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Tabac : mésusage et addiction

Dépendance à la nicotine

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 23/11/19.

Psy
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 73


Dernières mises à jour
– Nov. 2019 : ajout de la reco HAS 2014, nombreux ajouts (Thomas)
Fév. 2019 : mise à jour de la source CEP, modifications mineures (Vincent)
– Mars. 2018 : relecture, publication (Beriel)
– Nov. 2017 : création de la fiche (Vincent)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement
– C) Suivi
– D) Prévention

1) Généralité 1A

Déf : toute consommation de tabac est un mésusage. Le terme d'addiction au tabac répond à des critères spécifiques (cf. fiche addictions)

Physiopathologie 1B : la fumée de tabac contient environ 4000 composés (dont 69 cancérigènes 1A) disséminés dans des particules de fumée de diamètre moyen de 0.3 µm, pénétrant tout l'arbre respiratoire et les alvéoles pulmonaires, et passant dans le sang. Les principaux composants sont :
> Nicotine : Responsable de la dépendance, sa toxicité est faible. Elle agit sur les récepteurs cholinergiques nicotiniques périphériques et centraux, en shoot (8 secondes).
> Goudron et agents cancérigènes 0 : benzopyrène, nitrosamine etc. Ils entrainent une modification des cellules épithéliales. Il existe un mécanisme de réparation en cas d'arrêt précoce du tabac.
> Monoxyde de carbone (CO) : responsable de troubles cardiovasculaires.
> Radicaux libres de la fumée 1A : dégradation de la paroi alvéolaire, et inhibition des enzymes responsables de sa protection.

Epidémiologie
- 80 % de la population déclare avoir fumé au moins 1 cigarette dans sa vie, la 1ère à 14 ans en moyenne
- Prévalence : 37 % des hommes, 30 % des femmes de 15-75 ans (France, 2010)
- 13,3 millions de consommateurs quotidiens chez les 11-75 ans (France, 2014)
- responsable de 25% des cancers et 90% des cancer broncho-pulmonaire en France 4
- 1ère cause de mortalité évitable en France (et dans le monde 1B) : 73000 décès prématurés / an.
- 5,1 millions de décès / an dans le monde (8,7% de tous les décès) 4

2) Diagnostic 1A

Clinique Paraclinique

Dépistage individuel de la consommation
Signe de dépendance (CIM-10)

-

A) Clinique

  • Dépistage individuel de la consommation

"Il est recommandé que tous les patients soient questionnés sur leur consommation de tabac de façon systématique et que leur statut de consommation soit renseigné de façon régulière" 4

Evaluation de la consommation en paquets-année (PA)
- Nombre de paquet (20 cigarettes.) par jour x Nombre d’années d’intoxication
- C’est un indice très utilisé mais peu performant, il sous-estime notamment l’impact de la durée d’exposition en regard de la quantité journalière.

Voir aussi : algorithme dépistage de l'HAS 4

  • Recherche des signes de dépendance

Le diagnostic d'addiction au tabac repose sur les critères spécifiques du CIM10. Comme pour toute addiction, on retrouve :
- des symptômes comportementaux
- une répercussion sociales et/ou médical
- des symptômes pharmacologiques (sevrage)

Test de Fagerström : test fréquemment utilisé, son score permet de caractériser une population de fumeurs mais aucun seuil n’a été validé et aucun algorithme décisionnel n’est fondé sur ce questionnaire. Il existe un score simplifié (reprend les questions 1 et 4 du test complet).

Test de Fagerström simplifié

1. Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?

< 10 0
11-20 1
21-30 2
> 31 3

2. Dans quel délai après le réveil fumez-vous votre première cigarette ?

< 5min 3
6-30 min 2
31-60 min 1
> 1h 0

Interprétation :
0-1 : pas de dépendance
2-3 : dépendance modérée
4-5-6 : dépendance forte

Critères de dépendance du CIM-10 : > 3 critères sur 1 mois. Un des critères possibles est le syndrome de sevrage

Syndrome de sevrage nicotinique 2

Apparition rapide après un arrêt brutal ou une diminution significative de la quantité fumée. Pour poser le diagnostic de sevrage à la nicotine, la CIM-10 exige la présence d’au moins deux des signes suivants :

1. Envie impérieuse de tabac (craving)
2. Malaise / état de faiblesse
3. Anxiété
4. Humeur dysphorique
5. Irritabilité / agitation
6. Insomnie
7. Augmentation de l’appétit
8. Toux
9. Ulcérations buccales
10. Difficultés de concentration

B) Paraclinique

Aucun.
La mesure du CO expiré n'a pas d'utilité dans le diagnostic, elle peut être utile pour renforcer la motivation du patient 4

3) Evolution 2

  • Complications non psychiatriques

Néoplasique (25% de l’ensemble des cancers)
- Cancer broncho-pulmonaire (80% des décès par CBP)
- Cancer épidermoïde de l’œsophage
- Cancer de la vessie
- Cancers oropharyngés
- Cancer du larynx
- Cancer du pancréas
- Cancer du rein
- Cancer du col de l’utérus 0
- Cancer du sein 0
- Adénocarcinome gastrique 0
- Leucémie aiguë, syndrome myélodysplasique (lien très probable) 0

Pulmonaire
- Bronchopneumonie Chronique Obstructive - emphysème et bronchite chronique (15% des fumeurs)
- Insuffisance respiratoire chronique
- Asthme 1B : facteur d’exacerbations et de mauvais contrôle

Cardiovasculaire : l'addiction au tabac est un facteur de risque cardiovasculaire
- Insuffisance coronarienne : risque d’Infarctus du myocarde x3
- Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs
- HTA et ses complications (cardiopathie hypertensive)
- Anévrisme de l’aorte abdominale
- AVC
Note 1B : pas d'atteinte veineuse

Dermatologique
- Augmentation de la sévérité de l’acné
- Accélération du vieillissement cutané
- Coloration des ongles
- Sécheresse cutanée
- Retard de cicatrisation 0

 Digestive
- Coloration brune / noirâtre des dents, parodontite, déchaussement des dents
- Ulcère, œsophagite, pancréatite chronique 0

Ophtalmologique 0
- Dégénérescence maculaire, cécité
- Kératites, en particulier chez les porteurs de lentilles de contact

Autres
- Hémato : polyglobulie, polynucléose
- Obstétrique : grossesse Extra Utérine, fausse couche, placenta praevia, HRP, risque de césarienne majoré au-delà de 20 cigarettes / j 0
- Génital : diminution de la fécondité
- Orthopédique 0 : retard à la consolidation osseuse post-chirurgie, pseudarthroses
- Sensoriel 0 : agueusie, anosmie

En cas d'intoxication passive
- Intoxication fœtale : prématurité, retard de croissance intra-utérin, mort foetale in utero 2, majoration du risque de maladie infectieuse, d'obésité et possiblement de troubles psychiatriques chez l'adolescent exposé au tabac aux 2e et 3e trimestre 0.
- Cardiopathies ischémiques et cancer broncho-pulmonaire (RR=1,3).
- Otite, asthme chez l’enfant, bronchite.

  • Complications (ou comorbidités) psychiatriques

Schizophrénie
Trouble bipolaire de l'humeur
Trouble panique

  • Bénéfices à l'arrêt 4

Bénéfice important en terme de morbi-mortalité pour toutes les complications et quelque soit l'âge. Espérance de vie est augmenté de
- 7 ans en cas d'arrêt à 40 ans
- 4 ans à 50 ans
- 3 ans à 60 ans

4) PEC 4

Objectif : abstinence total et maintien de l'abstinence au long cours. Pour les personnes ne voulant pas arrêter définitivement, une stratégie de réduction de la consommation ou un arrêt temporaire sont recommandés (même PEC, incluant les TSN - sauf spray buccal en cas de réduction simple)

Voir aussi : algorithme IDEAL de l'HAS 4

A ) Bilan initial

Evaluation de la consommation et de la dépendance par le test de Fagerström

Evaluation des comorbidités anxieuses et dépressives
- les troubles anxieux et dépressifs diminuent le succès d'un sevrage
- les troubles anxieux augmentent au cours des 2 premières semaines, puis diminue pour atteindre un niveau plus faible qu'avant l'arrêt
- Utilisation possible d'échelle HAD, BAI, BDI (voir dossier HAS)

Recherche de co-consommation
- autres substances psychoactives : alcool, cannabis, opiacés, cocaïne, médicaments
- addictions comportementales
- Utilisation possible de questionnaire (CAGE-DETA pour l'alcool, CAST pour le cannabis)

Evaluation de la motivation à l'arrêt : modèle descriptif des changements de comportements développé par Prochaska et DiClemente

Stade Description (le patient... )
Pré-intention ...  ne veut pas arrêter ("non")
Intension ... envisage d'arrêter ("oui/non MAIS...")
Décision ... veut arrêter maintenant ("oui")
Action ... arrête
Maintien / liberté ... a arrêté mais doit rester vigilant

Bilan et recherche des complications 2

B ) Traitement

Conseil d’arrêt :
Tous les professionnels de santé doivent conseiller à chaque fumeur d’arrêter de fumer, quelle que soit la forme du tabac utilisé, et lui proposer des conseils et une assistance pour arrêter” 4
  • Traitements pharmacologiques

Non systématique

> Traitement de substitution nicotinique (TSN) 

Traitement de 1e intention

Types :

Galénique Dosage Particularités*
Timbre (patch) 7-21mg (/24h)
10-25mg (/16h)
Nicotinémie constante
Risque intolérance cutanée (changer site)
Gomme à macher 2 ou 4mg
(! 1 ou 2mg libéré!)
Sucer la gomme (ne pas macher)
Comprimé à sucer 1 à 4mg Irritation gorge / hypersalivation
Inhalateur 10mg/cartouche,
max 12 cartouches/j,
max 12 mois
Dispositif méd.
Irritation buccale, rhinite, toux
Spray buccal 1mg/pulvérisation,
max 2/prise, 4/h, 64/j,
max 6 mois
Absorbation très rapide
Ne pas inhaler / déglutir en même temps
Ne pas continuer à fumer
Contient de l'éthanol

* effets indésirables pour tous : céphalée, dysguesie, sécheresse bucale, hoquet, nausée, dyspepsie, brûlure des lèvres (effet modéré et réversible)

Modalité de prescription :
- Prescription initiale : 1mg = 1 cigarette (équivalence non démontrée, donnée à titre indicatif +++)
- Association plusieurs timbres, combinaison timbre + forme orale,
- Dosage à ajuster dès la première semaine selon les signes de sur-dosage (palpitation, céphalée, diarrhée...) ou de sous-dosage (cf syndrome de sevrage nicotinique 0)
- Minimum 3 mois, possibilité au long cours (sauf inhalateur / spray)

Notes
- Les dispositifs transdermiques (patchs) de nicotine utilisés dans le sevrage tabagique ne peuvent se substituer l'un à l'autre 3
- L'assurance maladie rembourse désormais les substituts nicotiniques pour un montant maximum de 150€ par année civile et par bénéficiaire 1B

> Varénicline et Bupropion 1A

Traitement de 2e intention4  (risque d'effet indésirable grave, en particulier suicide)

Varénicline (Champix ®) Bupropion (Zyban ®)
Mécanisme Agoniste partiel des récepteurs nicotiniques

Soulage les symptômes de manque et réduit les effets de plaisir liés à l’intoxication tabagique

Inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la dopamine

Diminue les symptômes de sevrage

Posologie 0

J1-J3 : 0,5mg 1x/j
J4-J7 : 0,5mg 2x/j
> J8 : 1mg 2x/j

Traitement de 12 semaines ± 2e cure de 12 semaines si succès initial 1A

J1-J6 : 150mg 1x/j
> J7 : 150mg 2x/j

Traitement de 7-9 semaines 1A

Contre-indications -Allergies
-Grossesse et allaitement
-Insuffisance rénale sévère
-Insuffisance hépatique sévère
-Tumeur cérébrale bénigne ou maligne
-Epilepsie préexistante même traitée / tout traitement abaissant le seuil épileptogène
-Trouble bipolaire, anorexie, boulimie actuelle ou ancienne
-Grossesse
-Sevrage de l’alcool de < 6 mois ou de BZD
- association aux IMAO
Effets indésirables -Troubles du sommeil
-Nausées, constipation
-Céphalées
-Episode dépressif caractérisé
-Comportements suicidaires
-Hostilité, agitation
-Bouche sèche, nausées
-Réactions cutanées ou allergiques
-Insomnie, angoisse
-Vertiges
-Céphalées
-Episode dépressif caractérisé
-Comportements suicidaires
-Crise épileptique
-Hypertension artérielle
-Infarctus du Myocarde

Note : Pour ces 2 médicaments, l'arrêt du tabac ne se fait que 7-14j APRES le début du traitement (délai d'action) 0

  • Traitement non-pharmacologique

1e intention :
- Entretiens motivationnels (dont prévention d'une rechute)
- Psychothérapie de soutien, thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
- Accompagnement téléphonique (ligne Tabac Info Service - 3989), autosupport via internet

2e intention : 
- Activité physique
- Acuponcture, Hypnothérapie...

  •  Cigarettes électroniques 1B

Les cigarettes électroniques propulsent sous forme de vapeur un mélange de propylène-glycol, de nicotine, d’eau, d’arômes et de glycérol.

Avis HSPC 2016 : peut être considérée comme une aide pour le sevrage en association avec les substituts nicotiniques ou non. La cigarette électronique n'est pas recommandé pour la femme enceinte ni chez le non-fumeur (marketing, risque d'être une porte d'entrée dans le tabagisme).

C ) Suivi

Suivi initialement hebdomadaire, puis mensuel pendant 3-6 mois (+ consultation par téléphone), avec :
- Recherche et PEC des symptômes de sevrage (en général par une augmentation du dosage de TSN)
- Surveillance de la prise de poids (nombreuses fiches info patient)
- Surveillance d'une co-consommation d'alcool / autres drogues
- Gestion d'un éventuel faux-pas ou d'une rechute. 
- Orientation vers un spécialiste en cas d'échecs répétés, de co-addiction, de comorbidité psy.

PEC d’une rechute

Avant le début du sevrage (prévention) : 
– Distinguer faux-pas / rechute
– Evoquer la possibilité d’un faux-pas / rechute
– Indentifier les situations à risques
=> utilisation de l’adaptation des colonnes de Beck à la prévention de la rechute +++

En cas de faux-pas / rechute : 
– réévaluer le stade de la motivation à l’arrêt
– analyser le contexte et les conséquences
– prévenir l’effet de violation de l’abstinence
– rechercher un dépendance physique élevée, un trouble anxio-dépressif, une prise de poid, une situation à risque

D) Prévention 2

Modifications directes de l’environnement
- Réglementation du tabac : prix, accessibilité, usage, publicité
- Offre de soin : consultations de sevrage, dispositif Tabac Info Service, patchs nicotiniques
- Interdiction de fumer dans les lieux à usage collectif

Incitation aux modifications comportementales : éducation et information via des campagnes médiatiques, des documents, des actions de terrain

Mobilisations collectives : adaptations organisationnelles, engagement militant, lobbying

6 Commentaires

  1. Thomas (admin MedG)

    Voir aussi tout le dossier de l’HAS (2014)très complet avec des fiches pour médecins et patients, incluant la RCP

    Réponse
  2. Thomas (admin MedG)

    Pour les cigarettes électroniques
    => 26 décès officiellement en lien ont été rapportés aux USA (oct. 2019)

    Réponse
  3. Thomas (admin MedG)

    L’HAS recommande de changer de marque de timbre pour limiter les réactions cutanées. Cette reco est contredite par le document de l’ANSM (plus récent)

    Réponse
  4. Thomas (admin MedG)

    La reco HAS 2014 n’utilise curieusement pas le terme de “conseil minimal à l’arrêt” avec les 2 questions classiques – Fumer vous ? Voulez bous arrêter ? (que l’on retrouve par exemple sur tabac-info-service), mais simplement de “conseil à l’arrêt”

    Réponse

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