Varices

Vascu Dermato
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 225


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Sommaire


1) Généralité 1A

Déf : Dilatation permanente et pathologique d’une veine superficielle qui devient tortueuse, avec altération de la paroi veineuse, en dehors d’une fistule artério-veineuse. C’est une étiologie et/ou une complication de l’insuffisance veineuse chronique (IVC).

Physiopathologie : atteinte du réseau veineux superficiel (veine grande saphène – VGS – et petite saphène – VPS). Voir physiopathologie du retour veineux.

Etiologies :
– Varice essentielle, primitive
– Varice secondaire à une IVC

2) Diagnostic 1A

Clinique
Dilatation veineuse

A ) Clinique

Le diagnostic clinique est évident. On recherchera :

FdR de maladie variqueuse : hérédité, mode de vie occidental, âge, sexe féminin, grossesses multiples…

Topographie :
– systématisée = atteinte de la VGS ou VPS
– non systématisée = non saphène

Autre signes :
– d’une insuffisance veineuse chronique
– d’une thrombose

B ) Paraclinique

Aucun examen paraclinique n’est nécessaire au diagnostic positif.

3) Evolution 1A

Les varices primitives sont une étiologie de l’insuffisance veineuse chronique. Il existe 3 complications propres aux varices :

Thrombose veineuse superficielle (TVS) : cordon rouge induré sur le trajet d’une varice, segmentaire (pas de complication) ou thrombose saphène (risque de TVP / EP)

Thrombose veineuse profonde (TVP)

Rupture de varice : rare, le plus souvent traumatique ou sur un ulcère. La présentation est celle d’une hémorragie extériorisée ou d’un hématome musculaire (rupture interstitielle = de veine perforante).

4) PEC 1A

  • Mesures préventives des varices essentielles

– Jambes surélevées (7-10cm au-dessus du lit)
– Marche régulière
– Eviter la station debout, assis, jambes croisées
– Eviter le chauffage au sol, les bains et l’exposition solaire prolongées

  • Traitement symptomatique

Compression élastique classe II

Les veinotropes ne sont pas indiqué dans les varices asymptomatiques (RMO !)

  • Chirurgie = 5e opération la plus pratiquée en France

Après repérage pré-opératoire avec marquage cutané de tous les segments veineux incontinents. Plusieurs techniques.

Phlebectomie : ligature de la veine, mico-incision cutanée, et ablation de la varice. Possible en ambulatoire.

Stripping veineux : essentiellement exérèse des veines saphènes. Ligature de la crosse, puis on y monte un stripper en IV, ablation par éversion.
– Ambulatoire ++ ou hospit. 48h
– Contention classe II 1 mois
– ± anticoagulation préventive 1 semaine (pas de consensus)
– Suivi chirurgical à 1 mois ± phlébologue à 2 mois pour discuter une sclérothérapie

CHIVA = cure hémodynamique de l’IV en ambulatoire : fractionnement de la colonne de sang veineux par des ligatures appropriées, conservant le réseau saphénien principal

Traitement endovasculaire par radiofréquence ou laser (en cours d’évaluation)

Indications chirurgicales en pratique

Varices non-compliquées : varices symptomatiques et/ou volumineuses.
– Chez la femme jeune : attendre la dernière grossesse pour éviter les récidives
– Chez le patient à risque vasculaire : rester conservateur sur les troncs saphéniens (pontage ultérieur)

Varices compliquées :
TVS : à distance de l’épisode thrombotique, sauf en cas de thrombus près des crosses saphènes
– Rupture de varice : chirurgie immédiate

  • PEC des complications

TVS : contention élastique, anticoagulation préventive 45j ± pansement alcoolisé en cas d’inflammation

Rupture de varice : décubitus, surélévation de membre, pansement compressif, chirurgie rapide

  • Sclérothérapie

Injection d’un produit émulsifié en percutané, sous contrôle échographique. L’indication relève du spécialiste, les complications sont nombreuses (hématome, pigmentation, réaction inflammatoire, injection intra-artérielle rare mais grave)

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Une réflexion au sujet de « Varices »

  1. Publication HAS 2016 concernant les traitements par laser et radiofréquence

    Extraits des conclusions :
    – « La HAS considère […] que la prise en charge par l’Assurance maladie de l’acte d’occlusion par laser est opportune pour le traitement de varices avec incontinence et expression clinique intéressant la grande veine saphène au dessus du tiers moyen de la jambe ou la petite veine saphène au dessus du tiers inférieur de la jambe »
    – « La HAS considère que les données disponibles en date de cette actualisation ne permettent pas de hiérarchiser les occlusions par laser et radiofréquence entre elles, ni de les privilégier en première intention par rapport aux exérèses par crossectomie-stripping »

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