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Déficit moteur et/ou sensitif

Une Fiche MedG réalisée sans plan prédéfini
Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 2 janvier 2018.

Neurologie
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 90


Dernières mises à jour
– Janv. 2018 : relecture, publication (Thomas)
– Nov. 2017 : création de la fiche (Vincent)  
Sources
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1 : CEN 4e édition 2016 – item 90 (reférentiel de neurologie)

Cette fiche présente l'ensemble des déficits moteurs et sensitifs retrouvés en pratique clinique

1) Déficit moteur 1

On distingue 4 grands syndromes selon la structure atteinte

  • Syndrome pyramidal : atteinte du 1er motoneurone

Répartition : Variable selon la hauteur de la lésion. Prédomine toujours sur les extenseurs aux MS et sur les raccourcisseurs aux MI:
- Hémiplégie, avec prédominance brachio-faciale (cortex) ou proportionnelle (capsule interne)
- Syndrome alterne moteur (tronc cérébral)
- Tétraplégie (tronc cérébral ou moelle cervicale haute)
- Paraplégie* (moelle cervicale basse, moelle thoracique ou cône terminal)

Tonus* : hypertonie spastique, en flexion aux MS et en extension aux MI

Réflexes
- Signe de Babinski
- ROT vifs, polycinétiques, diffus
- Signe de Hoffman
- Trépidation épileptoïde de chevillle

Autres signes
- Pas d’amyotrophie
- Marche avec fauchage, ou spasmodique

* Notes :
- Dans les premiers jours des sd pyramidaux de cause aiguë : paralysie flasque avec abolition des ROT et hypotonie (« sidération »), durant 1 à 3 semaines
- Une lésion bifrontale paramédiane (infarctus antérieur bilatéral, méningiome de la faux) peut être responsable de paraparésies, à rechercher dans les paraplégies avec IRM médullaire normale

Répartition : variable selon la maladie
- Polyneuropathie : atteinte bilatérale, symétrique, distale (commençant aux pieds), d'installation subaigüe ou chronique
- Polyradiculonévrite : atteinte bilatérale, symétrique, proximale + distale, d'installation aigüe (quelques jours)
- Mononeuropathies multiples : atteintes tronculaires asymétriques, asynchrones
- Neuropathie focale : atteinte d'un seul tronc, racine ou plexus

Tonus : normal ou hypotonie

Réflexes : ROT abolis, RCP en flexion ou indifférents

Autres signes
- Amyotrophie et fasciculations (spontanées ou à la percussion)
- Marche : steppage

Répartition : atteinte de 3 groupes musculaires MG
- muscles oculaires et palpébraux
- muscles d'innervation bulbaire
- muscles axiaux, respi et membres (proximal)

Tonus : normal

Réflexes : ROT normaux, RCP en flexion

Autres signes
- Fatigabilité, déficit moteur à l’effort récupérant au repos +++
- Absence d’amyotrophie, de signes sensitifs ou végétatifs

  • Syndrome myogène : atteinte du muscle

Répartition : variée, surtout proximal, affectant les ceintures

Tonus : hypotonie

Réflexes : ROT normaux, RCP en flexion. Abolition du réflexe idiomusculaire.

Autres signes
- Amyotrophie progressive (plus rarement pseudo-hypertrophie)
- Marche dandinante, signe du tabouret

2) Déficit sensitif 1

  • Atteinte du système nerveux central

Selon la hauteur de la lésion

Supra-médullaire :
- Cortex pariétal : Hypoesthésie hémicorporelle à prédominance brachiofaciale
- Thalamus : Hypoesthésie hémicorporelle proportionnelle des 3 étages
- Tronc cérébral (fossette latérale de la moelle allongée) : Syndrome alterne sensitif s’intégrant dans un sd de Wallenberg

Médullaire : atteinte sensitif inclus dans de nombreux syndromes
- Atteinte transverse de la moelle : niveau sensitif avec trouble sensitif sous-lésionnel
- Syndrome cordonnal postérieur : ataxie proprioceptive, signe de Romberg ± signe de Lhermitte si moelle cervicale
- Syndrome de Brown-Séquard (atteinte de l'hémi-moelle) : atteinte proprioceptive homolatérale à la lésion (+ syndrome pyramidal) et atteinte spinothalamique controlatérale
- Syndrome syringomyélique (atteinte centro-médullaire) : hypoesthésie thermoalgique suspendue

  • Atteinte du système nerveux périphérique

Atteinte sensitive variable associé le plus souvent à une atteinte motrice (syndrome neurogène périphérique)

Neuropathies focales : déficit tronculaire, déficit radiculaire, atteinte plexique

Neuropathies diffuses : polyneuropathies, polyradiculonévrites, mononeuropathies multiples...

3) Bilan paraclinique 1

Aucun examen n'est systématique ! 

> Devant un déficit d’allure centrale

IRM cérébrale si suspicion d’origine supra-médullaire
IRM médullaire si suspicion d’origine médullaire ± suivie d’une IRM cérébrale en cas de normalité (causes bilatérales)
± PL si suspicion de cause infectieuse ou inflammatoire (SEP)

> Devant un déficit d’allure non-centrale

ENMG +++ : tracé neurogène, blocs de transmission, tracé myogène

± Autres
- IRM médullaire si suspicion de syndrome de la queue de cheval
- PL : si déficit proximal, suspicion d’atteinte infectieuse ou inflammatoire (Guillain-Barré, méningoradiculite)
- Biologie : si suspicion d’atteinte myogène (CPK), de diabète, ...
- Histologie : biopsies musculaires ou neuromusculaire si suspicion d’atteinte myogène ou du SNP

Syndrome Signes ENMG 0
Neurogène
périphérique
Hyperexcitabilité : potentiels de fibrillation au repos
Appauvrissement en unités motrices : appauvrissement et augmentation progressive de la fréquence des potentiels lors de la contraction
Mécanisme en stimulodétection : démyélinisant (vitesse de conduction), axonal (potentiels distaux), neuronopathie
Myasthénique Bloc de transmission à la stimulation répétée
- Pré-synaptique (myasthénie) : décrément à basse fréquence (3 Hz),
- Post-synaptique (Lambert-Eaton): incrément > 100% à haute fréquence (10-50 Hz)
Myogène Richesse exagérée des tracés pour un faible effort de contraction
Potentiels de faible amplitude très polyphasiques
Pyramidal Appauvrissement en fibres des unités motrices : tracé appauvri lors de la contraction, sans accélération ni baisse d’amplitude

4) Synthèse : syndromes moteurs 1

Ce tableau présente les 4 grands syndromes moteurs, associé à des signes sensitifs éventuels et à leur aspect à l’ENMG.

Paramètre Syndrome pyramidal Syndrome neurogène périphérique Syndrome myasthénique Syndrome myogène
Déficit moteur Hémi / para / tétraplégie ou syndrome alterne
Extenseurs MS et raccourcisseurs MI
Focal : tronculaire, radiculaire, plexique
Diffus
Oculomoteurs
Paupières
Pharyngolaryngé
Proximal des membres
Proximal, symétrique
Réflexes ROT vifs, diffus
Babinski
Hoffmann, trépidation de cheville...
ROT abolis
RCP en flexion ou indifférent
ROT normaux
RCP en flexion
ROT normaux
RCP en flexion
Tonus Hypertonie spastique
(ou flasque si cause aiguë récente)
Normal ou hypotonie Normal Hypotonie
Signes musculaires 0 Amyotrophie, fasciculations 0 Amyotrophie ou hypertrophie
Marche Fauchage, spasmodique Steppage Fatigabilité Dandinante
Signes sensitifs associés Syndromes médullaires ou supra-médullaires Focal ou diffus 0 0
ENMG (Contraction : tracé appauvri isolé) Repos : fibrillation
Contraction : tracé appauvri, haute fréquence
Stimulodétection : bloc de transmission avec décrément Contraction : tracé riche, potentiels polyphasiques

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