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Chute chez la personne âgée

Trouble de la marche et de l‘équilibre du sujet âgé

Fiche MGS
Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 30/04/19.

Dernières mises à jour
- Avril 2019 : Relecture + mise à jour avec les référentiels des enseignants de Neurologie CEN 4e édition 2016 et de Gériatrie CNEG 4e édition 2018 - mise à jour de la liste des facteurs de risque et des complications ; ajout du five times sit-to-stand test pour le dépistage des troubles de l'équilibre ; modification des valeurs pathologiques du test de Tinetti ; mise à jour du traitement - autres petites modifications  (Beriel)
- 11 Janvier 2014 : modification légère de la partie bilan, ajout des tests de l'équilibre (Thomas)
- 12 décembre 2013 : création de la fiche (Thomas
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CEN - Troubles de la marche et de l’équilibre (sujet âgé) (Réf. de Neurologie - 2016)
1B : CNEG 4e édition (Réf. de Gériatrie - 2018) [Indisponible en ligne] 
2 : Prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée (RBP - HAS, 2005. Synthèse PDF
3 : Évaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées (RBP - HAS, 2009. Synthèse PDF

1) Généralités

Physiologie : Peut être représentée selon le modèle de Bouchon (1+2+3)
Modèle de bouchon1) Vieillissement normal :
- Sarcopénie
- Ostéopénie
- Diminution de l'acuité visuelle et auditive
- Augmentation du temps de réaction

2) Pathologies chroniques sous-jacentes 3
- Trouble de la marche et de l'équilibre
- Dénutrition, diminution de la force des membres inférieurs
- Arthrose du rachis ou des membres inférieurs, anomalie des pieds
- Trouble sensitif et visuel
- Syndrome dépressif ou démentiel

3) Facteurs précipitants  1B

> Intrinsèques
- Cardiologique : troubles du rythme ou de la conduction, hypotension orthostatique ; syndrome coronarien aigu ; embolie pulmonaire ; rétrécissement aortique serré ; syncopes neurocardiogéniques (syndrome du sinus carotidien, malaise vagal, syncopes situationnelles)
- Neurologique : Déficit sensitivomoteur transitoire ou constitué ; syndrome confusionnel ; crise épileptique
- Vestibulaire : vertige ; instabilité ; nystagmus
- Métabolique : hypoglycémie (iatrogène ++) ; hyponatrémie ; déshydratation ; hypo et hyperkaliémie responsables de troubles du rythme paroxystiques ; hypercalcémie ; alcoolisme 3
- Toxique : Iatrogénie (psychotropes et antihypertenseurs ; Polymédication) ; intoxication alcoolique ; sevrage

> Extrinsèque (Environnement inadapté)
- Mobilier et W-C inadaptés ; habits trop longs ; mauvais état du sol mouillé glissant ou irrégulier ; chaussage inadapté maintenant mal le pied, à semelle usée ou glissante ; obstacles ; éclairage insuffisant...


Epidémio 1
:
- 30% des hospitalisations après 65 ans 0
- fréquence (min 1 chute par an) : 20 - 30% au delà de 65 ans, 50% au delà de 80 ans
- 15% des chutes sont responsable de traumatismes osseux (1/3 des cas sont des fractures du col fémoral)
- 50% de mortalité à 12 mois en cas de séjour au sol > 1h

Facteur de risque de chute / récidive (étiologies) 1B : Regroupe
> Les facteurs prédisposants :
– Antécedant de chute / fracture traumatique (RRx16 !)
– Age ≥ 80 ans, sexe féminin
– Prise médicamenteuses (psychotropes ; anticholinergiques : oxybutynine ; antihistaminiques ; médicaments à visée cardiovasculaires : diurétiques ; digoxine ; antiarythmique de classe 1 ; polymédication)
– Troubles de la marche et de l’équilibre
– Atteintes neurologiques (séquelles de maladie cérébrovasculaires, troubles neurocognitifs majeurs dont la maladie d’Alzheimer et la démence à corps de Lewy, maladie de Parkinson et autres syndromes parkinsoniens, hydrocéphalie chronique de l’adulte)
– Faiblesse musculaire des membres inférieurs
– Dénutrition protéino-énergétique
– Arthrose des membres inférieurs et/ou du rachis, anomalie des pieds
– Troubles de la sensibilité superficielle et/ou proprioceptive des membres inférieurs
– Symptômes de dépression
– Déclin cognitif
> Les facteurs précipitants

2) Diagnostic 0

Le diagnostic de chute est souvent évident, rapporté par le patient ou l'entourage (pour le bilan, cf ci-dessous).

Signes de gravité d’une chute :
– Présence de complications
– Facteur précipitant grave (pathologie aigüe)
– Caractère répétitif de la chute (surtout en cas d’augmentation récente de la fréquence des chutes, de trouble de la marche/équilibre ou de plus de 3 facteur de risque de chute ; station au sol prolongée après une chute 1B)
– Situation à risque de chute grave (cf pronostic)

3) Evolution 1A 

A) Histoire naturelle

 Les chutes peuvent être classées en trois catégories
- Chute isolée sans cause retrouvée
- Chutes répétitives pathologiques
- Chutes associées à une cause directement responsable, sans ou avec perte de connaissance
Pronostic : on distingue 3 principales situations à risques graves
- Ostéoporose avancée
- Prise d’un traitement anticoagulant
- Isolement social et familial

B) Complications

- Fracture : col du fémur (20 - 30%) ; avant-bras (poignet avec fracture de Pouteau-Colles) ; bras (extrémité supérieure de l'humérus) ; cheville ; rachis (tassement vertébral) ; bassin ; côtes ; crâne.
- Traumatisme sans fracture : plaies ; érosions cutanées ; hématomes multiples ; rhabdomyolyse
- Complications de l’immobilisation : déshydratation, rhabdomyolyse, pneumopathie d’inhalation, escarre, MTEV …
- Psychogènes : syndrome anxio-dépressif, syndrome post-chute, perte d'autonomie

4) PEC 1B

A) Bilan

  • Bilan initial
BILAN INITIAL DEVANT UNE CHUTE CHEZ LA PERSONNE AGEE 3
Interrogatoire : questionnaire standardisé (cf ci-dessous)
Examen physique : examen complet à la recherche des facteurs prédisposant et de facteurs précipitants. Il sera essentiellement centré sur les éléments traumatiques, l'examen cardio-vasculaire et l'examen neurologique avec des test de l'équilibre et de la marche 
Questionnaire : chute chez le sujet âgé 3

Questions portant sur les conséquences de la chute :
- Y a-t-il eu un traumatisme physique ?
- Le séjour au sol a-t-il dépassé une heure ?
- La personne a-t-elle pu se relever seule après la chute ?
- La personne a-t-elle pu se tenir debout sans aide après la chute ?
- La personne a-t-elle peur de faire une nouvelle chute ?

Questions portant sur la pathologie responsable de la chute :
- Y a-t-il eu un malaise et/ou une perte de connaissance au moment de la
chute ?
- Y a-t-il eu un déficit neurologique sensitivomoteur constitué ou transitoire ?
- Y a-t-il eu un trouble de la conscience ?
- Y a-t-il eu un vertige (en donnant la définition du vertige au patient : sensation erronée de déplacement rotatoire de l’espace ou du corps dans l’espace) ?
- Y a-t-il eu un état fébrile ou une pathologie infectieuse précédant la chute ?
- Y a-t-il eu prise d’un médicament hypoglycémiant ?

Questions portant sur le risque et le terrain à risque de chute grave :
- Y a-t-il eu une augmentation de la fréquence des chutes ces dernières
semaines ?
- La personne a-t-elle une ostéoporose sévère ?
- La personne prend-elle un (ou des) médicament(s) anticoagulant(s) ?
- La personne vit-elle seule ?
- La personne a-t-elle des aides à domicile ?

  • 6 principaux test pour le dépistage de trouble de l'équilibre
Test Pathologique si
Appui unipodale  < 5s avec écartement des bras
Times up and go test > 20s
Five times sit-to-stand test > 15s
Poussée sternale 2 Absence d'adaptation
Stop walking when talking  Positif
Test de Tinetti 0  24 - 27 points (risque peu élevé, chercher une inégalité des membres)
20 - 23 points (risque élevé) 
< 20 points (risque très élevé)
Test de Romberg 0 Positif
  • Bilan de gravité
Bilan de gravité (non systématique)
Rx osseuse ( si suspicion de fracture)
Dosage des CPK et de la créatinine sérique (si séjour au sol > 1 heure)
ECG (si malaise et/ou perte de connaissance)
Glycémie (si la personne est diabétique)

N.B : Ne pas faire une imagerie cérébrale si pas de signes d'appels d'une indication précise !!

  • Bilan étiologique
BILAN ETIOLOGIQUE 
Ionogramme sanguin (troubles hydro électrolytiques ? ) ; Dosage sérique de la vitamine D ; NFS (si signes d'appel d'anémie) ; ECG (si signes d'appel cardiaque) ; Dosage de l'HbA1C chez le diabétique.


Remarque : les examens suivant ne doivent être réalisé qu'en cas d'appel clinique/paraclinique = EEG, TDM, Echodoppler des artères cérébrales, Holter ECG des 24h, échographie cardiaque

B) Traitement

Ces mesures visent à prendre en charge la chute et à prévenir les récidives 0

Urgence gériatrique !

- Hospitalisation
- Rééducation fonctionnelle
- Soutien psychologique
- Prise en charge pluridisciplinaire

  • A faire systématiquement

- Prise en charge des complications 1A
- Révision de la prescription des médicaments, si la personne prend un médicament associé au risque de chute et/ou si la personne est polymédicamentée ;
- Correction ou traitement des facteurs prédisposants ou précipitants modifiables (incluant les facteurs environnementaux de risque de chute) ;
- Port de chaussures à talons larges et bas (2-3 cm), à semelles fines et ferme avec une tige remontant haut (visant à stimuler la proprioception) ;
- Pratique régulière de la marche et/ou de toute activité physique (au moins 30 min/jour) ;
- Correction d'un éventuelle hypovitaminose D par une dose de charge puis par un apport journalier d'au moins 800 UI/j ;
- Apport calcique alimentaire compris entre 0,8 et 1,2 g/jour

  • A faire en cas de troubles de la marche et de l'équilibre

- Kinésithérapie motrice
- Poursuite des exercices en autorééducation entre les séances encadrées par un professionnel ;
- Aménagement de l'environnement ;
- Utilisation si nécessaire d'une aide technique à la marche adaptée au trouble locomoteur identifiés ;
- Travail de l'équilibre postural statique et dynamique ;
- Renforcement musculaire des membres inférieurs ;
- Apprentissage et travail de relever du sol.

  • A faire en cas d'ostéoporose avérée

PEC de l'ostéoporose pour prévenir les fractures.

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• SFETD-SFAP-SFAR 4e édition (Réf. de Douleur, soins palliatifs et accompagnement - 2020) [Indisponible en ligne] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.
• COFER - Troubles de la marche et de l’équilibre (Réf. de Rhumatologie - 2020) [Indisponible en ligne - lien vers l’édition 2015]
CEN - Troubles de la marche et de l’équilibre (sujet âgé) (Réf. de Neurologie - 2019)
• CNEG 4e édition (Réf. de Gériatrie - 2018) [Indisponible en ligne] Ce ref n‘étant pas en accès libre (ni une version antérieure de moins de 5 ans), nous l‘avons lié à toutes les fiches de la matière. Il se peut donc que le thème de cette fiche ne soit pas traité dans ce livre.

Recommandations
Le patient à risque de chute – évaluations et traitements podologiques (RBP - HAS, 2020)
Évaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées (RBP - HAS, 2009. Synthèse PDF)
Prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée (RBP - HAS, 2005. Synthèse PDF)

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