Alcool : mésusage et addiction

Alcoolisme, Dépendance à l‘alcool, Ivresse aigüe, Sevrage alcoolique
Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 1 décembre 2019.

Psy – HGE
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 74


Dernières mises à jour
– Décembre 2019 : ajout de la RBP de la SFA, nombreux ajouts (Thomas)
Fév. 2019 : mise à jour de la source CDU-HGE, modifications mineures (Vincent)
Oct. 2018 : développement de la thérapie au long cours (Thomas)
– Juin 2018 : ajout des marqueurs spécifiques, modification de la partie clinique (Thomas)
– Mars. 2018 : relecture, publication (Beriel)
– Nov. 2017 : création de la fiche (Vincent)
Sources
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNUP 2e édition 2016 (référentiel de psychiatrie)
1B : CDU-HGE 4e édition 2018 – item 74 (référentiel d’HGE – indisponible en ligne – lien vers l’édition 2015)
1C : CEN 4e édition 2016 – item 74 (référentiel de Neurologie)
2 : Mésusage de l’alcool. Dépistage, diagnostic et traitement (RBP, SFA, 2015)
Sommaire
1) Généralité
2) Diagnostic
– A) Clinique
– B) Paraclinique
– B) Diagnostics différentiels
3) Evolution
4) PEC
– A) Bilan
– B) Traitement

1) Généralité 1A

Déf 2On distingue (voir aussi la fiche Addiction : vue d’ensemble)
– le non-usage (ou abstinence)
– l’usage simple (= usage à faible risque) : consommation en dessous des seuils ET absence de pathologie lié à l’alcool (n’expose pas ou pas encore à des conséquences médicales et/ou sociales)
– mésusage : regroupe l’usage à risque (asymptomatique, mais consommation au dessus des normes), l’usage nocif (troubles présents) et la dépendance (selon les critères CIM-10)

 Seuils de la Société Française d’Addictologie (non valable dans certaines situations comme la grossesse, les hépatopathies, les contre-indications médicamenteuses etc. 1A) :
– Jamais plus de 4 V-St * par occasion lors d’un usage ponctuel
– Pas plus de 21 V-St (homme) / 14 V-St (femme) par semaine
* 1 verre-standard (V-St) = 10g d’alcool pur 

Physiopathologie : L’éthanol, principe actif de l’alcool, exerce une action biologique et comportementale complexe.
– Systèmes de neurotransmission perturbés : cholinergique, sérotoninergique, dopaminergique, GABAergique, glutaminergique, opioïdergique
– Interaction avec les systèmes d’appétence, de motivation et de décision.

Epidémiologie
– 13 % de la population (15-75 ans) déclare avoir eu au moins 1 consommation importante pour rechercher l’ivresse, 1ère ivresse à 15 ans en moyenne.
– 10 millions de personnes consomment ≥ 3 fois par semaine, 6 millions de consommateurs quotidiens (15%).
– Consommation à risque : chronique (3,8 millions) ou aiguë (12 millions).
– 2e cause de mortalité évitable en France : 49,000 décès / an (9% de l’ensemble des décès2, jusqu’à 25% des 20-39 ans).
– 3e Facteur de risque de morbidité mondiale.

2) Diagnostic 1A

Clinique PARACLINIQUE
Dépistage ++
Signes de dépendance (CIM-10)
 Alcoolémie élevée
Augmentation de la transferrine désialylée, des gGT et du VGM

A ) Clinique

  • Dépistage d’un mésusage 2

“Le repérage d’un mésusage de l’alcool est en priorité la mission des médecins généralistes, comme celle de tout professionnel de santé” 2

Population concernée : tout patient, quelque soit son âge (chez l’enfant, demander en premier lieu s’il a déjà expérimenté l’alcool).

Indices :
– sociaux : problème familial, professionnel, …
– cliniques : trouble du sommeil, dépression, anxiété, HTA, dilatation capillaire du visage, yeux rouges (signes non spécifiques)

Questionnaires : 
DETA 0
AUDIT-C ++ (se rapproche des questions de la “consommation déclarée d’alcool 1A)
FACE, AUDIT

DETAAUDIT-CFACE
Questionnaire DETA (en anglais : CAGE)

– Avez vous déjà senti le besoin de Diminuer votre consommation d’alcool ?
– Votre Entourage vous a-t-il déjà fait des remarques sur votre consommation d’alcool ?
– Avez vous déjà eu l’impression que vous buvez Trop ?
– Avez vous déjà eu besoin d’Alcool le matin pour vous sentir en forme ?

2 réponses positives (ou plus) signent un risque de dépendance !

Questionnaire AUDIT-C 

– A quelle fréquence consommez-vous des boissons alcoolisées?
– Lorsque vous consommez des boissons alcoolisées, combien en consommez-vous lors d’une journée type?
– Au cours d’une même occasion, combien de fois vous est-il arrivé de boire six boissons alcoolisées (boissons standards) ou plus ?

0-4 points par question.
Mésusage de l’alcool à partir de 4 points chez l’homme et 3 points chez la femme (seuil inférieur chez le sujet âgé)

Questionnaire FACE (Formule pour Approcher la Consommation d’alcool par Entretient)

– A quelle fréquence vous arrive-t-il de consommer des boissons contenant de l’alcool ? (0-4 pts)
– Combien de verres standards buvez-vous au cours d’une journée ordinaire où vous buvez de l’alcool ? (0-4 pts)
– Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation d’alcool ? (0 ou 4 pts)
– Avez-vous déjà eu besoin d’alcool le matin pour vous sentir en forme ? (0 ou 4 pts)
– Vous arrive-t-il de boire et de ne plus vous souvenir ensuite de ce que vous avez pu dire ou faire ? (0 ou 4 pts)

Mésusage de l’alcool à partir de 5 points chez l’homme et 4 points chez la femme

  • Signes d’intoxication aigüe = ivresse

Signes neuropsy
Effet desinhibiteur et euphorisant  : jovialité ou tristesse, logorrhée, desinhibition, temps de réaction allongé
Effet dépresseur : perturbation de la perception, du jugement, des facultés cognitives

Signes physiques
– haleine oenolique
– injection des conjonctives
– syndrome cérébelleux avec dysarthrie et trouble de l’équilibre
– temps de réaction allongé, jusqu’à coma avec mydriase0
– bradycardie0

Schématiquement, on peut distinguer 3 phases selon la gravité et la variabilité inter-individu 0 :
. de 0,5 à 1,5 g/L : euphorie, désinhibition, logorrhée
. de 1,5 à 3 g/l : incoordination motrice, trouble de l’équilibre
. > 3 g/L : coma calme avec mydriase aréactive, bradycardie

Calcul approximatif de l'alcoolémie

L’alcoolémie peut se calculer approximativement par cette formule 0 :

Remarque 0 : l’ivresse pathologique comporte des signes excito-moteurs, hallucinatoires, délirants avec dangerosité potentielle pour le patient ou son entourage. Ce tableau de durée prolongée survient plus fréquemment en présence de comorbidités (troubles de la personnalité antisociale, trouble cérébral organique).

  • Signes de dépendance

Comme pour toute addiction, on retrouve :
– des symptômes comportementaux
– une répercussion sociale et/ou médicale
– des symptômes pharmacologiques (sevrage)

Signes d’imprégnation éthylique :
– Bouffissure du visage, télangiectasie et yeux globuleux
– Haleine alcoolique
– Tremblement
– Incurie
– Amaigrissement

Critères de dépendance du CIM-10, dont le syndrome de sevrage :

Syndrome de sevrage alcoolique 1A

“Le syndrome de sevrage est d’intensité limitée et sans complication chez 95 % des personnes alcoolo-dépendantes” 2. Il survient lors d’un arrêt brutal chez (seulement) 2/3 des sujets dépendants, dans le heures qui suivent l’arrêt (réveil ++). Il est maximal dans les premières 72h et peut durer jusqu’à 7-10 jours.

Tableau initial (“syndrome de sevrage simple 0”)
– Signes psycho-comportementaux : anxiété, insomnie, cauchemars, irritabilité, agitation
– Signes végétatifs : sueurs, tremblements, tachycardie, HTA
– Signes digestifs : vomissements, nausées, anorexie, diarrhée
Régression au moins partielle des signes par prise d’alcool ou de benzodiazépines

Complications
Convulsions de sevrage : crises généralisées tonico-cloniques jusqu’à état de mal épileptique. Début précoce le plus souvent (< 48h), parfois retardé (traitement par benzo avec diminution trop rapide de la dose)
Delirium tremens : syndrome confusionnel avec délire onirique ; déshydratation, crise d’épilepsie
Encéphalopathie de Gayet-Wernicke : le risque développer cette encéphalopathie rare, favorisée par une carence en vitamine B1, est augmenté lors du sevrage. Le tableau comporte syndrome confusionnel avec signes oculomoteurs, syndrome cérébelleux statique et hypertonie oppositionnelle 1A,1C.

B ) Paraclinique 0

Mesure de l’alcoolémie (consommation aigüe)
– Alcoolémie élevée
– Alcootest positif

Signes d’appel biologique (consommation chronique)
– Augmentation des gamma-GT et du VGM (anémie macrocytaire, macrocytose isolée)
– Augmentation des CDT (carbohydrate deficient transferrin) ou transferrine désialylée 1B
– Signes de complications (dont augmentation des enzymes hépatiques avec ASAT>ALAT 0)

Les signes biologiques sont d’apparition tardive et ne peuvent pas suffire pour le dépistage ! 2

Marqueurs spécifiques 0 : il existe des marqueurs plus spécifiques d’une intoxication récente et/ou chronique
– Ethanol (sang), ethylglucuronide et ethylsulfate (urine) : consommation récente
– Phosphatidylethanol (sang) : jusqu’à 12j après consommation
– Ethylglucuronide (cheveu) : jusqu’à 6 mois

3) Evolution 1A

  • Complications non psychiatriques
Atteintes Complications
Tumorales Cancer des voies aérodigestives supérieures
Cancer épidermoïde de l’œsophage
Carcinome hépatocellulaire (si cirrhose)
Cancer colorectal
Cancer du sein
Digestives – Foie : stéatose, hépatite alcoolique aiguë, cirrhose
Pancréatite aiguë / chronique calcifiante
– Œsophagite, gastrite
Diarrhée motrice et/ou par atteinte entérocytaire
Neurologiques – Coma éthylique
Troubles cognitifs liés à l’alcool (légers à sévères)
– Démences (Syndrome de Korsakoff , Maladie de Marchiafava-Bignami, Démence alcoolique)
– Encéphalopathies carentielles et métaboliques (Encéphalopathie de Gayet-Wernicke, Encéphalopathie pellagreuse)
– Autres (encéphalopathie hépatique, myélinolyse centro-pontine si correction trop rapide d’une hyponatrémie, atrophie cérébelleuse, crise épileptique le plus souvent généralisée, polyneuropathies sensitivomotrices, Neuropathie optique (NORB), Hématomes cérébraux (hémorragies cérébrales / méningées par trauma crânien)
Cardiovasculaire HTA
Troubles du rythme
– Cardiopathies non-obstructives
Rhumatologique – Nécrose de la tête fémorale
– Ostéoporose
– Ostéomalacie
– Myopathie chronique ++, aiguë 1C
Traumatique – Fractures
Traumatismes crâniens
Hématologique – Macrocytose
– Anémie, thrombopénie, leucopénie
Métabolique – Hypoglycémie, intolérance au glucose
– Hypertriglycéridémie
– Dénutrition
Hyperuricémie et goutte
Dermatologique – Aggravation d’un psoriasis
– Rhinophyma
– Lipomatose de Launois-Bensaude 0
Obstétricale Syndrome d’alcoolisation foetale (dysmorphie, retard mental)
Génitale Dysfonctions sexuelles
  • Complications/comorbidités psychiatriques

Troubles anxieux et dépressifs ++ (mais 80% des dépressions associées sont secondaires), risque de suicide très augmenté
Trouble bipolaire
Trouble de la personnalité (surtout antisocial) 2
Schizophrénie (20-50% d’usage nocif / dépendance dans cette population)

4) PEC

A ) Bilan 2

Evaluation addicto : histoire, parcours de soins, co-dépendances (substance et addiction comportementale). Pour l’alcool, les 2 principaux paramètres sont la consommation moyenne d’alcool et la fréquence des jours de fortes consommation (>=6V-St). Les échelles de sévérité de la dépendance n’ont pas d’intérêt clinique.

Evaluation somatique : cf complications. A noter que les troubles neuropsy sont dépistable par le test d’évaluation neuropsychologique de Montréal (MoCa).

Bilan biologique devant un mésusage d’alcool
NFS, TP, ASAT, ALAT, gGT
+/- VHB, VHC si FdR ou perturbation du bilan hépatique
+/- VIH si FdR

Evaluation psychiatrique : Une période d’abstinence ou d’usage simple de 2 semaines min. est nécessaire afin d’établir une causalité entre les troubles présents et l’alcool (et décider l’introduction d’un traitement). Evaluation syst. du risque suicidaire +++

Evaluation sociale classique

B ) Traitement 1A

Objectifdisparition durable du mésusage. On recherche donc idéalement un non-usage, en particulier s’il existe une dépendance sévère ou des complications médicales, ou le retour à un usage simple. Comme pour toutes les addictions, il faut laisser le sujet définir son objectif idéal.

Il existe 2 grandes stratégies
– Arrêt encadré (= sevrage si dépendance) puis maintien ± long de toute consommation
– Réduction progressive, parfois avec des objectifs intermédiaires

La PEC est multidisciplinaire selon les répercussions

  • Interventions psychosociales 2

Intervention brève : entretien court (5-20 min) visant à augmenter le niveau de conscience et de connaissance des troubles liés à la consommation d’alcool. Efficace jusqu’à la dépendance légère

Intervention brève : exemple de l'OMS 2

“Pour l’OMS, une intervention brève peut inclure les éléments suivants :
– restituer les résultats du test de repérage en indiquant au patient que la consommation correspond à la catégorie “consommation à risque”,
– informer sur les risques particuliers qu’il encourt s’il continue à consommer de l’alcool de cette manière,
– faire choisir un objectif de changement de comportement,
– conseiller sur les limites à ne pas dépasser (pas plus de 21 verres par semaine pour les hommes et de 14 verres par semaine pour les femmes),
– encourager en expliquant que chez les personnes ayant une consommation d’alcool à risque, l’objectif est de retrouver un usage social de l’alcool.”

Intervention psychosociale de faible intensité : 
– entretien motivationnel
– programme cognitivo-comportemental en 3 séances
– thérapie conjugale (séance unique)

Intervention psychosociale spécialisée :
– renforcement communautaire (+disulfirame)
– entrainement à l’auto-controle comportemental
– entrainement aux compétences sociales et de coping

Groupes d’entraide (alcoolique anonyme)

  • Prévention / traitement du sevrage

Il doit être planifié, et s’inscrire dans un projet addictologique global.

Modalités
– Ambulatoire : sous surveillance du médecin traitant, CSAPA ou consultations hospitalières
– Hospitalisation en unité de soins addictologique : programmes de quelques semaines à quelques mois, équipes pluridisciplinaires

Contre-indications au sevrage en ambulatoire
– ATCD de complication de sevrage : delirium tremens ou convulsions
– Dépendance sévère : symptômes matinaux intenses, CDA > 30 V-St / jour
– Dépendance aux BZD, ou CI à ceux-ci (IHC, insuffisance respiratoire)
– Echec des tentatives de sevrage ambulatoire
– Terrain vulnérable (sujet âgé, femme enceinte, comorbidité psychiatrique ou non)

Utilisation des BZD non-systématique, selon l’état clinique et les ATCD

Autres mesures
– Vitamine B1 PO systématique
– Hydratation orale : 2 à 3L /24h
– Contrôle du syndrome de sevrage, correction de troubles hydro-électrolytiques si besoin
– PEC des complications du sevrage (crise épileptique, delirium tremens, syndrome de Gayet Wernicke)

Traitement du sevrage – CAT en pratique 2

BZD
La molécule de choix est le diazépam. Il existe 2 types de prescriptions

Prescription à doses fixes : 2 protocoles
– 2-4 x10mg / j pendant 2-3j, puis diminution en 4 à 7j (5mg/j 0)
– 6x10mg le premier jour, puis diminution de 10mg/j

Prescription personnalisée adaptée aux symptômes : +/- dose de charge, puis calcul d’un score de sevrage (échelle CIWA-Ar ou index clinique de Cushman) avant chaque délivrance (éventuelle) de diazepam. Protocole utilisable même en cas de CI aux BZD sous surveillance hospitalière.

Thiamine
– en l’absence de dénutrition : 500mg/j p.o. pendant 5j, puis 250mg/j pendant 2 semaines – en cas de malnutrition : 2x250mg/j i.v. pendant 5j, puis relai p.o. jusqu’à reprise d’une alimentation normale
– en cas de perfusion de glucose : administration préalable de 500mg i.v. (Courte infusion de 30min dans 100mL de NaCl)

Vitamines B6, PP, C, acide folique, zinc et magnésium : apport envisageable chez le patient dénutri, pour quelques jours.  

  • Pharmacothérapie au long cours 2

Indications : Une pharmacothérapie au long cours peut être envisagé en cas de dépendance, selon les 2 objectifs.

Abstinence Réduction de la consommation
1e intention Acamprosate
Naltrexone
Nalméfène
2e intention Disulfiram Baclofène*
3e intention Baclofène*

*hors AMM, encadré par une RTU

Principales caractéristiques

Acamprosate Naltrexone Disulfirame
Mécanisme Actif sur le système glutamatergique Antagoniste opioïde, diminue le plaisir procuré par la prise d’alcool Augmente la concentration en acétaldéhyde : Effet antabuse en cas de consommation d’alcool 
CI 0 Ins. rénale
Ins. hép.
Prise d’opioide 1A
Ins. rénale
Ins. hép.
Varice oes., angor, cardiomyopathie, hyperthyroidie 
Effet indésirable 0 Souvent bien toléré 1A
Diarrhée 
3 premiers jours ++
Nausée-vomissement
Dépression 
Asthénie, dépression
Tox. hépatique2, Neuropathie périphérique2 
+OH => vomissement, tachycardie, chaleur+++ 2
Posologie 2-3x666mg/j (selon poids)
AMM 1an
25mg puis 50mg/j
AMM 3mois
250-500mg/j
Remarques Prolongation hors AMM possible
A arrêter après 4-6 semaine si persistance de la consommation d’alcool
En 2e intention
Min. 24h après la dernière prise d’alcool

Bilan pré-thérapeutique ++0

Nalméfène : antagoniste opioïde, traitement en si besoin (max. 1cp/j)
Baclofène : inhibiteur GABA-B, poso selon patient…

C ) Suivi 1A

Le bilan initial (NFS, TP, ASAT, ALAT, gGT) doit être répéter au moins 1x/an 2

En cas d’abstinence, un suivi biologique peut être utile, via les signes d’appel bio (ou les marqueurs spécifiques0). A noter la normalisation des signes biologiques après l’arrêt :
– gGT : 4-10 semaines
– macrocytose : 3 mois
– CDT : 2-5 semaines 1B




8 thoughts on “Alcool : mésusage et addiction

  1. Par rapport aux interventions brèves, la RBP de la SFA 2 précise :
    “les interventions brèves plus complètes, consistant en une ou plusieurs sessions de 20-30 minutes, et intégrant des éléments cognitivo-comportementaux et motivationnels, n’ont pas montré de supériorité sur les interventions brèves (grade A)”

  2. La RBP de la SFA mentionne également le GHB dans les traitements au long cours (“en cours d’évaluation”). Depuis la parution de la RBP, il ne semble pas qu’un tel traitement soit dispo en France !

  3. Pour le nalméfène, les effets indésirables semblent important (vomissement, vertige, fatigue). Il est conseillé, pour la 1ere prise, de prendre la tablette un jour de repos, “pour voir les effets” (pas directement au travail avant la pose apéro…).

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