HGE – Onco
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 301
Epidémio
– Incidence (Fr, 2017) estimée à > 10.000 cas, mortalité (Fr, 2017) estimée à 8.500 0
– Plus fréquent chez l’homme (sex-ratio > 3 0) et le sujet âgé
Type anapath 1B : 2 principales variantes
– CHC fibrolamellaire
– Hépato-cholangiocarcinome : forme limite entre le CHC fibrolamellaire et le cholangio-carcinome, dont le traitement est mal codifié
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Terrain cirrhotique (80% 1B) ou autre hépatopathie avancée ± Hépatomégalie, douleurs, ictère, AEG |
Imagerie : vascularisation artérielle exclusive (wash-out +++) , aspect variable en écho, hypodense en TDM Ponction-biopsie sauf CI ou critères diagnostiques réunis |
A ) Clinique
Facteurs de risque
– Hépatopathie chronique (90 % en Occident) au stade de cirrhose (2-5 % par an) ou de fibrose avancée, quelle que soit sa cause, en particulier associées, évoluant depuis longtemps et/ou mal contrôlée
– Hépatite B au stade de cirrhose ou non
– Age, sexe masculin, syndrome métabolique
Clinique : asymptomatique, ou signes communs aux tumeurs du foie
– Gêne, pesanteur, douleur de l’HCD ou de l’épigastre
– Perception d’une masse de l’HCD ou de l’épigastre, hépatomégalie
– AEG, syndrome inflammatoire (clinique ou biologique)
– Ictère (ou simple cholestase biologique portant sur les γ-GT)
– Hémopéritoine (rupture d’un CHC)
B ) Paraclinique
> Imagerie
Phénomène de wash-out (vascularisation artérielle exclusive) : réhaussement du nodule plus important que le parenchyme voisin au temps artériel en TDM, IRM ou échographie de contraste
Aspect selon l’imagerie 1C
– Echo : hypo-, hyperéchogène ou mixte
– TDM : légèrement hypodense au temps portal ± remaniements hémorragiques
– IRM : hypoT1 et hyperT2, ± bien limitée
> Ponction-biopsie dirigée +++
Contre-indications
– Risque hémorragique : thrombopénie < 60 G/L, TP < 50 %
– Ascite abondante (évacuer d’abord!)
– Localisation inaccessible
Complications : faux négatifs (ramène du tissu non-tumoral), rarement ensemencement du trajet de ponction par des cellules malignes
Critères de diagnostic non-invasif : la biopsie est dispensable si les conditions suivantes sont réunies
– Cirrhose ou fibrose avancée prouvée histologiquement
– Nodule > 1 cm de diamètre, 1 imagerie (TDM ou IRM injecté) montrant un réhaussement artériel et un Wash-out)
La biopsie reste requise en cas d’imagerie atypique. En cas de nodule < 1 cm, l’imagerie est répétée à 3 mois.
> Dosage de l’ α-foeto-protéine (αFP) : n’est plus recommandé ! Bonne spécificité mais trop peu sensible (notamment pour les petites tumeurs bien différenciées), son seul intérêt actuel est à visée pronostique.
C ) Diagnostic différentiel
Autres tumeurs du foie
L’extension tumorale est surtout locale par les voies vasculaires portales, l’extension lymphatique est rare 1B.
Facteurs pronostiques
– Etat général du patient, comorbidités
– Sévérité de la maladie chronique du foie (scores de Child-Pugh, MELD), hypertension portale
– Nombre de nodules, taille des plus gros nodules
– Invasion vasculaire microscopique (veine porte et veines hépatiques)
– Analyse histologique 1B : différenciation, infiltration périnerveuse, emboles vasculaires, expression de la cytokératine 19 par les cellules tumorales
Les traitements sont discutés en RCP de tumeurs primitives du foie.
Traitements curatifs 1B
– Ablation percutanée par radiofréquence : envisageable pour une tumeur < 3 cm, accessible à la ponction, non-superficielle et à distance du hile, des grosses voies biliaires et des gros vaisseaux (CI si anastomose bilio-digestive ou ascite importante)
– Résection chirurgicale (sur cirrhose : indiqué si Child-Pugh A et pas de signes d’hypertension portale)
– Transplantation hépatique (indiquée seulement chez les patients atteints de CHC sur cirrhose, répondant aux critères de Milan = CHC strictement localisé au foie, nodule unique < 5 cm ou 2 (ou 3) nodules < 3 cm, absence de thrombose portale ou sus-hépatique, y compris segmentaire)
Traitements palliatifs
– Chimio-embolisation artérielle hépatique
– Thérapies anti-cancéreuses ciblées
