale : hystérectomie par voie vaginale si possible, par coelioscopie (souvent avec voie vaginale) ou parfois laparotomie si difficultés peropératoires

Myolyse : neutralisation du myome sans disparition complète

Embolisation des artères utérines : obstruction de la vascularisation du fibrome par injection de particules sous contrôle radiologique pour nécroser le myome (diminution de sa taille, et des symptômes). 80-90 % de succès à 5 ans, préférable en l’absence de souhait de grossesse, mais ce n’est pas une CI.

Myolyse par thermocoagulation : HIFU (ultrasons), radiofréquence, coagulation ou cryothérapie. 50-70 % de succès à 2 ans, traitements prometteurs en recherche

  • Indications thérapeutiques

> Abstention thérapeutique : habituelle pour les fibromes asymptomatiques < 10 cm, pas de surveillance par imagerie justifiée

> Indications particulières

Indications chirurgicales
– Méno-métrorragies résistant au traitement empirique avec retentissement général
– Complications mécaniques, notamment urinaires
– Myome sous-séreux pédiculé en torsion ou en nécrobiose
– Masse annexielle associée ou adhérences : chirurgie coelioscopique

Indications au traitement pré-chirurgical médicamenteux : volume trop important (> 10 cm 0) ou anémie sévère

> Selon la taille et la classification du fibrome, et le désir de la patiente

Fibrome Désir de grossesse Pas de désir de grossesse
Fibromes sous-muqueux (type 0, 1 ou 2) T < 4 cm Hystéroscopie opératoire (résection endocavitaire)
T > 4 cm Myomectomie laparotomique Hystérectomie
Fibrome sous-séreux et interstitiel (types 3 à 7) T < 10 cm Embolisation ++ ou myolyse par thermocoag., ou myomectomie coelioscopique Embolisation ++ ou myolyse par thermocoag.
T > 10 cm Traitement médical puis
– Idem T < 10 cm si succès
– Myomectomie laparotomique si échec
Traitement médical puis hystérectomie voie basse
  •  Traitement des complications

Nécrobiose
– Repos au lit, glace sur le ventre
– AINS (sauf grossesse, CI!), antalgiques
– ± ATBthérapie (à discuter si surinfection)

2 réflexions au sujet de « Fibrome utérin »

  1. Bonjour
    Je recherchais des informations concernant l accouchement en cas de myomes previa..
    comment cela se passe ?
    Une voix basse est envisageable ou Cesa systématique ?

    Merci de votre réponse.
    Très cordialement

    • Bonjour,
      Cette situation n’est pas détaillée dans le référentiel de gynécologie. Selon la reco HAS 2012 ‘Indications de la césarienne programmée à terme’ : “Il existe des situations à risque pour lesquelles la césarienne programmée est nécessaire (par exemple : placenta praevia recouvrant) (accord d’experts).

      Il existe des situations de fréquence plus rare pour lesquelles la césarienne programmée peut être discutée au cas par cas, en concertation en équipe avec les spécialistes concernés par une pathologie foetale et/ou maternelle (accord d’experts).”

      Source : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-03/reco2clics_indications-cesarienne.pdf

      Selon une amie sage-femme, un fibrome praevia sera presque systématiquement une indication à la césarienne, mais cela peut effectivement se discuter en RCP, selon le nombre et la taille des fibromes, le terme de grossesse..

      Bonne journée

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