Ulcère de jambe

!! FICHE NON RELUE !!


Dermato Vascu
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 226


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Sommaire


1) Généralité 1

Déf : plaie de jambe ne cicatrisant pas depuis plus d’un mois

Physiopathologie : 2 grands tableaux sont classiques mais les mécanismes sont plus nombreux
Ulcère veineux : complication de l’insuffisance veineuse chronique IVC par altération de la microcirculation veineuse et lymphatique +/- déclenché par un trauma même minime.

Ulcère artériel : lésions directes d’ischémie par défaut de perfusion

Epidémiologie : la prévalence est de 1% après 60 ans, et jusqu’à 5% après 80 ans.
Sex-ratio dépendant de l’étiologie, féminin dans l’ulcère veineux (1/1.6)

Etiologies : (cf fiche OD)
– Insuffisance veineuse chronique +++
– AoMI, angiodermite nécrotique
– Autres causes rares : vascularites, pyoderma gangrenosum, causes infectieuses, tumorales…

2) Diagnostic 1

Clinique
Plaie non-cicatrisée depuis > 1 mois

A ) Clinique

Anamnèse : recherche des facteurs de risque des principales étiologies
– AoMI (FdR CV)
– Insuffisance veineuse chronique IVC et maladie thrombo-embolique MTEV

Clinique :

L’examen précise le nombre, la taille et le siège des ulcères
– Son fond : propre ou surinfecté / purulent, bourgeonnant ou fibrineux / nécrotique
– Ses bords : souples et plats (bon pronostic), ou durs et saillants (mauvais pronostic)

Examen dermatologique : grande valeur étiologique
Examen vasculaire complet
Evaluation du handicap moteur : valeur pronostique ; une ankylose de cheville, gonarthrose, coxarthrose, ou déformation orthopédique (hallux valgus, affaissement plantaire) affaiblit le pronostic trophique et fonctionnel

B ) Paraclinique

Pas d’examen paraclinique dans le diagnostic positif de l’ulcère !

C ) Diagnostic différentiel

Mal perforant plantaire : indolore, aux points d’appui, hyperkératose périphérique

Ulcération tumorale : carcinomes épidermoïdes ou basocellulaires, lymphomes, rares mélanomes ulcérés

Calciphylaxies : calcifications massives en cas d’insuffisance rénale chronique traitée par dialyse 0, prédominant aux cuisses et à l’abdomen 1

 3) Evolution 1

A) Complications

De l’ulcère
Surinfection microbienne (dermo-hypodermite, fasciite nécrosante, gangrène gazeuse dans les ulcères artériels) : inflammation des berges, lymphangite, fièvre

Lésions ostéo-articulaires : (ostéo-)périostite jusqu’à ankylose de cheville +/- position antalgique

Hémorragie par rupture de varice

Carcinome épidermoïde : bourgeonnement excessif initial puis chronicité de l’ulcère malgré un traitement bien conduit, hémorragie locale. Il peut être une cause ou une conséquence de l’ulcère.

Liée au traitement
Dermatites de contact : érythème microvésiculeux prurigineux sur une zone d’application de topiques (baume du pérou, antiseptiques, lanoline, pansements…), mis en évidence par des tests épicutanés

B) Pronostic

Ulcère variqueux : cicatrisation en 3-6 mois avec un traitement adapté, risque de récidive toujours possible

Ulcère post-thrombotique et angiodermite nécrotique : plus grande tendance à la chronicité !

Ulcère artériel : pronostic très différent selon la décision thérapeutique (revascularisation ou amputation)

4) PEC 1

A ) Bilan

Bilan devant un ulcère de jambe
Clinique
Examen dermato, vascu et arthro
IPS
Imagerie
Echo-doppler veineux systématique
+/- écho-doppler artériel (aorte abdo et membres inf), ETT selon l’orientation clinique
+/- prélèvements bactériologiques, biopsies, autres examens selon l’étiologie suspectée

B ) Traitement

  • Mesures générales

Vaccination anti-tétanique
Antalgiques adaptés
Evaluation et PEC nutritionnelle

  • Traitement étiologique +++
  • Traitement local : comporte 3 phases

1) Détersion

+/- anesthésie locale voire loco-régionale
Ablation des débris cellulaires et crouteux au bistouri, à la curette et aux ciseaux
Topiques utilisables (en l’absence d’infection patente) : alginates, hydrogels 48-72h

2) Bourgeonnement

Pansements gras (tulles vaselinés), éviter les produits sensibilisants (baume du pérou)
Membranes semi-perméables (hydrocolloïdes, hydrocellulaires, interfaces) : favorisent le bourgeonnement
Alginates de calcium et hydrofibres : activité asséchante et hémostatique en cas de plaie très exsudative

3) Réépithélialisation

Même type de produits (hydrocolloïdes, interfaces ++)
+/- greffes en pastilles ou en filets : effet antalgique et raccourcissement de la cicatrisation. Les indications sont un ulcère de grande taille > 10 cm² et/ou ancien > 6 mois.

4) Autres mesures locales

Pansements à l’argent : indiqués pour des ulcères inflammatoires, avec au moins 3 des critères suivants :

  • Douleurs entre 2 pansements
  • Erythème péri-lésionnel
  • Œdème
  • Plaie malodorante
  • Exsudat abondant

Traitement des complications :

  • Eczéma de contact : dermocorticoïdes, éviction de l’allergène
  • Surinfection : désinfection +/- ATB par voie générale

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