Insuffisance surrénale chronique

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Endocrinologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 243


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Sommaire


1) Généralité 1A

Déf : insuffisance chronique en hormones surrénaliennes (schématiquement cortisol et DHEA ± aldostérone).

Prévalence : 1/10 000

Etiologies

> Insuffisance surrénale primaire (maladie d’Addison) : déficit en cortisol et aldostérone, ACTH élevé

Etio Clinique Paraclinique
Origine auto-immune 80% (isolée, PEAI type I ou type II) Terrain : femme adulte
± MAI associées (thyroïdites, diabète type I, insuffisance ovarienne, MICI…)
TDM : atrophie surrénale
Ac anti-21-hydroxylase
Tuberculose surrénalienne bilatérale Transplantation, immunodéprimé TDM : grosses surrénales puis atrophie ± calcifications
VIH Infections opportunistes ou pathologie maligne Sérologie
Métastases surrénaliennes bilatérales Tumeur primitive pulm, dig, rein, sein, ORL TDM
Hyperplasie congénitale des surrénales 1/15.000 (bloc enzymatique : déficit en 21-hydroxylase 95%) 1B Insuffisance surrénale néonatale avec hyperandrogénie
Chez la fille : hypertrophie clitoridienne sans testicules
Dépistage néo-nat systématique : 17-OH-progestérone très élevée (précurseur s’accumulant en amont de la 21OHase 0)
Un dosage normal en 17OH-progestérone n’élimine pas le diagnostic
Adrénoleucodystrophie Liée à l’X, début enfant/jeune adulte
Troubles neuro variables
(parfois mutation identifiée)
Hypoplasie congénitale des surrénales (rare) 1B
Autres * (selon cause) (selon cause) 

* Autres causes d’insuffisance surrénale primaire :
– Iatrogène : surrenalectomie, anticortisoliques (mitotane, kétoconazole, métyrapone), accident des anticoagulants
– Lymphome primitif surrénalien
– Maladie infiltrative (sarcoïdose, amylose), cause vasculaire (nécrose surrénalienne par choc, thrombose veineuse…)

> Insuffisance surrénale secondaire (insuffisance corticotrope) : déficit en cortisol isolé, ACTH bas

Etio Clinique Paraclinique
Arrêt d’une corticothérapie Interrogatoire : dose supra-physiologique > 3 semaines
Atteinte hypophysaire* Autres insuffisances hypophysaires  IRM

*Causes d’atteinte hypophysaire :
Adénome hypophysaire ou autre tumeur compressive
– Hypophysite auto-immune
– Granulomatoses (sarcoïdose, amyloses…)
– Trauma, chirurgie, radiothérapie…
– Syndrome de Sheehan : nécrose hypophysaire sur choc hypovolémique du post-partum

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
AEG, déficit en DHEA
Addison : + mélanodermie, hypotension
Insuffisance corticotrope : + pâleur
Déficit en cortisol
Addison : ACTH élevée, hypoaldostéronémie
Insuffisance corticotrope : ACTH normale/basse, aldostérone normale

A ) Clinique

> Signes du déficit en cortisol : communs mais plus marqués dans la maladie d’Addison
– AEG +++, syndrome dépressif
– Nausées ± vomissements, douleur abdo
– Hypoglycémie rarement symptomatique chez l’adulte en dehors des poussées aiguës

> Signes d’hypoaldostéronisme (Addison seulement) : signes d’hyperkaliémie, hypotension

> Signes liés à l’ACTH : mélanodermie dans l’Addison / pâleur dans l’insuffisance corticotrope

> Signes du déficit en DHEA : s’expriment chez la femme par une dépilation

En pédiatrie, on observe plus fréquemment des hypoglycémies, ou un ictère cholestatique chez le nourrisson.

B ) Paraclinique

  • Signes d’appel biologiques de la maladie d’Addison

Iono normal ou signes d’hypoaldostéronisme (hypoNa, hyperK, acidose métabolique)

Anémie normochrome, normocytaire ; leucopénie et hyperéosinophilie

  • Confirmation du diagnostic et orientation

Les seuils sont présentés à titre indicatifs, ils varient selon les laboratoires ++

> Déficit en cortisol : la sécrétion nychtémérale du cortisol rend l’interprétation de son dosage difficile. Plusieurs techniques existent, et les valeurs varient selon les laboratoires, mais certains sont plus simples à mettre en œuvre.

Cortisolémie à 8h : confirme l’insuffisance surrénale si < 50 ng/mL, l’élimine si >180 ng/mL. Ne pas interpréter les valeurs intermédiaires !

Test au synacthène : cortisol < 200 ng/mL

Test à la métopirone, test d’hypoglycémie insulinique (en milieu spécialisé)

Notes :
– Seuils plus élevés chez la femme enceinte/sous oestro-progestatifs (augmentation de protéine porteuse)
– Répéter les dosages chez le nouveau-né ou le nourrisson (absence de rythme circadien)

> ACTH sanguine à 8h : > 100 pg/mL dans la maladie d’Addison, normale/basse dans l’insuffisance corticotrope

> Aldostérone et rénine : découplées dans la maladie d’Addison (rénine élevée), ou toutes les deux normales/basses dans l’insuffisance corticotrope

3) Evolution 1A

Insuffisance surrénale aiguë

4) PEC 1A

Il faut démarrer le traitement dès qu’on suspecte une insuffisance surrénale, sans attendre les résultats biologiques ++

> Traitement substitutif
– Glucocorticoïde : hydrocortisone 15-25 mg/j, en 2-3 prises (dose plus élevée le matin)
– ± Minéralocorticoïde (fludrocortisone 50-150 µg/j) dans la maladie d’Addison
– ± DHEA ssi insuffisance ovarienne associée 0
– Supplémentation sodée les 1ers mois de vie en cas d’insuffisance surrénale congénitale 1B

> Traitement étiologique

> Education thérapeutique
– Garder sur soi sa carte d’insuffisance surrénale et le matériel nécessaire en cas d’urgence
– RHD : régime normosodé, CI aux laxatifs et diurétiques
– Identifier les situations à risque, les signes d’alerte
– Connaître l’importance du traitement (à vie++), savoir l’adapter
– Apprendre à s’injecter l’hydrocortisone 100 mg sous-cutanée si 2 vomissements/diarrhées dans la même demi-journée ou troubles de la conscience

> Surveillance

Clinique surtout : fatigue, poids, PA 1A, 1B, croissance staturo-pondérale chez l’enfant 1B

Biologique : ionogramme sanguin, le dosage de la rénine peut aider à adapter un traitement par fludrocortisone. Dosages hormonaux inutiles dans le suivi

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