Cancer de l’oesophage

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OncoHGE
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 302


Dernières mises à jour
Fév. 2019 : mise à jour de la source CDU-HGE, modification de la classification TNM et de la PEC (Vincent)
Juin 2018 : publication (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CDU-HGE 4e édition 2018 – item 302 (référentiel des enseignants d’HGE – indisponible en ligne, lien vers l’édition 2015)
1B : CoPath 2013 – Tumeurs de l’oesophage (référentiel d’anatomie pathologique)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement

1) Généralité 1A

Note : cette fiche ne traite que les tumeurs malignes de l’oesophage, les tumeurs bénignes sont rares (1%) et le plus souvent asymptomatiques.

Epidémio
– Incidence (Fr) : 5000 / an, 4e cancer digestif, en diminution
– Mortalité (Fr, 2015) : 3300 / an
– Sex-ratio masculin = 3
– Forte prévalence dans les départements du nord-ouest

Type anapath : carcinome épidermoïde (CE) ou adénocarcinome (ADK, en augmentation : > 50% des cancers de l’oesophage) avec des FdR spécifiques

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique
Dysphagie, dysphonie Endoscopie oeso-gastrique avec biopsies

A ) Clinique

Terrain et facteurs de risque : selon le type anapath (2 principaux). Un second cancer synchrone est présent dans 10 % des cas.

Cancers épidermoïdeS ADK
Séquence dysplasie de bas grade – haut grade (CE in situ) – CE infiltrant 1B

Tabac et alcool (> 90%)

Lésions pré-cancéreuses rares : sd de Plummer-Vinson (glossite + anémie microcytaire hypochrome + koïlonichie chez la femme), oesophagite caustique (après plusieurs décennies d’évolution) ou radique, achalasie (discuté)

Autres facteurs suspectés 0 : boissons chaudes, virus HPV, facteurs professionnels (hydrocarbures, particules mécaniques)

Séquence RGO – endobrachyoesophage (en particulier > 3 cm / circonférentiel / associé à une dysplasie) – carcinome in situ – ADK

Lésion pré-cancéreuse : endobrachyoesophage (RR = 40 0)

Obésité (RR = 2,5 0) et surpoids

Autres : sexe masculin, tabac

Signes fonctionnels
– Dysphagie avec perte de poids dans les stades avancés
– Dysphonie par envahissement du nerf récurrent
– Toux post-déglutition voire pneumopathie (fistule oeso-bronchique), dyspnée inspiratoire (compression trachéale)
– Douleurs thoraciques ou dorsales dans les cancers évolués

Signes physiques
– Extension lymphatique : ADP sus-claviculaire ou cervicale
– Signes associés 0 : hépatopathie alcoolique, cancer bronchique…

B ) Paraclinique

Dépistage et surveillance systématique des endobrachyoesophages : l’endoscopie est pratiquée à intervalles de 2 à 5 ans selon la longueur de l’EBO, en l’absence de dysplasie.

Note : ces mesures de dépistage n’ont pas permis de diminuer la mortalité (faible proportion d’oesophages de Barrett évoluant en ADK, 1-5%).

Endoscopie oeso-gastrique
– Impérative devant toute dysphagie de l’adulte, permettant de visualiser la tumeur et de réaliser les biopsies (≥ 8 pour un diagnostic histo de certitude)
– Les ADK sont souvent localisés au 1/3 inférieur de l’oesophage 1B

Histologie
– CE : coloration au lugol positive 1A, kératinisation 1B
– ADK bien différencié : coloration au bleu de méthylène positive ou technique de post-traitement de l’image avec endoscope spécial 1A, structure en tubules 1B

3) Evolution 1A

Les sites métastatiques les plus fréquents sont le poumon, le foie et l’os 0.

Facteurs pronostiques : la morbidité est directement corrélée à l’état de dénutrition, elle est souvent aggravée par la persistance du facteur alcoolo-tabagique

Survie à 5 ans : 16 % pour les hommes, 20 % chez les femmes ; 40% après chirurgie curative

4) PEC 1A

A ) Bilan

Bilan d’extension : ne doit pas retarder la RCP et la décision de traitement (< 1 mois)

Bilan d’extension d’un cancer de l’oesophage
Bilan initial
– TDM thoraco-abdominale systématique (suspicion d’envahissement local si disparition du liseré graisseux entre la tumeur et la plèvre, trachée, aorte ou péricarde 0)
– Examen ORL si CE et/ou contexte alcoolo-tabagique
– Fibroscopie bronchique (sauf ADK du 1/3 inférieur chez un non-fumeur)
– TDM cérébrale et scintigraphie osseuse ssi signe d’appel
– Vidéo-endoscopie en haute résolution, écho abdo 0
En l’absence de métastase ou d’envahissement trachéal, ajouter
– Echo-endoscopie oesophagienne : évaluation de l’infiltration ± ponction écho-guidée d’ADP
– TEP : le plus sensible pour détecter les métastases, ou bilan pré-radiothérapie

Classification (TNM et UICC 2010)

TNM
T Tis : carcinome in situ
T1 : envahissement de la muqueuse (T1a), de la sous-muqueuse (T1b)

T2 : envahissement de la musculeuse
T3 : envahissement de la séreuse
T4 : tumeur résécable envahissant la plèvre, le péricarde ou le diaphragme (T4a), tumeur non-résécable envahissant les autres structures de voisinage comme l’aorte, les corps vertébraux, la trachée (T4b)
N N1 : 1-2 ADP régionale(s) *
N2 : 3-6 ADP régionales *
N3 : ≥ 7 ADP régionales *
* ADP régionales = cervicales, thoraciques et abdominales supérieures, y compris coeliaques
M M1 : présence de métastase à distance = viscérale ou ADP sus-claviculaire ou lombo-aortique
Stades UICC
Stade 0 pTis N0 M0
Stade I IA : pT1 N0 M0
IB : pT2 N0 M0
Stade II IIA : pT3 N0 M0
IIB : pT1-T2 N1 M0
Stade III IIIA : pT4a N0 M0 ou pT3 N1 M0 ou pT1-2 N2 M0
IIIB : pT3 N2 M0
IIIC : pT4a tout N M0, pT4b tout N M0, tout pT N3 M0
Stade IV M1 (tous T tous N)

Note 1B : les cancers de l’oesophage dits « superficiels » concernent les stades Tis et T1, ils font l’objet d’une sous-classification allant de m1 à SM3 selon la profondeur histologique de l’invasion. Les CE infiltrant la sous-muqueuse profonde (SM3) sont associés à des ganglions régionaux métastatiques dans 30 % des cas.

Bilan des complications et comorbidités
– Bilan nutritionnel : IMC, albumine
– Bilan hépatique
– EFR

A l’issue de ces bilans, plus de 50 % des patients ont une contre-indication au traitement chirurgical, soit à cause de l’extension de la maladie, soit à cause de comorbidités.

B ) Traitement

  • Mesures générales

Suivi nutritionnel : alimentation par SNG ou gastrostomie
PEC de la douleur
Kinésithérapie respiratoire
PEC psychologique et sociale, sevrage alcoolo-tabagique

  • Traitements curatifs

> Indications

Stades 0 et I : traitements endoscopiques privilégiés 1A, envisager la résection chirurgicale en cas de récidive ou d’échec du traitement endoscopique, ou d’envahissement plus important que prévu de la pièce anapath. Radio-chimiothérapie ssi CI opératoire 0.

Stade II : envisager systématiquement la chirurgie ± précédée d’une chimio- ou radio-chimiothérapie

Stade III
– Cancers épidermoïdes : radio-chimiothérapie néoadjuvante ou exclusive (dans ce cas, chirurgie de rattrapage en cas de persistance ou de récidive précoce)
– ADK : chimio- ou radiochimiothérapie néoadjuvantes puis chirurgie, ou radiochimio exclusive

> Modalités

Traitements endoscopiques : le standard est la mucosectomie locale pour les lésions surélevées, ou les lésions précancéreuses

Chirurgie (lourde!) : oesophagectomie transthoracique subtotale + curage ganglionnaire médiastinal et coronaire stomachique (≥ 6 ganglions médiastinaux pour le TNM) et plastie gastrique

Radio-chimiothérapie : résultats équivalents à la chirurgie dans les formes localement avancées, morbidité moindre
– L’irradiation ne dépasse pas 50 Gy, en 5 semaines
– Chimio à base de 5-FU + cisplatine ou oxaliplatine

> Surveillance

Clinique : / 6 mois pendant 5 ans

Après radiochimiothérapie exclusive
– Endoscopie tous les 6-12 mois, en particulier en cas d’endobrachyoesophage persistant
– ± TDM thoraco-abdo-pelvienne pour dépister une récidive métastatique potentiellement traitable par chimiothérapie

Examen ORL + endoscopie bronchique : / an chez les patients volontaires porteurs d’un adénocarcinome (recherche d’un cancer métachrone)

  • Traitements palliatifs

Pose d’une endoprothèse oesophagienne auto-expensible = stent oesophagien
– En cas de dysphagie importante
– En urgence en cas de fistule oeso-bronchique (stent oesophagien ouvert et/ou trachéo-bronchique)

Si l’état général est conservé : chimio- ± radiothérapie, suivi tous les 2-3 mois




2 réflexions au sujet de « Cancer de l’oesophage »

  1. Dans la classification TNM de 2010, les N sont séparés en:
    N1: 1-2 ADP
    N2: 3-6 ADP
    N3: 7 ou plus

    Du coup il y a de nouveaux stades :
    – IA: T1N0M0
    – IB: T2N0M0

    – IIA: T3N0M0
    – IIB: T1-T2N1M0

    – IIIA: T4aN0M0 ou T3N1M0 ou T1-T2N2M0
    – IIIB: T3N2M0
    – IIIC: Tous T4N+M0 ou Tous TN3M0

    -IV: Tous M+

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