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Vascu

Ulcère de jambe

Fiche OD

Une Fiche MedG Orientation Diagnostique
Pour le diagnostic positif et les traitements, voir la fiche MGS.
X Fiche non-relue par un tiers, créée le 10 octobre 2018.

Dermato Vascu
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 226


Dernières mises à jour
Octobre 2018 : relecture avec la 7e édition du réf de dermato, modifications mineures (Vincent)
Août 2016 : création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEDEF 7e édition 2017 – item 226 (référentiel de dermatologie)
1B : CEMV 2015 – p.118 (référentiel de médecine vasculaire)
Sommaire
1) Etiologie
2) Orientation diagnostique
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– C) Synthèse
3) Traitement symptomatique

!! URGENCES !!

Etiologie / Clinique
L’ulcère n’est pas en lui-même une urgence thérapeutique, mais certaines de ses étiologies ont de graves complications aigües, la PEC devra être rapide dans tous les cas 0

Déf : plaie de jambe ne cicatrisant pas depuis plus d’un mois

1) Etiologie 1A, 1B

Par ordre décroissant, les pathologies les plus fréquentes lors d’un ulcère de jambe sont l’ulcère veineux (80%), mixte, l’angiodermite nécrotique, l’ulcère artériel puis les autres étiologies.

  • Etiologies vasculaires locales
Etiologie Clinique Paraclinique
Insuffisance Veineuse Chronique (IVC) FdR d’IVC
Ulcère veineux : péri-malléolaire, indolore, non-creusant, fond humide
IPS > 0,9
Echo-doppler veineux
Aortériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs (AOMI) FdR CV
Ulcère artériel : généralement au pied, creusant, hyperalgique ou indolore chez le diabétique, avec cyanose de déclivité
IPS < 0,7
Echo-doppler artériel
Ulcère mixte (artériel et veineux) IPS entre 0,7 et 0,9 en cas d’ulcère à prédominance veineuse Echo-doppler artériel et veineux
Angiodermite nécrotique = ulcère de Martorell Femmes > 60 ans ++ / FdR CV
Plaque de purpura ou livedo puis nécrose noirâtre et ulcère « en carte de géographie », suspendu face antéro-externe de la jambe
Pas de sténose significative à l’écho-doppler
    • Autres étiologies vasculaires

Rares, autres localisations possibles

Etiologie Clinique Paraclinique
Poussée de polyarthrite rhumatoïde Polyarthrite bilatérale et symétrique Ac anti-CCP ++
Lésions radiologiques
Sd inflammatoire biologique
Périartérite noueuse Myalgies et arthralgies épargnant les ceintures, atteintes diverses selon le territoire artériel concerné Biopsie musculaire ++, angiographie
Granulomatose avec polyangéite (Mie de Wegener) Terrain naso-sinusien,  signes respiratoires et ophtalmo cANCA anti-PR3
Biopsie
Lupus Erythémateux Systémique / syndrome des anti-phospholipides LES : Critères ACR
Antiphospholipides : thromboses à répétition
Maladie des emboles de cholestérol Geste sur l’aorte récent
Introduction d’un traitement anti-coagulant
 
 Cryoglobulinémies    
    • Ulcères non-vasculaires
Etiologie Clinique Paraclinique
Pyoderma gangrenosum Hémopathie ou MICI associée (30%)
Pustule évoluant rapidement en ulcère douloureux, avec clapiers purulents au centre et bourrelet périphérique
 
Infection ulcérantes *   Prélèvements locaux +++
Causes néoplasiques (carcinomes, lymphomes > mélanomes)   Biopsies
Causes hémato (syndromes myéloprolifératifs / dysglobulinémies / drépanocytose) Ulcération superficielle et nécrotique NFS
Causes iatrogènes (hydroxyurée) Cicatrisation lente à l’arrêt  
Pathomimie ATCD psy
Ulcères atypiques, rebelles au traitement
 

* Infections ulcérantes :
- Mycobactériose
- Tuberculose
- Mycoses profondes
- Parasitoses

2) Orientation diagnostique

A) Clinique 1B

Caractéristique sémiologique des principaux troubles trophiques des membres inférieurs :

  Ulcere arteriel ulcere veineux Mal perforant plantaire angiodermite nécrotique
Terrain AOMI IVC Diabète femme agée, HTA
Localisation suspendu rétro-malléolaire plante du pied face externe, tiers inf. de jambe
Douleur ++++ - - +++
Type creusant, petit, pâleur superficiel, grand, suintant ovale, atone petit, "en carte de géo"
Contour cyanotique signes d'IVC hyperkératose purpurique

B) Paraclinique 1A

Importance de l’écho-doppler (veineux et/ou artériel) dans le diagnostic étiologique +++

Il sera si besoin complété par d’autres examens

C) Synthèse 0

OD ulcère de jambe

3) Traitement symptomatique

Cf. fiche MGS

2 Commentaires

  1. Thomas (admin MedG)

    Le mal perforant plantaire figure dans la partie OD, mais pas dans la liste des étiologies… Est ce un ulcère ?! à corriger !

    Réponse
  2. Thomas (admin MedG)

    Article intéressant du Vidal : l’activité physique semble augmenté significativement la cicatrisation en cas d’ulcère de jambe !

    Conclusion de l’article
    “Concrètement, en terme de programme d’exercice utilisé dans les études, le travail de résistance du mollet consistait à se mettre sur la pointe des pieds en levant les talons. L’intensité de cet exercice peut être progressivement augmentée chez les patients peu entraînés : d’abord assis, puis debout sur les deux jambes, puis debout sur une jambe (face à un mur pour éviter les pertes d’équilibre). Les séquences étaient progressivement allongées (10 levers, puis 15, puis 20, puis 25 à 30 par séance, avec une séance par jour).
    L’activité physique complémentaire était essentiellement la marche à pied, 30 minutes 3 fois par semaine, ou parfois une pratique aérobie (30 minutes de vélo stationnaire ou de tapis de marche).
    Les auteurs de cette méta-analyse concluent qu’il est raisonnable de penser qu’un programme d’activité physique tel que précédemment décrit, associé à une compression adaptée, puisse améliorer de 25 % le nombre d’ulcères cicatrisés au bout de 12 semaines de pratique.”

    Réponse

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Matière(s) : Dermatologie, Vascu
Item(s) ECNi : item 226

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Angiodermite nécrotique

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Recommandations et référentiels

• Broderick et al.. "Pansements et agents topiques pour les ulcères artériels de jambe" Cochrane (Article original, 2020) Conclusions des auteurs: Les données probantes sont insuffisantes pour déterminer si le choix de l'agent topique ou du pansement affecte la guérison des ulcères artériels de jambe.
• CEMV - Ulcères de jambe (Référentiel des enseignants de Médecine vasculaire - 2018) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
CEDEF - Ulcère de jambe (Référentiel des enseignants de Dermatologie - 2017)
Ulcères de jambe d’origine veineuse ou mixtes à prédominance veineuse (Fiche de synthèse - Thérapeutique dermatologique, 2015)
Prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement (RBP - HAS, 2006. Synthèse PDF)


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Soins des ulcères veineux de jambe (Fiche Info Patient - Prescrire, 2019) [Payant]


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