Paludisme

!! FICHE NON RELUE !!


Infectio
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 166


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Sommaire

1) Généralité 1

Déf : infection à protozoaire du genre Plasmodium, parasitant les hématies. 5 espèces en cause : P. falciparum, vivax, ovale, knowleski et malariae

Physiopathologie / cycle parasitaire :
Le cycle de vie des plasmodium (groupe des parasites Apicomplexa) est complexe, il comporte un cycle asexué = schizogonique dans l’hôte humain, et un cycle sexué chez l’anophèle. Les manifestations du paludisme sont liées à la schizogonie érythrocytaire, provoquant un tableau d’anémie hémolytique.

Incubation : 7j – 3 mois pour P. Falciparum, jusqu’à 3 ans pour P. vivax et ovale, > 10 ans pour P. malariae

1) Cycle schizogonique (parasitisme humain)

Transmission : injection de sporozoïtes lors de la piqûre d’anophèle, atteignant et se multipliant dans le foie = schizogonie hépatique (asymptomatique, 1-2 semaines)
Les plasmodiums à longue période d’incubation arrêtent plusieurs années leur cycle à ce stade, on parle de cryptozoites

A l’issue d’une intense multiplication, passage sanguin (mérozoïtes), envahissement érythrocytaire = schizogonie érythrocytaire (trophozoïtes) et à nouveau multiplication (schizontes).
Pour P. falciparum, cette phase se produit quasi-uniquement dans les capillaires viscéraux (cerveau ++) => formes graves
L’éclatement des schyzontes est généralement synchrone => accès palustre

La fin de ce cycle est marquée par la libération de nouveaux mérozoïtes qui vont infecter d’autres hématies, et des gamétocytes prêts à démarrer un cycle sexué

2) Cycle sexué (parasitisme anophèle)

A l’occasion d’une nouvelle piqûre, déglutition de gamétocytes puis fécondation aboutissant à une nouvelle génération de sporozoïtes stockés dans les glandes salivaires du moustique.

Epidémiologie : 1ère endémie tropicale dans le monde, 4000 cas d’importation / an en France, 95% contracté en afrique subsaharienne, 90% à P. falciparum.
Réservoir strictement humain sauf P. knowleski
Vecteur : anophèle femelle = moustique inaudible, à activité hématophage nocturne

2) Diagnostic 1

Clinique Paraclinique
Fièvre au retour d’une zone endémique Frottis + goutte épaisse

Toute fièvre au retour d’un pays d’endémie est un paludisme jusqu’à preuve du contraire.

A ) Clinique

Forme simple : essentiellement la clinique d’hémolyse
– Fièvre, frissons : par accès intermittents dans les formes typiques (rarement observées)
Fièvre tierce (J1-3-5) pour P. falciparum, vivax et ovale
Fièvre quarte (J1-4-7) pour P. malariae
– Céphalées, myalgies
– Nausées, vomissements, diarrhée
– Ictère
– ± Splénomégalie

Paludisme viscéral évolutif 1b : forme chronique observée chez l’enfant ou l’adulte non-prémuni et/ou mal traité, associant signes d’anémie, retard staturo-pondéral et faible parasitémie.

Splénomégalie palustre hyper-réactive 1b : surtout chez l’adulte autochtone de zone impaludée. Maladie à complexes immuns avec hypersplénisme (chute des 3 lignées sanguines)

Formes graves : cf. complications.
! Tout accès palustre peut évoluer en quelques heures en forme grave !

Particularités chez l’enfant : 1c
– Fréquence des convulsions, hypoglycémies et anémies
– Ictère, insuffisance rénale et hyperparasitémie sont rarement observés

B ) Paraclinique

  • Outils diagnostiques

Frottis sanguin / goutte épaisse ++++ : gold standard, identification de l’espèce et quantification de la parasitémie

Test de diagnostic rapide TDR : détection des antigènes HRP2 jusqu’à 3 semaines après inoculation, ou pHDL. Sensibilité > 95%
Pas d’expertise particulière, mais sensibilité dépendante de la parasitémie

Sérologie dans des indications particulières 1b :
– Diagnostic rétrospectif et enquêtes épidémiologiques
– Diagnostic d’une forme viscérale évolutive (élévation modérée IgG) ou d’une splénomégalie hyper-réactive (sérologie fortement positive à IgG et IgM)
– Contrôle des donneurs de sang ou d’organe à risque

  • Signes d’appel biologiques

NFS plaquettes : thrombopénie quasi-constante, ± anémie régénérative et leucopénie sans hyperéosinophilie

Syndrome inflammatoire biologique (CRP > 100 le plus souvent)

Signes d’hémolyse (augmentation des LDH et bilirubine libre, haptoglobine basse) et de cytolyse hépatique (prédominant sur les ASAT) inconstants

C ) Diagnostic différentiel

Cf étiologies des fièvre aiguës (item 144) et au retour de voyage en zone tropicale (item 171)

3) Evolution 1b

A) Histoire naturelle

Dans les zones d’endémie, une immunité acquise (plutôt « prémunition » ou « semi-immunité ») se met lentement en place en cas d’exposition continue, non-stérilisante mais empêchant la survenue de formes graves.
! Perte progressive de l’immunité en zone tempérée, en 2-3 ans chez un sujet transplanté !

Les risques en cas de grossesse (en particulier 1e et 2e-pare) sont la fausse couche et l’hypotrophie néonatale, une co-infection VIH favorise la transmission des 2 infections. Les enfants de 4-6 mois sont les plus à risque de forme grave après la perte de l’immunité passive maternelle.

B) Complications

Paludisme cérébral : microanévrysmes liés à plusieurs mécanismes concordants
– Cytoadhérence des hématies parasitées à l’endothélium cérébral
– Aggrégation d’hématies parasitées ou non entre elles (« rosetting ») ou avec des plaquettes (« clumping » 0)
– Plus grande rigidité des hématies infectées

Sepsis / choc septique / défaillance multiviscérale

C) Pronostic

Mortalité > 5% dans les formes graves

4) PEC 1

A ) Bilan

Recherche du parasite URGENTE si suspicion de paludisme : frottis-goutte épaisse sans attendre un pic fébrile. La confirmation d’un cas autochtone impose une déclaration à l’ARS.

Le bilan recherche les critères de gravité : NFS, plaquettes, iono, bilan rénal et hépatique, GdS

Le bilan doit s’attacher à retrouver des critères de gravité, ils sont à la base du raisonnement thérapeutique et un seul critère de la 1ère colonne justifie une hospitalisation urgente + avis réa.

Critères clinico-biologiques de gravité d’un accès palustre à P. Falciparum

Influence
pronostique
(++) ou (+++) (+)
Fréquents Neuro : obnubilation – confusion – somnolence – coma : glasgow < 11
CV : signes périph. d’insuffisance circulatoire ± PAS < 80 (<60 avant 5 ans), tout ttt vasoactif
Métabo (acidose) : bicar < 15 – pH < 7,35 – hyperlactatémie
IRA : créat > 265 – urée >17 – diurèse < 400mL/J malgré hydratation
Ictère clinique – bili totale > 50µmol

Hyperparasitémie > 4-20% selon terrain

Rares Pneumo* : PaO2 32 – sd interstitiel/alvéolaire radiologique
Hémorragie
≥ 2 convulsions / 24h
Hématurie macro
Anémie profonde : Hb < 7g – Hte < 20%
Hypoglycémie < 2,2mmol

* Valable en air ambiant (patient non-ventilé). Si ventilation mécanique, le critère est un rapport PaO2 / FiO2 < 300mmHg

On décidera d’une hospitalisation s’il existe :
– ≥ 1 FdR de gravité : enfant et sujet âgé, grossesse, immunodépression et splénectomie, comorbidité, autres (thrombopénie < 50.000, Hb <10g, parasitémie > 2%, créat >150)
– Difficultés diagnostiques (fiabilité, rapidité)
– Traitement ambulatoire compromis (malabsorption, difficultés psychosociales…)
– Echec d’un premier traitement

B ) Traitement

  • Prophylaxie

Elle comporte 3 volets : des mesures anti-piqûre, la prophylaxie médicamenteuse et l’information aux voyageurs en zone d’endémie.

Protection contre les anophèles ++ (peau couverte, moustiquaires, répulsifs et insecticides)

Chimioprophylaxie : ces molécules ou associations sont à prendre quotidiennement pendant tout voyage en zone d’endémie, sauf pour la méfloquine (prise hebdomadaire), et prolongé après le voyage. Elles ne préviennent pas à 100 % la contamination, et sont à choisir selon les risques spécifiques du patient et les données épidémiologiques du pays visité.

Chloroquine (séjour + 4 semaines)
Chloroquine-proguanil (séjour + 4 semaines)
Atovaquone-proguanil (séjour + 1 semaine)
Méfloquine (prise hebdo, 10j avant + séjour + 3 semaines)
Doxycycline (séjour + 4 semaines)

Dispensable en cas de séjour court / répété, prolonger 6 mois en cas de séjour long, avec surveillance et information dans tous les cas.

Education sanitaire : consulter en cas de fièvre ++
Exceptionnellement, on peut prescrire un traitement curatif de réserve (AVP ou dérivés de l’artémisine) en l’absence de consultation possible > 12h sur place (jamais au retour en France).

  • Traitement curatif

Anti-paludéens : le choix de la molécule dépend de l’espèce en cause, de la gravité et du contexte clinique (vomissements en particulier empêchant le traitement PO)

Principales molécules utilisées en France :

CAT P. falciparum / knowleski grave P. falciparum / knowleski non-grave P. vivax, ovale ou malariae
1ère intention Artésunate à H0, 12 et 24 puis toutes les 24h Dérivés artémisine
AVP
 Q per os 3j
2nde intention Q idem forme non-grave avec vomiss. + dose de charge MQ
Q per os
AVP, dérivés de l’artémisine
Cas particuliers  – Vomissements : Q en IV lente ou IVSE dans du G5% / Q + clindamycine IV 3j
Enfant : MQ utilisable en 1ère intention
Grossesse : dérivés de l’artésunate CI au 1er trimestre, Q ou AVP en 1ere intention

Particularités des traitement anti-paluéens :
– AVP = Atovaquone-proguanil
– Dérivés de l’artémisine : dihydroartémisinine-pipéraquine, et artéméther-luméfantrine, voie PO
– Q = Quinine voie PO ou IV
– MQ = Méfloquine voie PO, longue demi-vie
– CQ = Chloroquine voie PO
– Artésunate voie IV : maximum 7j, relai PO par dérivé d’artémisine après > 2 doses

Une fiche détaillée sur les anti-paludéens est disponible sur cette page

  • Suivi

Clinique, biologique et en particulier hématologique (recherche d’hémolyse retardée liée à l’artésunate jusqu’à 1 mois) et parasitologique (frottis-goutte épaisse à J3, J7, J28)

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